秦珂妹

中間綜合征是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的主要并發(fā)癥之一,在急診科比較常見,中間綜合征以呼吸肌無力、麻痹致呼吸衰竭為主要特征［1-3］,又稱中間肌無力綜合征［4］,是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者重要的遲發(fā)死亡因素,可能是由于急性有機(jī)磷中毒導(dǎo)致出現(xiàn)乙酰膽堿并在突觸間隙內(nèi)蓄積,遞質(zhì)傳遞障礙,使大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突出后膜上的受體,引起神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿酯酶被抑制［5-8］,目前發(fā)病機(jī)制尚不明確,認(rèn)識不足或處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果,對2017 年1 月～2019 年6 月患有重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者160 例進(jìn)行回顧性分析,提高患者的救治成功率,探討有機(jī)磷中毒合并中間綜合征發(fā)病機(jī)制以及治療經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年6 月本院收治的36 例重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并中間綜合征患者作為研究對象,其中男16 例,女20 例；年齡l7～63 歲,平均年齡(40.5±7.9)歲。所有患者均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,其中氧化樂果中毒14 例,樂果中毒9 例,甲胺磷中毒5 例,敵敵畏中毒4 例,甲基對硫磷中毒2 例,對硫磷中毒2 例；中間綜合征的發(fā)生時間為<24 h 8 例,24～72 h 18 例,>72 h 10 例；服藥劑量為40～250 ml,平均服藥劑量(80.5±65.5)ml；中毒程度按《中華內(nèi)科學(xué)》進(jìn)行分級,重度中毒21 例,中度中毒15 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［9］有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)治療膽堿能危象消失7 d 內(nèi)出現(xiàn)不同程度顱神經(jīng)支配的肌肉、呼吸肌、四肢肌肉肌力減弱,有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［10］排除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的反跳 ；排除有機(jī)磷中毒所致的遲發(fā)性周圍神經(jīng)病等疾??；排除由于有機(jī)磷中毒導(dǎo)致腦水腫所并發(fā)的中樞性呼吸衰竭；排除重癥肌無力膽堿能危象；排除農(nóng)藥中三烷基硫代磷酸酯類雜質(zhì)引起的肺部濕性噦音、呼吸頻率變快、急性呼吸窘迫綜合征類似表現(xiàn)等對肺的損害所造成的通氣和換氣障礙。

1.4 臨床表現(xiàn)及體征 患者均神志清楚,急性膽堿能危象消失后中毒癥狀緩解,突然出現(xiàn)吞咽困難、睜眼困難、呼吸機(jī)麻痹、抬頭無力、進(jìn)行性呼吸困難等表現(xiàn)。查體：兩肺無水泡音,皮膚干燥,體溫37.5～39.0℃,心率90～110 次/min；中間綜合征患者其中8 例以屈頸肌無力為首發(fā)癥狀,6 例以顱神經(jīng)支配的肌肉肌力減弱為首發(fā)癥狀,2 例以四肢肌張力低下、腱反射減低為首發(fā)癥狀,4 例出現(xiàn)Ⅴ、Ⅵ、Ⅺ對顱神經(jīng)支配肌的肌力減弱基礎(chǔ)上激發(fā)呼吸肌麻痹,16 例以呼吸肌肌力減弱為首發(fā)癥狀,患者處于神志清醒情況下。

1.5 方法 給予其膽堿酯酶復(fù)能劑、阿托品及常規(guī)治療和康復(fù)護(hù)理。

1.5.1 治療方法 患者就診時均徹底洗胃,采用清水或生理鹽水,至無明顯農(nóng)藥味,然后繼續(xù)留置胃管,24 h 內(nèi)反復(fù)洗胃,留置胃管時間為 48～72 h。給予患者膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定、阿托品及常規(guī)治療藥物治療。氯磷定首次用量為重度中毒患者2.0 g,中度中毒患者1.0 g,均肌內(nèi)注射,隨后重復(fù)量為1.0 g,每2 小時1 次,連續(xù)3 次之后改為1.0 g,4 h 靜脈注射或肌內(nèi)注射1 次,24 h 總量10 g 左右,24 h 后改為4～6 h 1 次,治療2～3 d 為1 個療程；膽堿酯酶恢復(fù)至正常的50%～60%時停藥。阿托品首次劑量為10～40 mg,3～15 mg/次,1 次/10～30 min,達(dá)到阿托品化。納洛酮早期足量應(yīng)用［11,12］,1 次/30～60 min,1～2 mg/次,靜脈推注,避免出現(xiàn)反跳以及阿托品中毒［13］,直至患者呼吸恢復(fù),意識清醒,予以吸氧、靜脈滴注地塞米松,保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,防止呼吸道感染,補(bǔ)充能量、維生素。根據(jù)病情必要時行氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸,使用呼吸機(jī)應(yīng)注意加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,直至自主呼吸完全恢復(fù),及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),保持呼吸道通暢［14］。

