易國(guó)祥 付 玉 李延萍 吳 斌

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

在對(duì)重慶市209例新冠肺炎患者中醫(yī)證型研究［1］中發(fā)現(xiàn)，臨床常見(jiàn)咳嗽、發(fā)熱等表證，此外還可出現(xiàn)乏力、腹瀉、納差等脾胃癥狀，四診中，舌苔白膩或黃膩多見(jiàn)，證型以邪熱壅肺證、濕邪中阻證、寒濕郁肺為主。由此可見(jiàn)新冠肺炎患者多肺脾氣虛，癘氣從鼻而入，寒濕郁肺，郁而化熱，致邪熱壅肺。此外學(xué)術(shù)界對(duì)新冠肺炎有從傷寒和溫病論治的不同見(jiàn)解［2-5］，本文對(duì)新冠肺炎的中醫(yī)診治展開(kāi)理論探討，淺析如下。

1 新冠肺炎的疫病屬性

古代文獻(xiàn)有很多有關(guān)疫病的論述，如《肘后備急方·治傷寒時(shí)氣溫病方第十三》記載“傷寒、時(shí)行、溫疫三名，同一種耳，而源本小異……冬月不甚寒，多暖氣及西風(fēng)，使人骨節(jié)緩墮受病，至春發(fā)，名為時(shí)行”。說(shuō)明當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)已經(jīng)對(duì)疫病的病因病機(jī)已有詳細(xì)的了解。又如《諸病源候論》中指出“此病皆因歲時(shí)不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門(mén)，延及外人”，對(duì)疫病的傳染性進(jìn)行了描述，對(duì)于疫病的病因，描述為“溫涼失節(jié)”。新冠肺炎的強(qiáng)烈傳染性證實(shí)其歸屬于中醫(yī)的疫?。?］。

2 新冠肺炎的病機(jī)認(rèn)識(shí)

疫病多從溫病論治，溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，以熱象偏重、易化燥傷陰為特征的一類(lèi)急性外感疾?。?］。新冠肺炎其病因?yàn)榘O氣，病性的寒熱在全國(guó)不同地區(qū)認(rèn)識(shí)有不同，但濕邪（毒）是各地專(zhuān)家的共識(shí)［2］。四時(shí)溫病在病因上雖有風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱等區(qū)別，但進(jìn)一步究其屬性則不外溫?zé)崤c濕熱兩大類(lèi)，亦即溫?zé)釆A濕與否。溫?zé)嵩谛再|(zhì)上屬于純熱無(wú)濕，在致病因素上感受風(fēng)熱、燥熱和溫毒等不兼濕邪的致病因子，在病機(jī)與證候上，則是一派純熱無(wú)濕、邪熱熾盛的表現(xiàn)。自表入里，由衛(wèi)入氣以至入營(yíng)入血。由上焦氣分以至中下二焦。溫病病機(jī)演變的另一特點(diǎn)是劫傷陰液，本類(lèi)溫病的治療應(yīng)以泄熱救陰為原則，依衛(wèi)氣營(yíng)血的淺深層次和傳變的順逆輕重分別施治［8］。而新冠肺炎濕邪較重，因此不屬于溫?zé)嶂虏?，?dāng)從濕熱論治。大凡熱多濕少，陽(yáng)氣素旺而中氣實(shí)者，病從熱化而歸陽(yáng)明，成熱重于濕之證，濕多熱少，陽(yáng)氣不足而中氣虛者，病從濕化而歸太陰，成濕重于熱之證。新冠肺炎多屬于濕重于熱之證，這是多數(shù)學(xué)者將新冠肺炎歸屬于寒濕疫的原因之一［9］。清代吳鞠通《溫病條辨》指出：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也，蓋濕水同類(lèi)，其在天之陽(yáng)時(shí)為雨露，陰時(shí)為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合，最損人之陽(yáng)氣……濕為陰邪，其傷人之陽(yáng)也，得理之正，故多而常見(jiàn)”。眾多學(xué)者根據(jù)發(fā)病節(jié)氣，臨床特征等將新冠肺炎歸屬于寒濕疫［10-11］?？梢?jiàn)寒濕疫與濕熱疫的差異主要在于多種因素引起濕與熱的側(cè)重不同。

新冠肺炎發(fā)病感于冬季之寒，又有暖冬之熱，同時(shí)還有綿綿細(xì)雨之濕，雜氣感之發(fā)為疫病。同時(shí)風(fēng)為百病之長(zhǎng)，新冠肺炎初期風(fēng)寒濕侵襲人體，首先侵襲肌表，皮毛閉塞，榮衛(wèi)失和，衛(wèi)陽(yáng)不能布達(dá)于外則惡寒，榮氣失暢則頭身酸痛。中期因肺主氣、主呼吸、外合皮毛、如果寒邪從其所合內(nèi)傳入肺，肺為寒濕阻則肺氣失宣，于是肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽喘急，陽(yáng)氣阻閉于內(nèi)則發(fā)熱，可見(jiàn)濕熱、痰熱壅肺指征?；蝻L(fēng)與濕、熱合，初期濕困于外，衛(wèi)陽(yáng)阻郁，故寒無(wú)汗，發(fā)熱輕微，或不發(fā)熱。濕困于上，則頭重如裹。濕阻肌膚，則肢體困重。口渴不飲，舌白膩微黃，均為其病初起，邪熱未盛，濕困氣機(jī)所致。進(jìn)而濕困脾胃，濕邪中阻，運(yùn)化失常，故脘痞、納差?？梢?jiàn)新冠肺炎之癘氣與外感六淫邪氣相合，初期可出現(xiàn)寒熱不同表證；從口鼻而入，以濕邪為主，因體質(zhì)偏頗，可化寒、化熱、化毒等，主要傷及肺脾功能；極期則內(nèi)閉外脫，危及生命；后期氣陰兩虛，以益氣養(yǎng)陰。熟悉新冠肺炎的傳變規(guī)律，臨床論治才能有的放矢。

