劉佳佳 包劍鋒 黃勁松 謝志軍 唐宇俊 張夏風 溫成平△

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市西溪醫(yī)院，浙江 杭州310023）

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，中醫(yī)藥介入此次疾病防治，發(fā)揮了重要作用。目前國內疫情雖暫時緩解，但境外疫情持續(xù)蔓延。筆者根據杭州市西溪醫(yī)院臨床治療經驗及文獻報道的疫情情況，認為新冠肺炎病多寒濕，寒濕為陰，易傷陽氣；此外，有大量研究認為本病與機體免疫力相關［1-2］，免疫力屬中醫(yī)正氣之類，而陽氣與正氣關系緊密，陽氣重者衛(wèi)外為固，可祛邪外出，抗擊賊邪，故治療宜始終顧護陽氣，茲闡述如下。

1 病性以寒濕為主

新冠肺炎屬中醫(yī)學“疫病”范疇，人體因感染疫癘之氣而發(fā)病。仝小林、王永炎、薛伯壽等皆認為本病屬于“寒濕疫”范疇［3-5］，因感染寒濕疫毒而表現(xiàn)出傷陽之象?！端貑栠z篇·刺法論》有云“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，疫病在臨床表現(xiàn)上具有高度的相似性，具有共性的規(guī)律。杭州地處江南水鄉(xiāng)，水濕素重，時屬冬季，寒邪當令，且臨床觀察到患者癥狀表現(xiàn)初起以寒濕證為多見，表現(xiàn)為便溏、頭身困重、納呆、惡心、苔白膩等寒濕之象。筆者認為本病疫毒以夾雜寒濕邪氣為主，但在疾病傳變過程中，因地域、素體、時間、施治的差異，可表現(xiàn)出熱性征象。

2 治以顧護陽氣為要

寒濕為陰，戕殺陽氣，治以護陽為要。新冠肺炎病情輕重程度及預后與機體正氣直接相關，“正氣存內，邪不可干”，陽氣作為正氣重要的組成部分，在抗擊癘氣時，發(fā)揮顯著作用［2］。《素問·上古天真論》曰“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”，陽氣充足，則衛(wèi)外固密，賊邪不可侵襲；且祛邪有力，使得生機旺盛。除注重陽氣量之充沛外，還需注意陽氣之宣通暢行。吳又可云“陽氣通行，溫養(yǎng)百骸”，陽氣運轉功能正常，才能發(fā)揮作用。若陽氣郁滯，既可因“陽氣窒閉，濁陰凝痞”，溫煦失宜、寒邪凝滯，表現(xiàn)為陰證；又可因“陽氣壅閉，郁而為熱”，陽郁熱重，表現(xiàn)為陽證。治療宜始終“顧護陽氣”，既重視陽氣量之充足，又注重陽氣運行之通暢。若陽氣被遏或耗散太過，會引起病情惡化、增加死亡的風險。

基于本病寒濕為主的特點，在診療過程中，筆者借鑒《傷寒論》之清肺排毒湯，由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯等化裁，其救治確診病例總有效率達97%，無一例患者由輕轉重［6］，其療效肯定了《傷寒論》對本病良好的指導作用及辛溫助陽類藥物顧護陽氣之重要性。結合《傷寒論》及杭州市西溪醫(yī)院臨床診療經歷，以下詳論新冠肺炎各治療階段當如何顧護陽氣。

2.1 早期——輔助陽氣、透邪外出 在本階段，疾病病位偏表，里證較少，要注重輔助陽氣，透邪外出。本病以寒濕疫毒為主［7-9］，其癥狀表現(xiàn)以陰之表病為多，多為少陰傷寒，具有明顯的少陰特征，如乏力困倦、低熱或不發(fā)熱等。少陰以“脈微細，但欲寐”之衛(wèi)陽津血虧虛為提綱，患者衛(wèi)陽虧虛，不能晝行于陽而常見乏力困倦，陽虛抗邪無力、濕邪裹滯則低熱或不發(fā)熱。少陰傷寒者，《傷寒論》301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”，以麻黃、附子溫表之衛(wèi)陽，輔助陽氣、透邪外出，以細辛、附子溫散寒濕?；颊咭嗫梢姁汉?、發(fā)熱、周身酸痛、咳嗽、胸緊憋氣等太陽傷寒之癥狀?！秱摗?6條“太陽病……陽氣重故也，麻黃湯主之”?！瓣枤狻奔葱l(wèi)陽之氣；“重”者，《說文解字》云“重者，厚也”，為衛(wèi)陽之氣聚集、過多、有余之意。風寒困束、衛(wèi)陽郁遏，則惡寒發(fā)熱、周身酸痛，陽郁不行、表束則里之氣機運行不暢而見咳嗽、胸緊憋氣。太陽病陽氣雖郁遏在表，但仲景治之，并不以辛涼之物。孫思邈在《千金翼方》有云“嘗見太醫(yī)療傷寒，惟大青、知母諸冷物投之，極與仲景本意相反”，以冷物治之療效欠佳，臨床我們以麻桂劑辛溫開表、溫散寒滯，以麻黃湯為基礎方，若兼火證，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、口渴、煩躁，可辨證使用大青龍湯；里熱蒸騰，汗出而喘，則考慮麻杏甘石湯；嘔惡、便溏嚴重者，可用葛根湯或葛根加半夏湯。兼水飲，表現(xiàn)為頭身困重、胸悶呃逆、咳嗽喘息、苔白潤滑等，表飲重可用越婢湯或麻黃加術湯，里飲可用小青龍湯。兼濕熱，表現(xiàn)為下午發(fā)熱溫度高、身痛、苔略黃膩可用麻杏薏甘湯。早期和輕證的治療，多以辛溫散寒之法，宣通凝滯在表之陽氣，保證陽氣的正常運行。