1.5.2 康復(fù)護(hù)理 有些患者有氣管插管或氣管切開情況,為防止患者出現(xiàn)恐懼心理,解除患者對呼吸機(jī)的依賴心理和對撤機(jī)的恐懼,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,能順利撤機(jī),避免影響患者進(jìn)食及營養(yǎng)狀況,進(jìn)而影響患者對疾病的抵抗能力,適宜給予患者經(jīng)鼻飼胃腸道內(nèi)營養(yǎng)或全靜脈內(nèi)營養(yǎng)。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察患者臨床效果,參考文獻(xiàn)［5］分為痊愈、死亡。

2 結(jié)果

36 例患者中痊愈30 例,痊愈率為83.33% ；死亡6 例,其中4 例死于呼吸循環(huán)衰竭,2 例死于心臟驟停。

3 討論

中間綜合征是重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在發(fā)病時間上出現(xiàn)在遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之前、急性膽堿能危象之后的綜合征,故稱為中間綜合征。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用有3 種臨床表現(xiàn)：①急性中毒后2～4 周表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端肌肉麻痹及感覺障礙,可發(fā)生遲發(fā)性周圍神經(jīng)??；②抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶,患者表現(xiàn)為煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、毒蕈堿樣癥狀［15］；③中間綜合征在急性中毒后第1～4 天出現(xiàn)顱神經(jīng)支配肌肉、屈頸肌、四肢近端肌肉功能減弱以及呼吸肌麻痹的臨床表現(xiàn)［16,17］。

中間綜合征的發(fā)生機(jī)制為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起神經(jīng)肌肉接頭突觸后乙酰膽堿受體失敏,造成傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象［18］。多發(fā)生于中毒后2～7 d,誤診率高達(dá)38.1%［19］。誤診原因分析：①對中間綜合征認(rèn)識不足：一般認(rèn)為是乙酰膽堿酯酶活性被抑制后蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N 受體,認(rèn)為是阿托品劑量不足或有機(jī)磷中毒反跳等原因造成的,導(dǎo)致盲目加大阿托品用量；②分析病情主觀武斷,部分基層醫(yī)務(wù)人員對此認(rèn)識不足,當(dāng)病情出現(xiàn)反復(fù)時忽視客觀體征；③查體不細(xì)：中間綜合征突出表現(xiàn)為肌無力,腦神經(jīng)Ⅲ～Ⅶ運動支支配的肌肉也常累及,主要受累肌肉為肢體近端肌肉和屈頸肌。不仔細(xì)檢查神經(jīng)系統(tǒng),致使判斷失誤,未能及時發(fā)現(xiàn)肌無力體征。提高對中間綜合征的認(rèn)識是減少誤診的關(guān)鍵,盡早發(fā)現(xiàn)肌無力體征,應(yīng)仔細(xì)檢查神經(jīng)系統(tǒng),對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者護(hù)理時應(yīng)特別注意觀察呼吸、呼吸時胸廓活動變化幅度,以利于早診斷和早治療,有條件應(yīng)進(jìn)行血氣分析［20］。中間綜合征的根本治療是確?；颊吆粑δ?進(jìn)行人工呼吸,以搶救呼吸衰竭,應(yīng)及時行氣管插管或切開。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者早期因膽堿能癥狀導(dǎo)致呼吸道分泌物大量增加、支氣管平滑肌收縮、氣管狹窄,造成通氣困難；中間綜合征患者在建立人工氣道后要加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。使用阿托品會使患者呼吸道分泌物粘稠、不易排出,發(fā)生分泌物窒息,因此及時采取呼吸道的霧化或濕化十分重要。早期合理應(yīng)用復(fù)能劑能達(dá)到預(yù)防中間綜合征的目的,可有效地阻斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病過程,并對發(fā)生中間綜合征的患者及時氣管插管或氣管切開輔助機(jī)械通氣,反復(fù)多次應(yīng)用復(fù)能劑、氧療以維持呼吸功能。相關(guān)資料報道［21］,戊乙奎醚(長托寧)治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對防治中間綜合征有較好療效,療效有待進(jìn)一步觀察。