李湘藍(lán) 宋玉瑩

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京210001）

指導(dǎo)：金小晶

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是危害公共健康最為廣泛的細(xì)菌之一，全球有超過半數(shù)人群感染，我國自然人群感染率高達(dá)56.22%[1]。因其可致慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤、胃癌等多種疾病[2]，成為目前消化系統(tǒng)疾病研究的熱門方向?？股貫槲麽t(yī)根除Hp方案的關(guān)鍵藥物，隨著耐藥率的上升，國內(nèi)外學(xué)者通過延長抗生素療程、增加抗生素劑量、更新抗生素組合等措施，但Hp根除率未見明顯提高[3-4]，且患者面臨不良反應(yīng)增加、耐藥菌株產(chǎn)生、腸道菌群失調(diào)等風(fēng)險(xiǎn)。因此，許多醫(yī)務(wù)工作者另辟蹊徑，探索中醫(yī)治法解決抗生素Hp根除不足的問題。

金小晶是江蘇省名中醫(yī)，師從名醫(yī)傅宗翰，擅長發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)診治內(nèi)科雜癥。金師從醫(yī)近40載，使用中藥根除Hp經(jīng)驗(yàn)豐富，其自擬新蒲飲替代抗生素聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的新方法，臨證療效顯著，對(duì)于難治性Hp感染亦有佳效，值得臨床借鑒與推廣。本課題組于前期研究中發(fā)現(xiàn)，該方案的根除率與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)相當(dāng)，但患者癥狀緩解程度較西藥明顯[5]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，新蒲飲聯(lián)合PPI的作用機(jī)制與減少胃黏膜組織Toll樣受體4、磷酸化蛋白酪氨酸激酶2、磷酸化細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3（TLR4、p-JAK2、p-STAT3）表達(dá)相關(guān)[6]，且能抑制Toll樣受體2/髓樣分化因子88/核轉(zhuǎn)錄因子κB（TLR-2/MyD88/NF-κB）信號(hào)通路的激活及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）的釋放而發(fā)揮其抗炎作用[7]?，F(xiàn)將金師以中藥替代抗生素治療Hp感染的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)探析

1.1 脾胃虛弱、正氣不足為感染先導(dǎo) 脾胃為后天之本，主運(yùn)化腐熟水谷、輸布?xì)庋蛞阂猿漯B(yǎng)人體正氣。脾胃健運(yùn)，氣血通暢，不易受邪氣來犯，即《金匱要略》所云之“四季脾旺不受邪”。雖然Hp屬中醫(yī)學(xué)“邪氣”“蟲毒”范疇，具有較強(qiáng)傳染性，但感染具有一定的人群選擇性，部分與Hp感染者密切接觸的人群卻能幸免?，F(xiàn)代研究顯示，免疫力低下會(huì)降低機(jī)體對(duì)Hp的清除力，促進(jìn)Hp長期胃內(nèi)定植，引起胃黏膜持續(xù)損傷、局部慢性炎癥存在[8]，這與“正氣存內(nèi)，邪不可干”觀點(diǎn)相一致。若情志不暢、勞逸過度、飲食不節(jié)致脾胃虛弱，運(yùn)化失職，出現(xiàn)痰濁、水濕等病理產(chǎn)物，正氣內(nèi)虛，無以抗邪，給Hp胃內(nèi)定植提供可乘之機(jī)，或致反復(fù)感染。因此，金師認(rèn)為脾胃虛弱為Hp感染的先導(dǎo)，正氣不足，邪氣乃湊。

