茍春雁 陳中沛 樊 藝 應(yīng) 堅(jiān) 廖焦魯 郭茜茜 指導(dǎo) 王毅剛

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

新型冠狀病毒肺炎簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”［1］，WHO將新型冠狀病毒所致的疾病正式命名為“COVID-19”。本病屬中醫(yī)學(xué)疫病范疇，指南要求強(qiáng)化中西醫(yī)結(jié)合，促進(jìn)中醫(yī)藥深度介入診療全過(guò)程，及時(shí)推廣有效方藥和中成藥［3］。仝小林院士認(rèn)為“中醫(yī)藥在早期預(yù)防和治療方面均有一定優(yōu)勢(shì)”［4］。筆者將從“透竅法”的角度來(lái)認(rèn)識(shí)新冠肺炎，淺析心得體悟。

1 透竅法的基本概念和內(nèi)容

1.1 透竅的含義 透的本義是滲透、穿透、通徹，《增韻》講，透者，“徹也，通也”。本文的“透竅法”是指運(yùn)用中醫(yī)藥“透”方法將邪氣從內(nèi)而外，自里達(dá)表，從臟至腑完全徹底地通排出去的方法。透竅法包含了汗、嚏、嘔、咳、香、吐、清、下、矢氣、通利、通臟絡(luò)、開(kāi)竅、灼灸、刺血等具體方法。

1.2 透竅與通竅、開(kāi)竅、宣竅的區(qū)別 透竅重視通過(guò)各種方法徹底地多層面地從內(nèi)而外打開(kāi)人體向外的通道，與通竅、開(kāi)竅、宣竅有一定聯(lián)系，但也有明顯區(qū)別。透竅包含了后三者打開(kāi)竅道的方法，其根本目的是為了恢復(fù)神機(jī)的運(yùn)用，恢復(fù)神的自適應(yīng)自調(diào)節(jié)以準(zhǔn)備物質(zhì)通道基礎(chǔ)。而通竅有打通的含義，主要是強(qiáng)調(diào)同一層面的通達(dá)，比如衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中氣層面與營(yíng)的層面吳鞠通就用“透營(yíng)轉(zhuǎn)氣”的說(shuō)法而不是用“通營(yíng)轉(zhuǎn)氣”［5］，其中關(guān)鍵在于橫跨了多層面的作用。再者開(kāi)竅僅僅指打開(kāi)竅路，人體諸竅有開(kāi)有閉，如汗出不暢可以用開(kāi)汗竅方法，但對(duì)于打開(kāi)的程度、驅(qū)逐邪氣的目的沒(méi)有強(qiáng)調(diào)，而透竅使竅道開(kāi)放通透，徹底驅(qū)邪外出。最后宣竅指通過(guò)宣發(fā)肺氣，開(kāi)通鼻竅方法向外達(dá)邪，對(duì)于下竅閉塞就不能說(shuō)宣竅，對(duì)于血絡(luò)閉塞也不能使用。

2 竅絡(luò)閉塞病機(jī)貫穿新冠肺炎全程

2.1 新冠肺炎的表現(xiàn) 《新冠肺炎第六版診療指南（試行）》［6］把新冠肺炎分為醫(yī)學(xué)觀察期及臨床治療期，其中輕癥分為寒濕郁肺與濕熱蘊(yùn)肺，普通型分為濕毒郁肺與寒濕阻肺，重型分為疫毒閉肺與氣營(yíng)兩燔，危重型僅有內(nèi)閉外脫證，恢復(fù)期分為脾肺氣虛與氣陰兩虛。

2.2 竅絡(luò)閉塞在輕癥兩型中的表現(xiàn) 寒濕郁肺型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏滯不爽，舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。濕熱蘊(yùn)肺型則表現(xiàn)為低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無(wú)汗或汗出不暢，或見(jiàn)嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽，舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。從輕癥兩型癥狀可以看出輕型新冠肺炎疫毒侵犯人體肌表或上呼吸道、消化道，首先出現(xiàn)皮毛汗竅和呼吸息道鼻竅及飲食口竅、魄門(mén)腸竅閉塞的癥狀，如周身酸痛、頭身困重，無(wú)汗、汗出不暢是皮毛汗竅閉塞的表現(xiàn)；鼻塞咽痛、干咳、鼻癢口干是呼吸息道鼻竅閉塞的表現(xiàn)；納呆、惡心、大便黏滯不爽則是口竅魄門(mén)腸竅閉塞的癥狀，也就是說(shuō)疫邪外受，首先犯竅。

