陳 雯 王樹霞

（1.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200072；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

指導(dǎo)：王霞芳

數(shù)十年來(lái)兒童心理及神經(jīng)系統(tǒng)疾病多發(fā)，因其病因難明，病情復(fù)雜，頑固難治，成為現(xiàn)代兒科常見的疑難雜癥。吾師王霞芳為海派中醫(yī)董氏兒科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)代表性傳承人，王師運(yùn)用董氏學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐，將繼承、發(fā)揚(yáng)、創(chuàng)新相結(jié)合，形成了具有自身特色的診療規(guī)律和法則。王師指出，上述諸病癥屬中醫(yī)學(xué)兒童“心肝系疾病”范疇，其癥狀表現(xiàn)雖各有不同，然而病因病機(jī)卻有相似之處，從中醫(yī)學(xué)角度辨證求因，推理論治，分型分期選方治療，尤其靈活選用經(jīng)方?？色@效[1]。

筆者跟師臨診抄方多年發(fā)現(xiàn)，凡因陰虛內(nèi)熱，陰不制陽(yáng)，百脈失和，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，導(dǎo)致形神失常，而出現(xiàn)精神神志難以控制、肢體活動(dòng)異常的患兒，王師每多運(yùn)用百合地黃湯化裁，以養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益心肺，常獲佳效?，F(xiàn)摘錄王師運(yùn)用百合地黃湯治療此類心肝系疾病驗(yàn)案4則，以饗同道。

1 抽動(dòng)障礙

丁某，男，14歲。2005年7月26日初診。

眨眼、搖頭5年。興奮好動(dòng)，上課注意力不集中，夜寐夢(mèng)多，形體瘦弱，納谷一般，大便二三日一行，偏干艱行，舌紅苔微白膩，脈小弦滑。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙。中醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥；辨證屬心肺陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治擬滋陰清熱，平肝息風(fēng)以寧神。方用百合地黃湯加味。處方：

生地12 g，百合15 g，竹葉10 g，龍齒30 g（先煎），蒺藜10 g，珍珠母30 g（先煎），木賊草10 g，青葙子10 g，枳實(shí)6 g，蘆根30 g，遠(yuǎn)志6 g，柏子仁10 g，茯神10 g。3劑。每日1劑，水煎分2次服。

7月29日二診：服藥后自訴眨眼、搖頭次減，時(shí)有健忘，大便改善，舌苔根薄膩。藥獲微效，尚須守方加化痰鎮(zhèn)驚之品。

上方去白蒺藜、珍珠母，加萊菔子10 g、連翹10 g、半夏10 g、琥珀粉3 g（吞），7劑，上法煎服。

8月5日三診：眨眼搖頭均大減，精神漸振，尚覺心神不定，舌轉(zhuǎn)淡紅苔薄白罩黃，脈弦滑，二便調(diào)，眠轉(zhuǎn)安，上方頗合，仍宗前義。去半夏，加南沙參12 g，7劑，上法煎服。

8月19日四診：上癥均和，自覺頸舒，心神較寧，納谷漸增，二便調(diào)，唯舌苔根薄膩，脈細(xì)小弦。上方去木賊草，加葛根10 g、白芍10 g，7劑，上法煎服。

9月2日五診（家長(zhǎng)代診）：抽動(dòng)癥未作，惟寫字動(dòng)作慢，注意力難集中，作業(yè)拖拉。再治擬養(yǎng)心寧神，上方去葛根、白芍，加酸棗仁10 g，7劑，上法煎服。