1.2 脾胃濕熱、濁毒內(nèi)蘊(yùn)為感染關(guān)鍵 鑒于感染者常出現(xiàn)口臭、口干口苦、舌苔厚膩、胃脘痞滿、大便溏膩、脈滑數(shù)等癥狀體征，金師認(rèn)為Hp具有濕熱邪氣致病特點(diǎn)，感染者尤以脾胃濕熱證最常見，這與已有Hp感染證型研究相吻合[9-10]。隨著人們生活水平的提高，過食肥膩厚味、生冷辛辣，飲酒無度，極易傷及脾胃，內(nèi)生痰濕?；蚣鏉駸嵬飧?，或遇陽旺之軀，濕蘊(yùn)化火生熱，形成濕熱病邪。濕邪重濁黏膩，熱邪易灼傷血絡(luò)，濕熱阻滯中焦，脾失升清而濕聚愈盛，胃氣不降則熱熾更盛，如此循環(huán)往復(fù)，濕熱稽留難去，恰如王士雄所言：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾，濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫，兩邪相合，為病最多?！睗駸嶂巴薪?，濕積成濁，熱積成毒，濁毒內(nèi)醞，給Hp生長繁殖提供了適宜的土壤，導(dǎo)致感染及胃黏膜炎癥的發(fā)生。《醫(yī)述》言：“濕熱生蟲，譬之溝渠污濁積久不流，則諸蟲生于其中”，即此理也，故Hp感染關(guān)鍵在于脾胃濕熱，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 治法方藥 基于以上病機(jī)認(rèn)識(shí)，在繼承中醫(yī)大家傅宗翰治胃名方青蒲飲（青木香、蒲公英）的基礎(chǔ)上，金師謹(jǐn)守病機(jī)，精研處方，以清熱燥濕、解毒扶正為治則，創(chuàng)制新蒲飲。藥物組成：黃連9 g、黃柏10 g、蒲公英30 g、連翹20 g、廣木香6 g、檳榔10 g、百合20 g、仙鶴草30 g、生甘草9 g、陳皮6 g、法半夏12 g。方中黃連、黃柏清脾胃之熱，燥中焦之濕，瀉火解毒，使?jié)駸岵粡?fù)膠結(jié)，病邪得化，共為君藥；蒲公英、連翹相須為臣，增強(qiáng)君藥清熱燥濕之效。名老中醫(yī)蔡淦治療慢性胃炎兼Hp感染時(shí)，亦常以大劑量蒲公英配伍連翹增強(qiáng)清熱化濕之力[11]。濕易致氣機(jī)阻遏、停痰留飲，故予辛溫之木香、陳皮升脾胃之氣，苦降之檳榔下氣利水，法半夏燥濕化痰、降逆和胃，得陳皮理氣健脾之助，使氣暢而痰自除，上四味相伍，辛開苦降，消補(bǔ)共施，復(fù)脾胃升降之樞機(jī)。傅老方中所用青木香，因其后研究發(fā)現(xiàn)含馬兜鈴酸，有嚴(yán)重腎毒性，已被禁用，而今多以廣木香取而代之。因恐燥濕藥苦寒傷陰、辛溫理氣藥耗氣傷津，故予百合養(yǎng)陰潤燥。仙鶴草解毒殺蟲、補(bǔ)虛扶正，國醫(yī)大師干祖望謂其為中藥中之“激素”[12]，但其卻無激素的副作用，與陳皮、木香相伍行氣健脾，固護(hù)正氣以驅(qū)邪外出，上六味共為佐藥。生甘草清熱解毒、調(diào)和藥性為使藥。諸藥相伍，清熱燥濕解毒以去菀陳莝，健脾行氣補(bǔ)虛以扶正固本，祛邪與扶正并舉，標(biāo)本兼治。

現(xiàn)代藥理研究顯示，單味中藥黃連、黃柏、檳榔、蒲公英、連翹、仙鶴草等均具有不同程度的Hp抑菌作用[13-14]。黃連、黃柏所含的主要成分小檗堿[15]，對(duì)胃黏膜損傷和潰瘍具有保護(hù)作用[16]，被譽(yù)為“中藥抗生素”。陳皮、法半夏均有抗炎、抗?jié)儭⒃鰪?qiáng)免疫功能作用[17]。木香、檳榔能調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)節(jié)律，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，促進(jìn)胃的消化和排空[18]。因此，金師自擬新蒲飲替代抗生素以清除Hp、改善胃黏膜炎癥損傷有一定的科學(xué)依據(jù)。

2.2 隨證加減 金師治療本病雖有定方，為使針對(duì)性更強(qiáng)，臨證常隨證加減用藥。胃脘脹滿者加紫蘇梗、沉香曲、炒白術(shù)行氣健脾，和中消痞；胃痛者加延胡索、白芍、刀豆殼行氣活血止痛；反酸、燒心者以浙貝母、煅瓦楞子、煅牡蠣和胃制酸止痛；納差或食積者加雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲健胃消 食；泄瀉甚者加煅牡蠣、烏梅、高良姜溫中收澀止瀉；口苦者加金錢草、雞內(nèi)金、莪術(shù)清熱利膽，消食健胃；肝郁氣滯明顯者加柴胡、香附、郁金行氣疏肝解郁；惡心嘔吐者加竹茹、法半夏降逆止嘔；伴慢性萎縮性胃炎者加土茯苓、鬼箭羽、白花蛇舌草清熱解毒除濕；伴消化性潰瘍者加浙貝母、白及、烏賊骨制酸止痛護(hù)膜。

2.3 臨證備要 金師常告誡運(yùn)用上方應(yīng)注意：（1）新蒲飲替代抗生素治療療程同樣為10～14 d，應(yīng)中病即止，過服恐苦寒?dāng)∥?，耗損正氣。對(duì)于首次中藥聯(lián)合PPI方案根除失敗患者，應(yīng)間隔1個(gè)月，待正氣來復(fù)后再行前法根除治療。（2）PPI在治療中不可或缺，該方需聯(lián)合PPI在低酸條件下才能更好地發(fā)揮療效。金師在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，新蒲飲聯(lián)合PPI較單用新蒲飲能使Hp根除率提高25%[7]。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PPI可抑制尿素酶活性，減少Hp在胃壁的定植[19]。由此可見，PPI聯(lián)合中藥可營造胃內(nèi)低酸環(huán)境，破壞Hp生存環(huán)境，降低其生物活性，從而提高中藥的根除療效。（3）治療后注重胃氣的固護(hù)。部分患者久病成痼疾，藥后病癥雖減，然非一方所能悉除，辨證或氣陰耗傷，或瘀血內(nèi)停，皆更方續(xù)服以固護(hù)胃氣，法當(dāng)益氣養(yǎng)陰和胃、理氣化瘀和胃。

