鄒建華 肖戰(zhàn)說(shuō) 李劉生 吳 煜

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

張仲景所著《金匱要略》是我國(guó)現(xiàn)存最早論治雜病的專著，其治未病思想在腫瘤疾病的防治方面具有重大指導(dǎo)作用。肝癌是我國(guó)發(fā)病率及致死率均高的消化道惡性腫瘤。通過(guò)對(duì)張仲景診治石水、黃疸、虛勞等病進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其治未病思想與肝癌三級(jí)預(yù)防原則不謀而合。以未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的思想指導(dǎo)肝癌的中西醫(yī)結(jié)合綜合防治，可提高肝癌的防治效果，改善肝癌患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期，茲探討如下。

1 未病當(dāng)先防病，首重扶正補(bǔ)脾

肝癌的一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防，從根源上防止肝癌的發(fā)生。肝癌等惡性腫瘤屬慢性疾病，肝癌的癌前病變主要包括異型增生灶和異型增生結(jié)節(jié)，且大多數(shù)發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上[1]。肝炎—肝硬化—肝癌是慢性肝病三部曲，因此在肝癌未發(fā)生之前，應(yīng)早期治療肝炎、肝硬化，減少肝損傷，延緩其發(fā)展至肝癌，當(dāng)以扶正健脾為主。

1.1 正虛為本，扶助正氣 經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，張仲景曰：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”，強(qiáng)調(diào)了固護(hù)正氣的重要性。正氣充足存內(nèi)，使氣得以順，血行以暢，邪氣無(wú)以聚，則難傷人體。肝癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，正虛邪實(shí)是致病的關(guān)鍵因素?；颊叨鄬俦咎摌?biāo)實(shí)證，久病正氣虛損，無(wú)力運(yùn)化，氣滯、痰凝、瘀血等積聚難消。在未病或肝病未發(fā)展為肝癌的時(shí)期，扶助正氣至關(guān)重要，一防外來(lái)侵襲之邪，二助消散內(nèi)生之邪。

1.2 固護(hù)中土，脾旺肝和 脾胃為后天之本、氣血生化之源，五臟六腑四肢百骸皆賴于脾胃所運(yùn)化的水谷精微滋養(yǎng)?！督饏T要略》曰：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，木亢易克土，故肝病易傳脾，則以實(shí)脾防肝病之變。脾氣健旺，氣血化生有源，正氣充足，則邪氣難侵，可防治肝病，故仲景言“此治肝補(bǔ)脾之要妙也，肝虛則用此法”。雖然此論肝病并非單指肝癌，但健脾治肝之法能指導(dǎo)肝癌的防治，若脾的功能健旺，正虛得助，則能較好地提高肝癌患者的生存質(zhì)量。因此肝癌的預(yù)防應(yīng)重視從脾論治，若脾實(shí)則抗邪之力強(qiáng)，脾旺以防肝病傳變，預(yù)防肝病變證的發(fā)生，脾旺則肝自和。

2 既病尤需防變，圓機(jī)活法擇方

張仲景治未病思想的第二層含義即既病防變，這也符合肝癌的二級(jí)預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早治療?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之……不遺形體有衰，病則無(wú)由入其腠理”，邪氣初侵經(jīng)絡(luò)時(shí)應(yīng)靈活擬定治法方藥，截?cái)嗖?shì)，則能防止疾病傳變，此乃張仲景治病時(shí)重視“早治療”思想的體現(xiàn)。

2.1 分清虛實(shí)，攻補(bǔ)并施 肝癌早期宜手術(shù)治療，但因其發(fā)病隱匿，多數(shù)確診時(shí)已是中晚期，難以手術(shù)，多采取放化療等。中醫(yī)藥在肝癌早中晚各期均能起到相應(yīng)的治療作用，對(duì)改善相關(guān)癥狀有良好的療效。肝癌是因臟腑氣血虧虛，肝氣郁結(jié)、邪毒內(nèi)凝、痰瘀互結(jié)而成，故在培補(bǔ)正氣的同時(shí)，尚需與“攻”法聯(lián)用。肝癌早期以邪實(shí)為主兼夾正虛，中期虛實(shí)夾雜，晚期則以正虛為主。攻補(bǔ)二法應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、病情階段、身體情況有所側(cè)重，如早期以上腹部脹痛、脅肋部隱痛等癥狀為主，中晚期以腹部腫塊、疼痛、黃疸、腹水等癥狀為主，且體態(tài)壯實(shí)與素體虛弱者均有不同，因此酌情選擇健脾益氣、滋養(yǎng)肝腎等補(bǔ)法與消積散結(jié)、活血化瘀、攻下逐水等攻法聯(lián)用。

