鄒建華 肖戰(zhàn)說(shuō) 李劉生 吳 煜
(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京100091;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053)
張仲景所著《金匱要略》是我國(guó)現(xiàn)存最早論治雜病的專著,其治未病思想在腫瘤疾病的防治方面具有重大指導(dǎo)作用。肝癌是我國(guó)發(fā)病率及致死率均高的消化道惡性腫瘤。通過(guò)對(duì)張仲景診治石水、黃疸、虛勞等病進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)其治未病思想與肝癌三級(jí)預(yù)防原則不謀而合。以未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的思想指導(dǎo)肝癌的中西醫(yī)結(jié)合綜合防治,可提高肝癌的防治效果,改善肝癌患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)其生存期,茲探討如下。
肝癌的一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防,從根源上防止肝癌的發(fā)生。肝癌等惡性腫瘤屬慢性疾病,肝癌的癌前病變主要包括異型增生灶和異型增生結(jié)節(jié),且大多數(shù)發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上[1]。肝炎—肝硬化—肝癌是慢性肝病三部曲,因此在肝癌未發(fā)生之前,應(yīng)早期治療肝炎、肝硬化,減少肝損傷,延緩其發(fā)展至肝癌,當(dāng)以扶正健脾為主。
1.1 正虛為本,扶助正氣 經(jīng)云:“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”,張仲景曰:“若人能養(yǎng)慎,不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò),適中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之”,強(qiáng)調(diào)了固護(hù)正氣的重要性。正氣充足存內(nèi),使氣得以順,血行以暢,邪氣無(wú)以聚,則難傷人體。肝癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,正虛邪實(shí)是致病的關(guān)鍵因素?;颊叨鄬俦咎摌?biāo)實(shí)證,久病正氣虛損,無(wú)力運(yùn)化,氣滯、痰凝、瘀血等積聚難消。在未病或肝病未發(fā)展為肝癌的時(shí)期,扶助正氣至關(guān)重要,一防外來(lái)侵襲之邪,二助消散內(nèi)生之邪。
1.2 固護(hù)中土,脾旺肝和 脾胃為后天之本、氣血生化之源,五臟六腑四肢百骸皆賴于脾胃所運(yùn)化的水谷精微滋養(yǎng)?!督饏T要略》曰:“夫治未病者,見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,木亢易克土,故肝病易傳脾,則以實(shí)脾防肝病之變。脾氣健旺,氣血化生有源,正氣充足,則邪氣難侵,可防治肝病,故仲景言“此治肝補(bǔ)脾之要妙也,肝虛則用此法”。雖然此論肝病并非單指肝癌,但健脾治肝之法能指導(dǎo)肝癌的防治,若脾的功能健旺,正虛得助,則能較好地提高肝癌患者的生存質(zhì)量。因此肝癌的預(yù)防應(yīng)重視從脾論治,若脾實(shí)則抗邪之力強(qiáng),脾旺以防肝病傳變,預(yù)防肝病變證的發(fā)生,脾旺則肝自和。
張仲景治未病思想的第二層含義即既病防變,這也符合肝癌的二級(jí)預(yù)防,即早發(fā)現(xiàn)、早治療?!督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“適中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之……不遺形體有衰,病則無(wú)由入其腠理”,邪氣初侵經(jīng)絡(luò)時(shí)應(yīng)靈活擬定治法方藥,截?cái)嗖?shì),則能防止疾病傳變,此乃張仲景治病時(shí)重視“早治療”思想的體現(xiàn)。
2.1 分清虛實(shí),攻補(bǔ)并施 肝癌早期宜手術(shù)治療,但因其發(fā)病隱匿,多數(shù)確診時(shí)已是中晚期,難以手術(shù),多采取放化療等。中醫(yī)藥在肝癌早中晚各期均能起到相應(yīng)的治療作用,對(duì)改善相關(guān)癥狀有良好的療效。肝癌是因臟腑氣血虧虛,肝氣郁結(jié)、邪毒內(nèi)凝、痰瘀互結(jié)而成,故在培補(bǔ)正氣的同時(shí),尚需與“攻”法聯(lián)用。肝癌早期以邪實(shí)為主兼夾正虛,中期虛實(shí)夾雜,晚期則以正虛為主。攻補(bǔ)二法應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、病情階段、身體情況有所側(cè)重,如早期以上腹部脹痛、脅肋部隱痛等癥狀為主,中晚期以腹部腫塊、疼痛、黃疸、腹水等癥狀為主,且體態(tài)壯實(shí)與素體虛弱者均有不同,因此酌情選擇健脾益氣、滋養(yǎng)肝腎等補(bǔ)法與消積散結(jié)、活血化瘀、攻下逐水等攻法聯(lián)用。