2.3 竅絡(luò)閉塞在普通型兩型中的表現(xiàn) 濕毒郁肺型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢，舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。寒濕阻肺型臨床表現(xiàn)為低熱、身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。從普通型兩型的癥狀可以看出，隨著邪氣深入，與正氣相爭(zhēng)，竅絡(luò)閉塞更加嚴(yán)重，體現(xiàn)在體表毛竅閉郁、營(yíng)氣衛(wèi)氣不通而發(fā)熱；肺氣閉郁肺開(kāi)外竅于鼻，內(nèi)竅開(kāi)于肺泡，肺泡被濕邪氣蒙蔽；肺為清虛之臟，清輕肅靜，不耐邪氣之侵，故表現(xiàn)為由胸緊憋氣轉(zhuǎn)為憋悶氣促，邪氣從口鼻而入內(nèi)干于消化道，正氣不足以排邪外出，癥狀由胸悶脘痞轉(zhuǎn)為腹脹、嘔惡。濕邪困頓氣機(jī)，氣機(jī)不暢，升降不行，清竅閉塞加重，從與輕癥臨床表現(xiàn)對(duì)比可以看出隨著竅閉加重，人體內(nèi)外氣機(jī)，上下氣機(jī)更加痞塞，臟腑神機(jī)受到影響。

2.4 竅絡(luò)閉塞在重型中的表現(xiàn) 疫毒閉肺型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。氣營(yíng)兩燔型表現(xiàn)為大熱煩渴，喘憋氣促，譫語(yǔ)神昏，視物錯(cuò)瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌絳少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。從重型的兩型的癥狀可看出，當(dāng)疫邪深入，持續(xù)閉阻竅絡(luò)，人體氣道血道不通，正邪相爭(zhēng)，人體欲通透竅絡(luò)，祛邪外出，此時(shí)邪氣集中在肺臟清竅之中，肺內(nèi)竅閉塞嚴(yán)重，痰濕熱毒膠結(jié)一團(tuán)，故咳嗽憋喘；營(yíng)衛(wèi)之間竅道閉塞，體表毛竅亦閉郁不通，熱在體內(nèi)不能宣泄，邪熱閉阻心竅則神昏譫語(yǔ)，內(nèi)迫血絡(luò)則吐血，斑疹。當(dāng)此之時(shí)透達(dá)肺竅，內(nèi)清營(yíng)血，外透營(yíng)衛(wèi)，上透神竅，下透二陰竅道是重癥治療關(guān)鍵。

2.5 竅絡(luò)閉塞在危重型中的表現(xiàn) 危重型臨床表現(xiàn)為呼吸困難、動(dòng)則氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。從指南列出癥狀可以看出，此時(shí)疫邪深入，內(nèi)閉臟腑，外壅諸竅，神機(jī)不運(yùn)，氣化不行，陰陽(yáng)交隔，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)為關(guān)格。如治法正確，扶陽(yáng)救陰，開(kāi)竅醒神，透臟達(dá)腑，或有生機(jī)，否則臟腑停閉，大氣不行，陰陽(yáng)格拒，則不免夭亡。

2.6 竅絡(luò)閉塞在恢復(fù)期中的表現(xiàn) 恢復(fù)期肺脾氣虛型表現(xiàn)為氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿(mǎn)，大便無(wú)力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。恢復(fù)期氣陰兩虛型表現(xiàn)為乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰，舌干少津，脈細(xì)或虛無(wú)力。從指南列出癥狀可以看出恢復(fù)期主要表現(xiàn)在正氣不足，疫邪大衰，正氣繼續(xù)向外排出邪氣，雖肺竅、皮毛、汗竅等竅道已經(jīng)打開(kāi)，但透竅不足，竅道開(kāi)合不利，表現(xiàn)在嘔惡納差、痞滿(mǎn)、汗多，此時(shí)應(yīng)扶正兼顧透竅，以免灰燼中有火，從而復(fù)燃。