2.2 中期——正邪交爭、防止內陷 在本階段，病位偏里，出現(xiàn)一系列里位不和的表現(xiàn)，可伴見表證。該階段正邪交爭劇烈，既要顧護陽氣以防邪氣內陷，又要祛除邪氣以使正氣來復。新冠肺炎患者多伴有胃腸不適，可見脘痞納呆、口黏、惡心、嘔吐、便溏或大便黏膩、舌質淡胖齒痕、苔白厚腐膩或白膩、脈沉或滑或濡等表現(xiàn)。此乃太陰脾胃陽虛之象，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，脾胃陽虛而納呆、腹痛下利，太陰以里虛寒水飲為內在病機，治以溫陽利水，宣通陽氣。陽氣復，則云銷雨霽，陰霾自散。“寒者熱之”“病痰飲者，當以溫藥和之”，可參理中四逆輩溫中散寒、補氣健脾；或利小便以除陰寒水邪，葉天士云“通陽不在溫而在利小便”，以苓桂劑溫陽化氣、利水滲濕。因地域、體質、時間或陽郁化熱等因素，部分患者熱證較重，可見發(fā)熱、面紅、喘息氣促、口干苦、煩躁、小便短赤、舌紅、脈數等表現(xiàn)，此乃陽明經證，里熱熾盛，尚未成實?！秱摗?89條“陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊”，以里之陽明熱盛癥狀為主，仍伴有惡寒之表證。因陽隨汗泄，衛(wèi)陽不足而惡寒?？蓞谆⒓尤藚沃允嘀梁獗?，方中甘草、粳米、知母、人參，皆具甘味，辛甘屬陽，護衛(wèi)陽氣；粳米、人參、甘草亦能通過養(yǎng)胃氣而護陽氣；并以寒藥石膏、知母清熱止汗以截陽氣外泄之勢。若熱勢加重，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，而成陽明腑實證?；颊邿嵯筝^重，以便秘、大熱煩渴、舌紅少苔或無苔、脈數為多見，少數伴發(fā)斑疹，可配伍承氣類方通腑攻下?；颊咭蛐皻馐崒е玛枤獾墓δ墚惓?，需釜底抽薪，急下存陰，以攻下實邪使得陽氣來復，通降腑氣，邪去正安［10］。

本病除單純的陰證、陽證外，亦有表里寒熱虛實錯雜之證?；颊叱疂褚鸬陌Y狀外，同時出現(xiàn)黃痰、便秘、腹脹、舌質暗紅、苔黃膩或黃燥、脈滑數或弦滑等熱性表現(xiàn)，偏于少陽，癥狀與小柴胡湯證相合［11］。小柴胡湯以參姜草棗調補中焦胃虛津虧之脘痞、納差、乏力；以姜夏對治飲逆之咯痰、嘔吐、苔膩、脈弦滑；以柴芩治療熱象之口苦、咽干、心煩、黃痰、舌紅苔黃；可解半表里之邪，癥見往來寒熱（發(fā)熱時作時止、反復波動）。以小柴胡湯為基礎，患者若病位更偏表，微惡寒，四肢酸煩疼痛，可考慮柴胡桂枝湯；病位更偏里實，心下滿痛，燥屎內結，可考慮大柴胡湯、柴胡加芒硝湯；若更偏里虛寒，下利，可考慮柴胡桂枝干姜湯；若飲熱皆重，出現(xiàn)精神癥狀，可考慮柴胡加龍骨牡蠣湯。少陽病因“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”而致，“少陽……此屬胃，胃和則愈”，其病機關鍵在于胃虛津虧。胃虛運化無力，津血虧虛，不能顧護肌腠，抵御外邪，癘氣乘虛而入。因此，在治療本證時，需以參姜草棗顧護胃氣以滋衛(wèi)陽。