2.4 防治并舉 2014年東京共識(shí)將Hp感染定義為一種傳染性疾病[20]，自然人群普遍易感，故本病的預(yù)防與治療不可偏廢。感染有明顯的人群或家庭的集聚性[1]。金師常囑患者家庭內(nèi)部實(shí)行分餐制，避免外出聚餐，并且重視家庭同治的重要性。另外，口腔是Hp的另一個(gè)集聚地，牙菌斑、唾液以及口腔黏膜等部位均有Hp存在[21]，是導(dǎo)致根治失敗和復(fù)發(fā)的原因之一[22]。相關(guān)研究顯示，口腔潔治聯(lián)合西藥較單純西藥治療能顯著提高胃Hp清除率[23]。因此，金師囑患者行根除治療前至口腔科行洗牙、牙齒修補(bǔ)等治療，服用中藥時(shí)應(yīng)先在口腔中含漱清潔再咽下。

3 典型病例

楊某，男，27歲。2019年10月14日初診。

主訴：胃脘脹滿間作1年余?？淘\：胃脘脹滿不適、餐后明顯，胸骨后時(shí)有燒灼感，反酸、噯氣，口臭、口苦，喜食生冷，大便日一行，質(zhì)稀 溏，矢氣頻，舌紅、邊有齒痕、苔膩微黃，脈弦數(shù)。2019年10月10日查胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎，Hp（+）。病理示：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞病（脾胃濕熱證）。治法：清熱燥濕、瀉火解毒、健脾扶正。以新蒲飲化裁。處方：

黃連9 g，黃柏10 g，蒲公英30 g，連翹20 g，木香6 g，檳榔10 g，陳皮6 g，法半夏12 g，茯苓15 g，紫蘇梗10 g，百合20 g，仙鶴草30 g，生甘 草5 g，浙貝母10 g。14劑，日1劑，水煎服。另予蘭索拉唑腸溶片，15 mg/次，2次/d，餐前服用。

停藥1個(gè)月后復(fù)查碳13呼氣試驗(yàn)示Hp（-），患者諸癥悉除，納寐俱佳。

按：本案為青年男性，平素喜食生冷，脾胃受損，脾失升清，胃氣不降，濕困中焦，阻滯氣機(jī)，故胃脘脹滿、噯氣。脾胃運(yùn)化腐熟無權(quán)，水反為濕，谷反為滯，留走腸間，腸腑傳導(dǎo)失職，故見大便溏、矢氣頻、齒痕舌。土虛木乘，肝氣郁滯，濕郁化熱，致肝膽郁熱、疏泄失常，故見反酸、胸骨后燒灼感、口苦。濕熱濁邪積于中焦，胃火熏蒸上炎，故口臭、舌苔膩微黃、脈弦數(shù)?；颊弑憩F(xiàn)為脾胃濕熱之象，故濕熱不去，諸藥難以奏效。方中大劑量黃連、黃柏、蒲公英、連翹清熱燥濕，瀉火解毒；陳皮、法半夏、檳榔、木香、仙鶴草理氣健脾，扶正補(bǔ)虛；百合養(yǎng)陰潤燥；浙貝母清熱和胃制酸；生甘草調(diào)和諸藥。且聯(lián)合PPI治療，中西藥結(jié)合，提高Hp根除療效。

4 結(jié)語

全球Hp感染人群龐大，抗生素濫用現(xiàn)象普遍存在，影響Hp根除療效。且研究顯示，部分口服抗生素將以原型排出使用者體外[24]，造成水源、土壤的污染，不僅與現(xiàn)階段發(fā)展綠色生態(tài)的宗旨相違背，更需警惕這些抗生素可重新被動(dòng)植物吸收，最終造成耐藥菌在人群中蔓延。中藥作為天然綠色藥物，安全性高，環(huán)境影響小，且Hp無中藥耐藥性，對(duì)于反復(fù)感染者尤為適宜。因此，積極發(fā)掘中醫(yī)藥防治Hp感染的新方案，具有重要的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益，也為中醫(yī)藥走向世界提供了機(jī)遇?，F(xiàn)階段中醫(yī)研究多集中于中藥聯(lián)合傳統(tǒng)三聯(lián)、四聯(lián)療法，難以從根本上解決抗生素耐藥的瓶頸。新蒲飲替代抗生素聯(lián)合PPI治療Hp感染的新方法顯示出較好療效，值得臨床廣泛推廣使用。本課題組后期有待開展多中心、平行、對(duì)照療效觀察及作用機(jī)制研究，為擴(kuò)大本方應(yīng)用提供依據(jù)。