2.2 靈活選方,提高療效 《金匱要略》對(duì)肝癌的諸多癥狀有描述,并有相關(guān)方劑,若能在肝癌辨治過(guò)程中靈活選用《金匱要略》方,對(duì)于提高療效大有裨益。仲景柴胡類方如小柴胡湯、大柴胡湯,大黃類方如大黃?蟲丸、大黃附子湯、梔子大黃湯,茵陳類方如茵陳蒿湯、茵陳五苓散,再有鱉甲煎丸、薯蕷丸等均為目前臨床治療肝癌的常用方劑。肝癌的常見(jiàn)癥狀有脅痛、腹痛、嘔吐等,主要病機(jī)為肝膽疏泄失常,三焦氣機(jī)失調(diào),予小柴胡湯清肝利膽、調(diào)暢三焦,使肝氣調(diào)達(dá)。肝癌腹痛,若見(jiàn)實(shí)證當(dāng)以大柴胡湯疏肝利膽、通下瀉實(shí)。肝癌腹?jié)M一癥,常用大黃類方瀉下通腑、化瘀攻積,以大黃?蟲丸破血消癥、緩以補(bǔ)虛;素體陽(yáng)虛,寒邪內(nèi)結(jié),予大黃附子湯溫下寒結(jié)。黃疸在肝癌疾病進(jìn)程中最為常見(jiàn),常用茵陳蒿湯、茵陳五苓散。鱉甲煎丸在軟堅(jiān)散結(jié)、消散腫塊等方面有著較好的療效。綜上,針對(duì)不同的主癥、病機(jī),需靈活用方,以期提高臨床療效。
張仲景治未病思想的第三層含義是瘥后防復(fù),在肝癌三級(jí)預(yù)防中就是防止肝癌術(shù)后或放、化療后患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。患者雖邪氣已除,但仍正氣虧虛,易感邪復(fù)發(fā)。治療肝癌應(yīng)重視“補(bǔ)虛”,尤其是在術(shù)后及放化療后,氣血陰陽(yáng)虧耗,更強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛?!督饏T要略》中所述的虛勞病是慢性消耗性疾病,臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛,日久不復(fù),成為虛勞。癌癥晚期或經(jīng)手術(shù)、放化療后,正氣虛衰,胃氣衰敗,患者以虛為主,屬“虛勞”范疇。在治療上需扶正補(bǔ)虛治其本,防止肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,酌情選用小建中湯溫中補(bǔ)虛、緩急止痛,或用黃芪建中湯。肝癌晚期或經(jīng)手術(shù)、放化療后正虛為主,但邪氣未除,可予薯蕷丸健脾益氣、祛風(fēng)除邪。
李某,男,52歲。2017年2月28日初診。
患者1月10日外院查腹部CT示“肝臟占位”,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“肝癌根治術(shù)”,術(shù)后病理示:肝門部中-低分化膽管細(xì)胞癌。2月20日外院查肝臟核磁:殘肝內(nèi)多發(fā)占位性病變,考慮轉(zhuǎn)移;腹腔及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)??滔拢焊姑洠诳?,納差,小便黃,寐欠安,舌淡紅、苔白膩,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:原發(fā)性肝癌;中醫(yī)診斷:肝積(少陽(yáng)證)。治以和解少陽(yáng),疏肝解郁。方用小柴胡湯加減,處方:
柴胡10 g,太子參30 g,姜半夏10 g,黃芩10 g,枳殼10 g,生甘草6 g,雞血藤10 g,威靈仙10 g,茯神30 g,浙貝母10 g,生薏苡仁15 g,女貞子10 g,淫羊藿10 g,豬苓10 g,白豆蔻6 g,香附10 g。14劑,水煎,日1劑,分2次口服。
3月16日二診:腹脹減輕,納差改善,寐較前改善仍欠安,上方去淫羊藿、白豆蔻、香附,加金錢草15 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g,30劑。
患者此后每月門診求治,癥情穩(wěn)定,予小柴胡湯合四君子湯加減治療。
按:本案患者肝癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,根據(jù)患者口苦、腹脹、納差及寐欠安等癥狀,辨證為少陽(yáng)證(肝氣郁結(jié)),予小柴胡湯加減疏肝扶正,加白豆蔻化濕止嘔、消食開(kāi)胃,威靈仙消痰涎、散癖積,女貞子、淫羊藿補(bǔ)益肝腎,太子參、生薏苡仁健脾,豬苓利水消腫等。治療期間守方守法,隨癥加減藥物。諸癥改善后,繼予小柴胡湯合四君子湯健脾益氣,扶正祛邪并重,防止肝癌繼續(xù)加重轉(zhuǎn)移。近3年患者口服中藥治療,癥情穩(wěn)定。