2.3 危重期——回陽救逆、以求生機 本病危重癥患者出現(xiàn)呼吸困難、神昏譫語、煩躁、汗出肢冷、舌質紫暗、苔厚膩、脈浮大無根等癥狀，此乃真陽厥脫證，臨床以西醫(yī)治療方案為主，可配合中醫(yī)湯劑?！秱摗?95～300條論述少陰六死證，強調陽脫則難治，病情危重?？蓞⑼}四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等治療，以破陰回陽、宣通上下，用藥可考慮附子、干姜、吳茱萸等大辛大熱之劑，回陽救逆，以人參大補元氣，注重補益津液。張介賓云“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”，石壽棠言“陰承陽，陽統(tǒng)陰，陽氣一分不到即病，陽氣一分不盡不死，人自當以陽氣為重”，說明得陽者生，無陽者死。此階段以救治真陽為根本，辛溫通陽，回陽救逆。

2.4 恢復期——陽復陰生、清除余邪 疾病恢復期要注意調養(yǎng)。《諸病源候論·傷寒勞復候》云“傷寒病新瘥，津液未復，血氣尚虛，若勞動早，更復成病，故勞復也”，大病瘥后，機體津虛血弱，不可勞力傷神，否則疾病復作或變生他疾。本病患者恢復期癥見乏力、氣短、口干、口渴、汗多、納呆、低熱或不熱、干咳少痰、舌干少津、脈細或虛無力等，多見肺脾氣虛之證，可選用六君子湯、參苓白術散等；亦可選用《傷寒論》治療瘥后勞復病之竹葉石膏湯，“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”，以益氣和胃、滋養(yǎng)正氣、祛除余邪。

此外，還需謹慎飲食，避免食復。《諸病源候論·傷寒病后食復候》曰“傷寒病新瘥，及大病之后，脾胃尚虛，谷氣未復……夫病之新瘥后，但得食糜粥，寧少食乃饑，慎勿飽，不得他有所食，雖思之勿與，引日轉久，可漸食羊肉糜若羹，慎不可食豬狗等肉”，病后脾胃虛弱，可食米粥、少食、逐漸食用羊肉粥等，以滋補陽氣、益胃生津、清除余邪。陽復而陰生，病愈。

3 病案舉隅

患者，女性，71歲，因“咳嗽15 d、氣急4 d、腹瀉1 d”于2020年2月5日收治入院。高血壓3級、2型糖尿病、高脂血癥病史。鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測陽性。CT示兩肺多發(fā)炎癥，右側少量胸腔積液?？人?、無痰，冷汗，低熱，乏力，略身痛，胸悶氣急，納差，腹瀉日5行，呈稀水樣便。確診新冠肺炎。西藥抗感染對癥治療，密切監(jiān)測血壓血糖。期間低熱、陣發(fā)性咳嗽、氣促反復發(fā)作，2月10日起體溫升高，開始服用中藥清瘟敗毒飲，服藥后體溫在37.7～39.4℃之間波動，2月15日、16日兩次鼻咽拭子核酸檢測結果陰性，2月21日痰標本檢測陰性，但癥狀仍在，咳嗽、白稀痰、量中等，胸悶，氣喘，憋悶，汗出，口干，飲多，舌紅苔白膩略黃，脈滑數，予麻黃湯類方加減：麻黃8 g，桂枝10 g，生姜10 g，細辛6 g，竹瀝半夏10 g，甘草6 g，生白芍20 g，五味子8 g，石膏30 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g。服藥2 d后體溫降至正常范圍，癥狀緩解，其后癥狀逐漸平穩(wěn)，未再反復。

按：患者入院時一派陽虛寒濕之象，本為年老女性，陽氣不足，后或見濕熱之證，醫(yī)生予以服用寒涼之清瘟敗毒飲，表寒一直不解、里陽虛加重，即使核酸轉陰，但發(fā)熱咳嗽不能緩解，外寒里飲仍在，故以辛溫解表、溫肺化飲之小青龍湯為主，配伍除濕熱之石膏、薏苡仁，陽氣得助，病機得解。疾病過程中或有寒熱錯雜之表現(xiàn)，然需抽絲剝繭，探求本源，尋找治療側重點，治療當以顧護陽氣為要。

4 結語

新冠肺炎以寒濕證為主，病情雖有個體差異，但辨證施治時宜始終注重“顧護陽氣”。