3 新冠肺炎的辨證論治規(guī)律

針對(duì)新冠肺炎的辨證論治，有的醫(yī)家以寒濕疫立論，從傷寒論治，有以濕熱立論，從溫病論治。傷寒屬于廣義的外感病，如《難經(jīng)》云“傷寒有五，有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”，后世醫(yī)家才逐漸將外感于寒多從傷寒之，外感于溫多從溫病論治。在感受邪氣方面，傷寒和溫病都是外感邪氣。在辨證方面，六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證都是基于臟腑經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)進(jìn)行的。在疾病的傳變上，六經(jīng)辨證重在表里傳變，衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證重在上下傳變。由此可見(jiàn)傷寒和溫病的辨證之間形式上是一縱一橫［12］。在治療原則上，傷寒重扶正及陽(yáng)氣，溫病重邪氣及氣陰。有研究者認(rèn)為傷寒六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)是外感熱病發(fā)生發(fā)展過(guò)程全身性病變的6個(gè)階段，而三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血的逐漸深入是疾病淺深輕重的層次表現(xiàn)，也是疾病發(fā)展過(guò)程的傳變順序［13］。

分析新冠肺炎的病因及傳變并不等同于傷寒的六經(jīng)或溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血。新冠肺炎以濕邪為主，無(wú)論是濕偏重、還是熱偏重，濕溫應(yīng)以脾胃為中心。新冠肺炎盡管傷及脾胃，但肺才是主要病位所在。風(fēng)溫以肺為主，但在病性上屬于純熱無(wú)濕，顯然與本病之濕濁有異。傷寒六經(jīng)傳變由表入里，由經(jīng)絡(luò)而臟腑，由陽(yáng)經(jīng)入陰經(jīng)，無(wú)論循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳均無(wú)法完全概括新冠的傳變。可見(jiàn)新冠肺炎感受的癘氣，與外感之六淫邪氣相合，導(dǎo)致新冠肺炎出現(xiàn)有別于傷寒、溫病的傳變規(guī)律，這也是不同學(xué)者間有爭(zhēng)議的原因。因此唯有傳承創(chuàng)新來(lái)探索新冠肺炎的論治方法，將傷寒和溫病一縱一橫的辨證形式融為一體。從新冠的臨床發(fā)展過(guò)程看，可將其分為初期、中期、極期和恢復(fù)期4個(gè)階段，而中醫(yī)辨證論治就是根據(jù)疾病不同階段的個(gè)體化治療，因此筆者支持用分期辨證方法來(lái)統(tǒng)一的方案［14-15］，可有效整合六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證方法，盡管各地區(qū)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)有以“溫疫”為主，有以“寒疫”為主，有從“濕熱”論治，比如初期有從寒入手遵傷寒論治，有從風(fēng)溫入手，遵溫病論治。臨床可以從辨口氣、辨鼻氣、辨鼻涕、辨面色、辨小便來(lái)區(qū)分寒熱［16］。而在疾病中期濕、熱、毒為全國(guó)各個(gè)地區(qū)共識(shí)的病因病機(jī)，大部分省市以寒濕疫立論，南方部分省市以濕熱疫論治。分析差異原因，一方面與南北氣候差異有關(guān)，北方多寒濕、南方多濕熱；另一方面與患者體質(zhì)、飲食習(xí)慣有關(guān)，由于受邪的輕重不同，體質(zhì)有差異，新冠肺炎可因熱盛于濕從陽(yáng)化燥、化毒，或濕勝于熱從陰化寒而出現(xiàn)多種病變，臨床根據(jù)寒、濕、熱（毒）病邪的多少而隨證加減?？傊诟髌诘恼撝?，根據(jù)其邪氣偏頗、正氣盛衰、臟腑定位分別辨證，能摒棄寒溫差異，統(tǒng)一對(duì)疾病的傳變認(rèn)識(shí)，提出切合新冠肺炎臨床實(shí)際的治療方案。

4 新冠肺炎的臨床啟示

中醫(yī)藥理論經(jīng)過(guò)歷代治療疫病的經(jīng)驗(yàn)積累而不斷發(fā)展。如《傷寒論》序曰“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”。一時(shí)之間，死亡人數(shù)如此之多，必為瘟疫（寒疫）。明朝末年，疫病流行，感染疫病者更多，當(dāng)時(shí)醫(yī)家們都以傷寒法治療而不能取得效果。醫(yī)家吳有性用實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明傷寒與溫疫兩者完全不同，“夫溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，寫(xiě)成《溫疫論》，奠定了溫病學(xué)派的基石。如今新冠肺炎用傷寒、溫病理論單獨(dú)詮釋不盡人意，迫切需要中醫(yī)疫病理論的創(chuàng)新。首先需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，包括中醫(yī)藥歷代防治瘟疫經(jīng)驗(yàn)［17］。其次中醫(yī)需要解放思想、與時(shí)俱進(jìn)，才能積極主動(dòng)處理好疫病的各種問(wèn)題。另外還需與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，積極彰顯中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，據(jù)報(bào)道中醫(yī)藥參與新冠肺炎的治療，對(duì)于輕型、普通型，中醫(yī)藥能改善癥狀，降低輕癥轉(zhuǎn)重比例；對(duì)于重癥、危重癥而言，采用中西結(jié)合，可挽救生命，降低死亡率，還可以明顯縮短重型患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間［18-19］。綜上所述，新冠肺炎既是對(duì)中醫(yī)藥的考驗(yàn)，也促進(jìn)了中醫(yī)疫病理論的發(fā)展與升華。