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        顏乾麟運(yùn)用“引火歸元”治療疑難病癥經(jīng)驗(yàn)擷粹

        2021-03-28 11:58:00范春香顏瓊枝韓天雄
        江蘇中醫(yī)藥 2021年3期
        關(guān)鍵詞:歸元虛火命門

        劉 珺 范春香 梁 琦 王 博 顏瓊枝 韓天雄

        (1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院,上海200072;2.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院,上海200125;3.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院,上海200090)

        顏乾麟教授是首屆國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授之子及學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人,上海市名中醫(yī),從事臨床、教學(xué)、科研工作近50年,對(duì)內(nèi)科常見病、疑難病有獨(dú)到見解及深刻認(rèn)識(shí)。顏師認(rèn)為陽(yáng)氣不足,龍雷之火失守,火不歸元是引火歸元所針對(duì)的主要病機(jī),臨床運(yùn)用該理論治療疑難病癥效果顯著。

        “引火歸元”是由著名醫(yī)家張景岳提出,又稱“引火歸原”“導(dǎo)龍入?!?。引火歸元的“火”,又稱“相火”“命門之火”“龍雷之火”“浮陽(yáng)”“浮火”等。引火歸元的“元”,主要指腎、命門?!耙奔磳?dǎo)引,“歸元”即使其下歸于腎?!耙饸w元”即引浮游之火下歸于腎,是治腎火上浮的方法之一,亦是協(xié)調(diào)腎中陰陽(yáng)的特殊方法。但后世歷代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜,各恃其說(shuō)。顏師對(duì)“引火歸元”理論認(rèn)識(shí)深刻,應(yīng)用該法治療疑難病癥療效較好。筆者有幸獲師親授,收益良多,特整理顏師對(duì)“引火歸元”之理論體會(huì)及臨證心得如下,以饋同道。

        1 龍雷“相火”,乃為虛火

        “相火”是運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的一個(gè)基本術(shù)語(yǔ)[1]。命門相火學(xué)說(shuō)是引火歸元的理論基礎(chǔ)。其首見于《素問》:“君火以明,相火以位”,即君火在心,主發(fā)神明,以明著為要;相火在肝腎,稟命行令,潛藏守位。腎之相火藏于腎陰中,或稱之龍雷之火,此火藏于水中,運(yùn)行周身上下。在正常情況下,謂之“少火”,少火生氣,則能腐熟水谷,化生精微,奉養(yǎng)周身;若少火失調(diào),又可轉(zhuǎn)為“壯火”。顏師認(rèn)為壯火乃元?dú)庵\,可為實(shí)熱,可為虛火,前者呈現(xiàn)一派陽(yáng)熱實(shí)證,較易認(rèn)識(shí),后者則表現(xiàn)出假象,即相火證,又稱“龍雷之火”上浮證。故“相火”乃虛火。

        2 本為陽(yáng)虛,病在腎脾

        人體陰陽(yáng)相互依存、相互制約,在“陰消陽(yáng)長(zhǎng)、陽(yáng)消陰長(zhǎng)”的過程中,達(dá)到相對(duì)平衡,從而保證了人體機(jī)體內(nèi)部對(duì)立統(tǒng)一協(xié)調(diào)的正常生理關(guān)系。一旦陰陽(yáng)失調(diào),不損其陽(yáng),便損其陰。腎為先天之本,藏真陰而寓真陽(yáng)。真陽(yáng)潛藏于腎中,守位而不上僭以發(fā)揮其溫煦推動(dòng)作用,即“龍潛海底,雷寄澤中”。若龍雷之火失守,腎之陽(yáng)氣不足,無(wú)力攝納相火,火不內(nèi)守浮越,而表現(xiàn)“虛火”之證?;蚓貌〖澳I,陽(yáng)虛火衰,水寒于下,久之致陰盛格陽(yáng),虛陽(yáng)上沖,亦可表現(xiàn)“虛火”之象。當(dāng)命門虛損更進(jìn)一步,相火不能被制約而亢盛于上,日久煎熬陰津,可陽(yáng)損及陰,最終造成陰陽(yáng)兩虛之象。