由此可見(jiàn)，本次疫病雖在各期各階段的臨床表現(xiàn)不一，但不難看出竅絡(luò)閉塞病機(jī)貫穿新冠肺炎的初期、發(fā)生、發(fā)展、急重以及恢復(fù)期全程，治療中也應(yīng)重點(diǎn)抓住竅絡(luò)閉塞這一關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)治療。

3 透竅法的分類(lèi)及透竅方法

筆者按透竅特點(diǎn)將透竅法分為4類(lèi)。第一透外竅，外竅包括七竅［7］，眼、耳、鼻、舌、二陰、皮膚毛竅。透外竅方法包括汗、嚏、嘔、咳、吐、下、矢氣、通利。第二透臟腑竅，臟竅包括肺泡內(nèi)竅為氣竅，心內(nèi)竅為血竅，脾竅為濕竅消化內(nèi)竅（十二指腸），肝竅為氣竅、消化內(nèi)竅（膽），腎內(nèi)竅為精竅、水竅，胃、大腸、小腸、膽為食竅，膀胱為水竅。五臟六腑通過(guò)各自配屬六經(jīng)，再與四肢諸竅聯(lián)系。透臟腑之竅方法包括通臟絡(luò)、開(kāi)竅（刺十二井穴）等。第三透各層之竅，古人認(rèn)為氣為血帥，血為氣母，又水血同源，汗血同源，就是指各層有形無(wú)形物質(zhì)之間存在一種轉(zhuǎn)換連接關(guān)系，在疫病的發(fā)展加重過(guò)程中這種各層物質(zhì)轉(zhuǎn)換竅路被堵塞，則會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)壅滯現(xiàn)象，比如水熱互結(jié)豬苓湯和陽(yáng)虛水泛真武湯均有小便不利［8］，邪氣結(jié)于水分，氣不化水則出現(xiàn)水層面物質(zhì)堆積，人體出現(xiàn)水腫，這時(shí)候通利小便前陰之竅以開(kāi)出路，同時(shí)用開(kāi)“水與陰”兩層面之竅，如養(yǎng)陰清熱豬苓湯或開(kāi)陽(yáng)與水之竅如溫陽(yáng)化氣真武湯。透各層之竅方法包括和解少陽(yáng)、透達(dá)膜原、透營(yíng)轉(zhuǎn)氣、溫陽(yáng)化氣、刺血等。第四透神竅，神機(jī)是人體自適應(yīng)自調(diào)節(jié)功能的總控，簡(jiǎn)單分為元神與識(shí)神。元神控制人體呼吸心跳、內(nèi)分泌等功能，識(shí)神控制人體后天思維、情感等。透神竅的方法包括香療、七情心理療法、針刺醒腦開(kāi)竅、細(xì)藥灸條灼灸等。

4 透竅法在新冠肺炎的運(yùn)用要點(diǎn)及意義

從前文分析，竅閉絡(luò)阻病機(jī)貫穿新冠肺炎全程，治療目的當(dāng)以透竅法排出體內(nèi)邪氣為主，其關(guān)鍵在于辨證識(shí)機(jī)，明辨邪氣部位，正邪深淺，把握人體抗邪外出的趨勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，達(dá)邪外出。透竅法的運(yùn)用需注意以下幾點(diǎn)：第一，通上竅和通下竅需要把握時(shí)機(jī)，老年、小孩、體質(zhì)虛弱患者通竅藥物劑量不宜過(guò)大，以防大汗取嚏等開(kāi)上竅法導(dǎo)致亡陽(yáng)、下利通開(kāi)下竅法過(guò)下氣脫；第二，透竅法貴在一個(gè)透字，對(duì)于外感疫病，透達(dá)邪氣不宜早停，比如感邪早期或恢復(fù)期見(jiàn)頭痛，鼻塞消失也不宜馬上停用，應(yīng)減量持續(xù)一段時(shí)間，防余燼復(fù)燃；第三，透竅法忌滋膩黏滯之品，臨證見(jiàn)滋膩厚味食物，此類(lèi)物質(zhì)最易阻塞竅道，無(wú)形中加重機(jī)體負(fù)擔(dān)；第四，透竅藥物多辛香走竄、滑利通達(dá)，孕婦使用透竅法當(dāng)以輕透達(dá)邪，中病即止，且半夏、滑石、大黃等品當(dāng)禁用。

關(guān)于透竅具體用法，因篇幅所限，需另文討論。