隨訪：家長(zhǎng)告知續(xù)服上方2周，諸癥痊愈，學(xué)習(xí)成績(jī)進(jìn)步，達(dá)優(yōu)良。

按語(yǔ)：《小兒藥證直訣》指出“風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，故目連劄也?！被純盒姆侮幪摾餆?，擾亂心神，引動(dòng)肝風(fēng)上旋，出現(xiàn)眨眼、搖頭、興奮好動(dòng)、注意力難集中、夜寐夢(mèng)多等癥。先擬滋陰清熱，平肝息風(fēng)以寧神。方用《金匱》百合地黃湯為主，百合清心潤(rùn)肺、益氣安神；生地滋腎水益心陰，兩藥合用潤(rùn)養(yǎng)心肺，涼血清熱，益氣安神；蒺藜、珍珠母平抑肝陽(yáng)以息風(fēng)；竹葉、龍齒清心安神以鎮(zhèn)驚；木賊草、青葙子清泄肝火以止目劄。王師以本方隨診加減施治5診，5年頑癥終告痊愈，顯示經(jīng)方藥簡(jiǎn)力專效驗(yàn)，若能正確辨證選方，輒收成效。

2 注意缺陷多動(dòng)障礙

張某，男，10歲。2005年2月23日初診。

上課好動(dòng)，難自控半年余?；純盒误w瘦小，上課注意力不集中，語(yǔ)言表達(dá)能力差，平日煩躁易怒，口瘡時(shí)作，夜寐多夢(mèng)，便干溲黃，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：注意缺陷多動(dòng)障礙。中醫(yī)診斷：兒童多動(dòng)綜合征；辨證屬陰虛火旺，內(nèi)擾心神。治當(dāng)滋陰清熱，益氣安神。方用百合地黃湯合甘麥大棗湯出入。處方：

生地10 g，百合15 g，竹葉10 g，青龍齒30 g（先煎），珍珠母30 g（先煎），青皮5 g，陳皮5 g，柏子仁10 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志6 g，淮小麥30 g，甘草6 g，赤芍12 g，琥珀粉3 g（吞），姜黃連5 g，竹瀝半夏10 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

3月9日二診：上課較前安靜，夜寐已安，大便暢通，舌紅轉(zhuǎn)淡，苔薄白，脈細(xì)小數(shù)。上方尚合，再治擬清心寧神，滋腎壯骨，助長(zhǎng)發(fā)育，上方加桑寄生15 g、杜仲10 g、懷牛膝10 g，14劑，上法煎服。

2月后電話隨訪：家長(zhǎng)自行轉(zhuǎn)方，續(xù)予患兒服藥，上癥未再出現(xiàn)，身高體重均有增加.

按語(yǔ)：患兒素稟陰虛體質(zhì)，近因?qū)W業(yè)繁重壓力大，耗傷陰精太過(guò)，而致陰虛內(nèi)熱，虛火上擾心神，引動(dòng)肝風(fēng)，出現(xiàn)上課多動(dòng)，注意力不能集中，激惹易怒，口瘡多發(fā)。初診予百合地黃湯合甘麥大棗湯配合瀉心平肝之品，以滋陰息風(fēng)，清心安神。二診時(shí)諸癥漸有緩解，仍宗前法，因其體形瘦矮，故原方加入滋補(bǔ)肝腎壯骨之品，助其生長(zhǎng)發(fā)育。因藥證合拍，故收效滿意。

3 偏頭痛

黃某，男，9歲。2014年1月1日初診。

頭暈頭痛伴小便失禁3月余?；純阂酝L(zhǎng)發(fā)育良好，7歲時(shí)曾因發(fā)熱檢查腦電圖（EEK）輕度異常；有過(guò)敏性鼻炎史8年；咳喘史4年。3月前因咳嗽、小便滴漏，家長(zhǎng)擅自給患兒服“臍帶”一條后，即厭食拒食，精神亢奮，自訴頭暈欲吐，巔頂頭痛，經(jīng)常小便失禁，上課好動(dòng)，注意力難集中，成績(jī)直線下降。腦電圖示：（1）輕度異常；（2）左顳區(qū)偶見癇性活動(dòng)。診斷：偏頭痛（癲癇待排）。近感新邪1周，發(fā)熱雖退，打噴嚏流涕咳嗽咯痰，口干引飲，素嗜冷飲，大便艱行，2天1次，眠可夢(mèng)囈，面紅唇朱，舌紅苔中大剝兩側(cè)微黃膩，脈細(xì)弦滑。診斷：偏頭痛伴外感咳嗽。辨證屬誤補(bǔ)導(dǎo)致痰火壅盛，上旋引動(dòng)肝風(fēng)，胃陰耗傷；兼有外感，濕熱下注。治擬平肝養(yǎng)胃息風(fēng)，兼潤(rùn)肺化痰止咳。方用半夏瀉心湯合桑杏湯加減。處方：