        顏氏內(nèi)科重視脾胃,顏師認(rèn)同脾為后天之本,“脾統(tǒng)四臟”[2-4],腎為先天之本、命門所居,二者先后天相資為用,生理病理相互影響。脾胃是相火、真水周流的中樞。脾臟陽(yáng)氣不足,氣機(jī)升降失常,真水及相火周流不暢,郁滯生熱,陰火上沖,可加重“虛火”。臨床脾腎虛損常同時(shí)出現(xiàn),故“相火”產(chǎn)生,病位在腎,但與脾關(guān)系密切。

        3 表現(xiàn)繁雜,有癥可循

        《景岳全書·虛火論》:“陽(yáng)虛之火有三,曰上、中、下者是也。一曰陽(yáng)戴于上,而見于頭面咽喉之間者,此其上雖熱而下則寒,所謂無(wú)根之火也;二曰陽(yáng)浮于外,而發(fā)于皮膚肌肉之間者,此其外雖熱而內(nèi)則寒,所謂格陽(yáng)之火也;三曰陽(yáng)陷于下,而見于便溺二陰之間者,此其下雖熱而中則寒,所謂失位之火也?!盵5]臨床上此類虛火又表現(xiàn)為三種,即戴陽(yáng)、格陽(yáng)、失位。戴陽(yáng)是指虛陽(yáng)上浮,虛火上沖,癥狀偏于頭面五官局部諸疾,以口舌生瘡、牙痛齒浮、喉痹喉痛、頭痛眩暈、口渴咽燥等癥為主;格陽(yáng)指虛陽(yáng)外越,癥狀偏于全身,以發(fā)熱、發(fā)斑、面赤、腫塊、汗出等癥狀多見;失位指陽(yáng)虛火浮還陷于下者,見小便熱、痛或拘急,大便窘迫不暢等。虛陽(yáng)上浮可表現(xiàn)為內(nèi)真寒外假熱,或上熱下寒等一系列錯(cuò)雜病癥。顏師指出,虛陽(yáng)上浮雖癥狀百變,但有以下共同病癥特點(diǎn):(1)均有頭面部癥狀,如口干、眩暈、口瘡、齒浮、汗出等;(2)必伴有陽(yáng)虛之象,如下肢畏寒乏力,小便清長(zhǎng),大便溏薄,脈虛無(wú)力等;(3)慢性疾病居多,病程纏綿日久;(4)使用寒涼藥往往無(wú)效或加重病情。臨床應(yīng)仔細(xì)辨別。

        4 治病求本,熱因熱用

        《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“陰陽(yáng)者,天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也。治病必求于本。”何為本?顏師指出治病求本是抓住疾病的主要矛盾、關(guān)鍵病機(jī)?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸?jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期,正者正治,反者反治。”顏師認(rèn)為只要謹(jǐn)守病機(jī),應(yīng)用反治法,熱因熱用,以補(bǔ)虛助陽(yáng),引火歸元,治療陽(yáng)虛浮火,臨床每獲良效。此外,顏師遵“脾可安五臟”[6-7]觀點(diǎn)。若病由后天起、由脾及腎者,補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾,可通過養(yǎng)后天以養(yǎng)先天,補(bǔ)土益火。氣虛用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯;陽(yáng)虛重用黃芪以益氣溫陽(yáng),或以理中湯。而補(bǔ)脾不應(yīng),當(dāng)取之腎。若腎虛采用金匱腎氣丸治之;命門水寒,應(yīng)采用益火法、引火法,即所謂“益火之源以消陰翳”,以溫補(bǔ)腎陽(yáng),可用通脈四逆湯、參附湯等加減,以益氣溫陽(yáng),引火歸元。

        正如《景岳全書·陰陽(yáng)》[8]:“陰陽(yáng)原同一氣,火為水之主,水即火之源,水火原不相離矣。”又言:“陰根于陽(yáng),陽(yáng)根于陰,凡病有不可正治者,當(dāng)從陽(yáng)以引陰,從陰以引陽(yáng),各求其屬而衰之……引火歸源,納氣歸腎?!鳖亷熣J(rèn)為應(yīng)用“引火歸元”法時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),辨證施治,陽(yáng)虛浮火在溫陽(yáng)的同時(shí)配伍滋陰的藥物,才能使溫陽(yáng)之藥安居于下,使浮越之火歸于元陽(yáng)。