2.2 靈活選方，提高療效 《金匱要略》對(duì)肝癌的諸多癥狀有描述，并有相關(guān)方劑，若能在肝癌辨治過(guò)程中靈活選用《金匱要略》方，對(duì)于提高療效大有裨益。仲景柴胡類方如小柴胡湯、大柴胡湯，大黃類方如大黃?蟲丸、大黃附子湯、梔子大黃湯，茵陳類方如茵陳蒿湯、茵陳五苓散，再有鱉甲煎丸、薯蕷丸等均為目前臨床治療肝癌的常用方劑。肝癌的常見(jiàn)癥狀有脅痛、腹痛、嘔吐等，主要病機(jī)為肝膽疏泄失常，三焦氣機(jī)失調(diào)，予小柴胡湯清肝利膽、調(diào)暢三焦，使肝氣調(diào)達(dá)。肝癌腹痛，若見(jiàn)實(shí)證當(dāng)以大柴胡湯疏肝利膽、通下瀉實(shí)。肝癌腹?jié)M一癥，常用大黃類方瀉下通腑、化瘀攻積，以大黃?蟲丸破血消癥、緩以補(bǔ)虛；素體陽(yáng)虛，寒邪內(nèi)結(jié)，予大黃附子湯溫下寒結(jié)。黃疸在肝癌疾病進(jìn)程中最為常見(jiàn)，常用茵陳蒿湯、茵陳五苓散。鱉甲煎丸在軟堅(jiān)散結(jié)、消散腫塊等方面有著較好的療效。綜上，針對(duì)不同的主癥、病機(jī)，需靈活用方，以期提高臨床療效。

3 瘥后補(bǔ)虛防復(fù)，多從虛勞論治

張仲景治未病思想的第三層含義是瘥后防復(fù)，在肝癌三級(jí)預(yù)防中就是防止肝癌術(shù)后或放、化療后患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。患者雖邪氣已除，但仍正氣虧虛，易感邪復(fù)發(fā)。治療肝癌應(yīng)重視“補(bǔ)虛”，尤其是在術(shù)后及放化療后，氣血陰陽(yáng)虧耗，更強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛?！督饏T要略》中所述的虛勞病是慢性消耗性疾病，臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，日久不復(fù)，成為虛勞。癌癥晚期或經(jīng)手術(shù)、放化療后，正氣虛衰，胃氣衰敗，患者以虛為主，屬“虛勞”范疇。在治療上需扶正補(bǔ)虛治其本，防止肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，酌情選用小建中湯溫中補(bǔ)虛、緩急止痛，或用黃芪建中湯。肝癌晚期或經(jīng)手術(shù)、放化療后正虛為主，但邪氣未除，可予薯蕷丸健脾益氣、祛風(fēng)除邪。

4 病案舉隅

李某，男，52歲。2017年2月28日初診。

患者1月10日外院查腹部CT示“肝臟占位”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“肝癌根治術(shù)”，術(shù)后病理示：肝門部中-低分化膽管細(xì)胞癌。2月20日外院查肝臟核磁：殘肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移；腹腔及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)?？滔拢焊姑洠诳?，納差，小便黃，寐欠安，舌淡紅、苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌；中醫(yī)診斷：肝積（少陽(yáng)證）。治以和解少陽(yáng)，疏肝解郁。方用小柴胡湯加減，處方：

柴胡10 g，太子參30 g，姜半夏10 g，黃芩10 g，枳殼10 g，生甘草6 g，雞血藤10 g，威靈仙10 g，茯神30 g，浙貝母10 g，生薏苡仁15 g，女貞子10 g，淫羊藿10 g，豬苓10 g，白豆蔻6 g，香附10 g。14劑，水煎，日1劑，分2次口服。

3月16日二診：腹脹減輕，納差改善，寐較前改善仍欠安，上方去淫羊藿、白豆蔻、香附，加金錢草15 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g，30劑。

患者此后每月門診求治，癥情穩(wěn)定，予小柴胡湯合四君子湯加減治療。

按：本案患者肝癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，根據(jù)患者口苦、腹脹、納差及寐欠安等癥狀，辨證為少陽(yáng)證（肝氣郁結(jié)），予小柴胡湯加減疏肝扶正，加白豆蔻化濕止嘔、消食開(kāi)胃，威靈仙消痰涎、散癖積，女貞子、淫羊藿補(bǔ)益肝腎，太子參、生薏苡仁健脾，豬苓利水消腫等。治療期間守方守法，隨癥加減藥物。諸癥改善后，繼予小柴胡湯合四君子湯健脾益氣，扶正祛邪并重，防止肝癌繼續(xù)加重轉(zhuǎn)移。近3年患者口服中藥治療，癥情穩(wěn)定。