制半夏10 g，姜黃連6 g，黃芩9 g，南北沙參（各）10 g，桑葉10 g，杏仁9 g，橘皮絡(luò)（各）6 g，茯神12 g，白蒺藜10 g，石決明30 g（先煎），烏梅6 g，川石斛10 g，香谷芽15 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

1月24日二診：服藥后頭暈頭痛未作，仍興奮好動(dòng)，鼻塞嚴(yán)重，喉有痰聲，口干引飲，胃納改善，大便偏干，二三日一行，唇朱，舌紅苔前化凈后薄布，脈細(xì)小弦。再治擬滋陰清熱化痰，養(yǎng)胃平肝寧神。改方用百合地黃湯加味。處方：生地10 g，百合10 g，白蒺藜10 g，石決明30 g（先煎），石菖蒲10 g，炙遠(yuǎn)志6 g，淡竹葉10 g，生龍齒30 g（先煎），茯神12 g，北沙參15 g，烏梅6 g，川石斛10 g，生谷芽15 g。14劑。上法煎服。

2月21日三診：服藥后頭痛頭暈已和，鼻炎減輕，口渴改善，納增胃開，大便轉(zhuǎn)調(diào)，夜眠尚可，仍興奮好動(dòng)，舌苔薄凈，脈細(xì)帶弦。再予益氣滋陰生津，平肝養(yǎng)胃息風(fēng)以茲鞏固。以上方加太子參10 g、山楂15 g、蟬蛻3 g、辛夷9 g，減石菖蒲、炙遠(yuǎn)志、淡竹葉、生龍齒、茯神、生谷芽。14劑。上法煎服。

按語(yǔ)：患兒素來(lái)形體壯實(shí)發(fā)育良好，誤服滋補(bǔ)品后，陽(yáng)亢有余痰火內(nèi)盛，引動(dòng)肝風(fēng)上擾清空，則眩暈頭痛；陽(yáng)盛化火，耗傷陰液，炙傷胃津，虛火上煩擾亂心神，故好動(dòng)興奮，舌紅苔剝，厭食拒食；痰熱互結(jié)，阻于氣道，肺失宣肅，則鼻炎時(shí)作或咳喘；濕熱下注，氣化不利，膀胱開闔失司，咳則小便失禁。首診先擬滋陰養(yǎng)胃、平肝息風(fēng)，兼清熱化痰、潤(rùn)肺止咳，標(biāo)本同治。二診時(shí)諸癥緩解，舌紅苔中薄布邊化凈，乃藥后痰火漸平，氣陰尚虛，改以百合地黃湯加味以滋陰潤(rùn)肺、寧心安神，緩圖其本。三診時(shí)頭痛頭暈已瘥，鼻炎減輕，口渴改善，藥已中的，續(xù)以百合地黃湯加太子參、北沙參，氣陰雙補(bǔ)以善后，以防復(fù)發(fā)。

4 注意缺陷多動(dòng)障礙

劉某某，男，12歲。2009年5月17日初診。

注意力難集中、成績(jī)下降3年。上課好動(dòng)話多，平日性躁易激惹，成績(jī)較差，納佳便調(diào)，溲黃，夜寐夢(mèng)囈，舌紅苔薄少津，脈細(xì)小弦。曾做全麻手術(shù)2次，影響入學(xué)，翻掌試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：注意缺陷多動(dòng)障礙。中醫(yī)診斷：兒童多動(dòng)綜合征；乃因全麻手術(shù)損傷心腦，陰精耗損，髓海失充，水不涵木，肝陽(yáng)上浮。治擬滋陰養(yǎng)心平肝。以百合地黃湯合三甲復(fù)脈湯化裁。處方：