        5 驗(yàn)案舉隅

        5.1 頑固性老年性高血壓

        黃某,女,75歲。2018年6月6日初診。

        主訴:反復(fù)頭暈30余年加重半年?;颊哂懈哐獕翰∈?0余年,平時(shí)服用硝苯地平30 mg,2次/d,厄貝沙坦150 mg,2次/d。目前血壓(BP)波動(dòng)在140~170/80~110 mmHg左右,近半年反復(fù)頭暈不適??滔拢築P 170/100 mmHg,頭暈?zāi)垦?,頭部烘熱汗出,口干,頻頻噯氣為快,易于暈車嘔吐,神疲,小便時(shí)有失禁、色淡量多,大便四五日一解,不干燥,雙下肢乏力,胃納一般,脈右尺沉遲,舌胖、苔薄黃且干。中醫(yī)診斷:眩暈,辨證屬虛陽(yáng)上亢。治以溫潛之法,以金匱腎氣丸加減,處方:

        熟附子5 g,桂枝5 g,熟地9 g,山萸肉9 g,山藥9 g,菟絲子9 g,金櫻子9 g,茯苓9 g,牡丹皮9 g,澤瀉9 g,益智仁9 g,烏藥6 g,蒼白術(shù)(各)9 g,枳實(shí)9 g,車前草15 g,炙甘草5 g,羚羊角粉0.6 g(吞服)。14劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服。

        6月20日二診:BP 150/90 mmHg,頭暈?zāi)垦p而未愈,烘熱汗出好轉(zhuǎn),小便失禁好轉(zhuǎn),仍有神疲乏力,下肢酸軟乏力,大便2日一解,糞便不干,夜間安睡,脈兩寸弱,舌胖、苔薄白。乃腎陽(yáng)不足。上方加生黃芪30 g、厚樸9 g。14劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服。

        7月4日三診:BP 130/80 mmHg,頭暈好轉(zhuǎn),小便失禁也平,下肢酸軟改善,胃納一般,大便隔日而解,干結(jié),夜間安睡,脈細(xì)緩,舌紅苔薄、邊有齒痕。乃腎陽(yáng)腎陰不足之證,仍擬金匱腎氣丸加減:熟附子5 g,桂枝5 g,生熟地(各)9 g,山萸肉9 g,山藥9 g,丹皮6 g,澤瀉9 g,茯苓9 g,桑寄生15 g,玄參30 g,黃柏6 g,知母6 g,懷牛膝30 g,蒼白術(shù)(各)9 g,炙甘草5 g。14 劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服。

        7月18日隨訪:患者血壓控制平穩(wěn),維持在120~140/70~90 mmHg,頭暈、下肢乏力、神疲改善,小便失禁明顯減輕,大便每日一行。

        按語(yǔ):《景岳全書》指出“無(wú)虛不作?!?。該患者年過古稀,眩暈多年,正氣不足,陽(yáng)虛于下。腎陽(yáng)虛于下,無(wú)力攝納,相火浮越,虛陽(yáng)上亢,故見頭暈?zāi)垦?,頭部烘熱汗出,口干;胃氣失于和降故見頻頻噯氣為快,易于暈車嘔吐;腎主二便,腎陽(yáng)不足,故二便異常。首診以熟附子、桂枝、熟地、山萸肉、山藥、菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng);澤瀉、牡丹皮、車前草瀉熱;益智仁、烏藥、金櫻子補(bǔ)腎清熱縮尿;枳術(shù)丸聯(lián)合茯苓醒脾運(yùn)脾。方中妙以附子配伍羚羊角,顏師謂小劑量附子除溫陽(yáng)作用外還有潛陽(yáng)作用,可引火歸元;羚羊角性涼為鎮(zhèn)肝息風(fēng)之要藥,能助附子收斂浮陽(yáng)。二藥一動(dòng)一靜,一溫一寒,一陽(yáng)一陰,藥性迥異,相反相成,寒溫并用:一則發(fā)揮附子溫腎助陽(yáng)之功,又能減輕其燥熱傷陰之弊;二則可保留羚羊角平肝潛陽(yáng)之功,又能避免其寒涼傷陽(yáng)之過。全方溫潛并用,血壓得降[9-11];腎陽(yáng)得補(bǔ),二便則常。二診頭暈、小便失禁好轉(zhuǎn),腎虛之象仍顯,加用補(bǔ)益之品,采用大劑量黃芪少火生氣,溫陽(yáng)兼以降壓;厚樸理氣通便?!夺t(yī)方集解》言:“火從腎出,是水中之火,火可以水折,水中之火,不可以水折?!惫嗜\以金匱腎氣丸為主,加用大劑量懷牛膝 有引火歸元之意,也可補(bǔ)腎降壓[12],同時(shí)用玄參、黃柏、知母以陰中求陽(yáng)。

        5.2 頑固性口腔潰瘍

        張某某,女,57歲。2019年8月28日初診。

        主訴:反復(fù)口腔潰瘍5年加重1周。患者5年來(lái)口腔潰瘍頻發(fā),近1周無(wú)明顯誘因下加重,或在舌面,或在黏膜,疼痛明顯,咽部如有棉絮感,清晨痰黃,口黏,口角流涎,胃脹,胃納一般,大便易稀,脈左寸弱,舌紅、苔薄黃。西醫(yī)診斷:口腔潰瘍。中醫(yī)診斷:口瘡(虛火上浮型)。治以健脾抑火,擬理中湯合三才封髓丹加減,處方:

        黨參9 g,茯苓9 g,蒼白術(shù)(各)9 g,炮姜3 g,黃柏6 g,砂仁(后下)6 g,薏苡仁15 g,懷牛膝15 g,法半夏9 g,厚樸9 g,紫蘇葉3 g,柴胡9 g,枳殼9 g,白芍9 g,炙甘草5 g,陳皮6 g。14劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服。

        9月11日二診:口腔潰瘍減輕,但偶有作痛,咽部棉絮感消失,但神疲乏力,頭脹,目脹,易于緊張,血壓正常,足冷,胃脹,噯氣或嘆氣為快,易于感冒,大便不成形,一日一解,易于不暢,夜寐安,脈右寸弱,左關(guān)部細(xì)弦,舌紅、苔薄黃。乃脾虛陰火之證。上方去法半夏、厚樸、柴胡、紫蘇葉、炮姜,加干姜3 g、桂枝3 g、白芍9 g、黃芩6 g、川芎9 g、澤瀉15 g。14劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服。

        9月25日三診:服上方口腔潰瘍好轉(zhuǎn),入夜口苦口干、頭脹目脹好轉(zhuǎn),前額作痛,血壓正常,胃納一般,食甜則反酸,大便暢,日1~2次,手麻,入夜早醒,脈右寸弱,左脈細(xì)弦,舌紅、苔薄黃,乃氣虛肝郁之證。以四君子湯、柴胡疏肝散、三才封髓丹加減。處方:黨參9 g,茯苓9 g,蒼白術(shù)(各)9 g,桂枝3 g,白芍9 g,柴胡9 g,枳實(shí)9 g,白芷3 g,黃連3 g,吳茱萸2 g,廣木香6 g,黃柏6 g,砂仁6 g(后下),淮小麥30 g,大棗7枚,炙甘草5 g。14劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服。

        10月9日隨訪:口腔潰瘍已愈,口干口苦及頭目脹痛好轉(zhuǎn),無(wú)明顯不適。

        按語(yǔ):張景岳指出“口瘡連年不愈者,屬虛火也”?;颊叻磸?fù)發(fā)作口瘡,病程長(zhǎng),其口角流涎、胃脹、大便稀薄、脈左寸弱,乃脾陽(yáng)不足之象;而黃痰、咽部黏膩、舌苔薄黃,及后期的頭脹目脹乃虛火上炎并夾濕熱之征。顏師運(yùn)用理中湯溫補(bǔ)脾陽(yáng),乃治病求本、反治之法。首診以黨參、茯苓、炮姜溫補(bǔ)脾陽(yáng);顏師認(rèn)為砂仁溫脾腎,具有潛陽(yáng)之效果,合黃柏,取三才封髓丹之意,從陰引陽(yáng),陰中求陽(yáng);加入半夏厚樸湯、四妙散及理氣之品,理氣化濕。二診足冷,仍提示有陽(yáng)氣不足之象,炮姜守而不走,干姜走而不守,故停炮姜,改用干姜兼溫補(bǔ)下肢;咽部異物感好轉(zhuǎn),去半夏厚樸湯;加桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi);黃芩、川芎辛開苦降調(diào)理氣機(jī),改善頭部癥狀;澤瀉引火下行。脾統(tǒng)四臟,后期脾虛氣滯以四君子湯、柴胡疏肝散、三才封髓丹加減收功。