生地黃12 g，百合12 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），龜甲10 g，白芍10 g，石決明30 g（先煎），鉤藤6 g（后下），柏子仁10 g，石菖蒲15 g，朱遠(yuǎn)志6 g，琥珀粉3 g（吞）。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

6月2日二診：服藥后自覺神靜腦清，夜寐轉(zhuǎn)調(diào)，上課注意力集中時(shí)間仍短，舌紅苔潤(rùn)，脈細(xì)帶弦。藥已中的，仍宗前義。上方加炙鱉甲15 g（先煎）、甘草3 g、淮小麥30 g、益智仁10 g，減牡蠣、石決明、鉤藤，14劑，上法煎服。

6月16日三診：諸恙向和，上課能集中注意力20 min，小動(dòng)作明顯減少，惟記憶力尚弱，考試成績(jī)不佳，舌苔潤(rùn)，脈細(xì)。再治擬陰中求陽(yáng)，補(bǔ)腎填髓。處方：龜甲10 g（先煎），炙鱉甲15 g（先煎），白芍15 g，鹿角片9 g，益智仁10 g，柏子仁10 g，炙遠(yuǎn)志6 g，生龍齒30 g（先煎），生地黃12 g，牡丹皮9 g，山萸肉9 g，茯神10 g，太子參15 g，14劑，上法煎服。

以前方加減調(diào)治半年，上課能集中注意力，理解力提高，知錯(cuò)能改，多動(dòng)癥狀基本控制，成績(jī)明顯提高。

按語(yǔ)：患兒全麻手術(shù)兩次，病后心腦失養(yǎng)，神智虛散，陰精虧損，肝陽(yáng)上浮而現(xiàn)注意力渙散，激惹易怒，智能發(fā)育遲緩，本虛為主。病因既明，先予百合地黃湯合三甲復(fù)脈湯加平肝息風(fēng)化痰通竅之品，標(biāo)本同治，浮陽(yáng)躁動(dòng)之象即趨平和；病久腎精虛耗，髓?？仗搫t心神失養(yǎng)，予血肉有情之品，如鹿角片、炙鱉甲、龜甲等，以陰中求陽(yáng)，峻補(bǔ)肝腎，填精益髓，益智健腦。諸藥合用，藥已中的，故收良效。

5 結(jié)語(yǔ)

《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治第三》曰：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行……”；其指百合病多由熱病后余熱未解或情志不遂，郁而化火，致心肺陰虛內(nèi)熱，熱邪侵淫百脈，百脈失和而影響神明，出現(xiàn)以精神恍惚不定，飲食、言行、感覺失調(diào)為主癥的精神神志疾病。同時(shí)指出本病與現(xiàn)代兒童常見的心理障礙及神經(jīng)系統(tǒng)疾病在癥狀與病因病機(jī)上頗相近似，故采用“異病同治”，體現(xiàn)了王師“治病求本”的辨證論治思想。

百合地黃湯藥味少，簡(jiǎn)約專注，藥性甘平和緩，滋養(yǎng)心肺腎三經(jīng)之陰精，與小兒稚陰稚陽(yáng)之體十分恰合，滋陰涵陽(yáng)同時(shí)必加平肝息風(fēng)安神之品，方能收效，乃宗“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”之經(jīng)旨。王師不拘泥疾病表象，治病必求于本，擅用經(jīng)方，藥簡(jiǎn)味甘，在辨證施治過(guò)程中，時(shí)刻注意顧護(hù)患兒胃氣，用藥始終遵循“以平為衡，以和為貴”之旨。

王師指出學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)必須熟讀《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作，牢記天人相應(yīng)、陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、整體觀、辨證求因論治等經(jīng)旨。從五行相生相克理論出發(fā)，肺金克肝木，肺氣的肅降可以制約肝氣之橫逆，所以百合地黃湯又是佐金平木法的體現(xiàn)。將五行相生相克理論進(jìn)一步運(yùn)用于臨床實(shí)踐，將為現(xiàn)代常見兒童心肝系疾病的診療提供新的思路與方法。