        5.3 2型糖尿病口干尿頻

        李某,女,78歲。2019年10月23日初診。

        主訴:口干多尿30年,加重1年。患者有2型糖尿病病史30年,長(zhǎng)期口干多飲多尿,血糖控制不良,平時(shí)服用二甲雙胍、阿卡波糖降糖,空腹血糖8~15 mmol/L,餐后2 h血糖11~18 mmol/L。近1年口干多尿癥狀明顯加重??滔拢嚎诟煽诳?,口穢,頻頻噯氣為快,頭部汗出,目眩,神疲,形體肥胖,尿頻,時(shí)有失禁,小溲黃赤而氣穢,大便隔日而解,不干燥,雙下肢乏力浮腫,胃納一般,脈右尺沉遲,舌胖苔薄黃膩且干。西醫(yī)診斷:2型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴(辨證屬濕熱日久,傷及腎陽(yáng))。治以 補(bǔ)腎溫陽(yáng),擬金匱腎氣丸加減,處方:

        熟附子5 g,桂枝5 g,熟地9 g,山萸肉9 g,山藥9 g,茯苓9 g,牡丹皮9 g,澤瀉9 g,菟絲子9 g,金櫻子9 g,益智仁9 g,烏藥6 g,蒼白術(shù)(各)9 g,枳實(shí)9 g,天花粉15 g,地錦草30 g。14劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服。

        11月6日二診:口干口渴口穢略減,大便二日一解,糞便不干,頭部汗出,神疲,小便失禁、下肢浮腫均減輕,入夜平安,脈兩寸弱,舌胖苔薄白,腎陽(yáng)不足,效不更方,守原方14劑續(xù)服。

        11月20日三診:二便正常,下肢浮腫消退,但神疲乏力明顯,胃納一般,入夜平安,汗出不多,脈弦,舌胖、苔薄黃膩,乃中氣不足、濕熱內(nèi)阻之證,以補(bǔ)中益氣湯加減。處方:生黃芪30 g,黨參9 g,蒼白術(shù)(各)9 g,升麻6 g,柴胡6 g,當(dāng)歸9 g,陳皮6 g,黃連3 g,益智仁9 g,烏藥9 g,黃柏6 g,黃芩9 g,知母9 g,肉桂2 g,雞內(nèi)金6 g,地錦草30 g。14劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服。

        12月4日隨訪:患者口干口苦未發(fā),二便正常??崭寡?~10 mmol/L,餐后2 h血糖控制在10~14 mmol/L。

        按語(yǔ):《靈樞·本臟》云:“脾脆,則善消癉易傷?!鳖亷熤赋?,現(xiàn)代人多飲食不節(jié),缺乏運(yùn)動(dòng),因此,“脾虛濕熱”是現(xiàn)代糖尿病的基本病機(jī)[13-14]。該患者久病消渴,濕熱日久傷陽(yáng),腎陽(yáng)虛衰。明·趙獻(xiàn)可[15]指出:“蓋因命門火衰,不能蒸腐水谷,水谷之氣,不能熏蒸,上潤(rùn)于肺,如釜底無(wú)薪,鍋蓋干燥致渴?!泵T火衰,不能蒸騰津液上承,濕熱內(nèi)阻,陽(yáng)虛于下,阻于上,故見口干口渴、口穢、目眩、小便黃氣穢;形體肥胖、小便失禁、大便隔日而解、雙下肢乏力浮腫,為命門水寒之象。故首診以金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng);縮泉丸、金櫻子、菟絲子補(bǔ)腎縮尿;枳術(shù)丸一則運(yùn)脾可化濕,二則促進(jìn)藥物吸收;天花粉、地錦草清熱降糖。二診疲乏、下肢乏力,兩寸脈弱,乃陽(yáng)氣皆虛,仍守原方。該病乃脾病及腎,三診腎虛之象已寥,脾虛為主,夾有濕熱,故以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣,縮泉丸溫腎縮尿,三黃清熱化濕降糖,用肉桂導(dǎo)引諸藥以補(bǔ)之,引虛火歸元,故效佳也。

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