金作林

國(guó)家軍事口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

陜西省臨床口腔疾病研究中心 空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科 西安710032

1 顱頜面部各部分生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)

1.1 大腦、肌肉、扁桃體的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)

Moss等[1]提出功能基質(zhì)假說(shuō)，認(rèn)為大腦的生長(zhǎng)驅(qū)動(dòng)了顱骨和骨縫的生長(zhǎng)。肌肉在兒童期和青春后期繼續(xù)生長(zhǎng)，以支持成人的牙列、骨骼、聲帶和吞咽系統(tǒng)。目前研究[1]普遍認(rèn)為，肌肉會(huì)發(fā)生適應(yīng)性改建，以實(shí)現(xiàn)支持功能。肌功能不平衡是牙頜畸形的重要病因之一。對(duì)于一些口周肌松弛、頦肌亢進(jìn)的患者，早期配合肌功能訓(xùn)練，有利于畸形的矯治。在5 歲時(shí)，扁桃體和腺樣體的大小約為成人的125%。5 歲后，隨著咽腔的進(jìn)一步發(fā)育，淋巴組織逐漸萎縮。如果隨著年齡增長(zhǎng)扁桃體、腺樣體萎縮較慢從而影響呼吸，則會(huì)出現(xiàn)口呼吸的情況。長(zhǎng)期口呼吸使得下頜及舌下降，上牙弓狹窄，腭蓋高拱，下頜向下、向后旋轉(zhuǎn)，形成Ⅱ類(lèi)高角畸形。早期可使用前庭盾等糾正口呼吸，同時(shí)配合呼吸道疾病的治療，必要時(shí)切除過(guò)大的扁桃體或者腺樣體。

1.2 軟骨的發(fā)育

在顱頜面早期發(fā)育中，軟骨的生長(zhǎng)主要有原發(fā)性軟骨和繼發(fā)性軟骨2 種形式，原發(fā)性軟骨是由遺傳驅(qū)動(dòng)的生長(zhǎng)中心，在發(fā)育過(guò)程中驅(qū)動(dòng)顱頜面的大部分變化。顱底和鼻中隔起源于原發(fā)性軟骨，鼻上頜復(fù)合物的生長(zhǎng)取決于顱底和鼻中隔軟骨的生長(zhǎng)。鼻中隔軟骨是頜面部的主要生長(zhǎng)中心，在早期驅(qū)動(dòng)了面中部的生長(zhǎng)，被稱(chēng)為是上頜骨發(fā)育的“起搏器”[2]。面中部發(fā)育不良，會(huì)出現(xiàn)反面容，早期進(jìn)行前方牽引等干預(yù)可促進(jìn)上頜骨的發(fā)育。

繼發(fā)性軟骨具有更大的“適應(yīng)性”改建潛力，其生長(zhǎng)和骨化受到功能和環(huán)境的影響。在顱面骨骼中，髁突、喙突、下頜角和頦部均存在繼發(fā)性軟骨。明確各部分軟骨特點(diǎn)，對(duì)于在生長(zhǎng)發(fā)育早期采取阻斷性治療提供了理論依據(jù)。

1.3 眼眶、顴骨

眼眶由鼻上頜復(fù)合體（腭骨、上頜骨、顴骨）和部分顱骨（額骨、篩骨、蝶骨、淚骨）組成。該區(qū)域的生長(zhǎng)發(fā)生在骨縫。眼眶的寬度與高度的緩慢生長(zhǎng)，在面中部生長(zhǎng)發(fā)育中起著重要作用。顴骨在出生后的第一年也迅速生長(zhǎng)，并在約5～7歲時(shí)停止生長(zhǎng)。5歲兒童的顴骨寬度是成人寬度的83%，女性面寬在13 歲時(shí)已發(fā)育完成，而男性則在15歲時(shí)完成[3?4]。

1.4 上頜骨

上頜骨的主要生長(zhǎng)區(qū)包括鼻中隔、骨縫、上頜結(jié)節(jié)區(qū)、硬腭、上牙槽區(qū)。上頜骨存在4 條近似平行的骨縫：額頜縫、顴頜縫、顴顳縫、翼腭縫，骨縫的生長(zhǎng)，可以使上頜骨長(zhǎng)度和高度增長(zhǎng)[5]，骨縫的性質(zhì)和特點(diǎn)決定了其在外力作用下可以發(fā)生改建，這是上頜骨矯形治療的生物學(xué)和解剖學(xué)基礎(chǔ)。Hesby等[6]對(duì)同一患者不同年齡上牙弓寬度進(jìn)行縱向研究，結(jié)果顯示在7.6～16.5 歲時(shí)，上頜中部牙槽骨以及雙側(cè)顴弓寬度分別增加5 和6 mm，寬度的增長(zhǎng)速度隨著年齡增長(zhǎng)而降低。上頜腭中縫在約15～18 歲融合[7?8]，如要對(duì)上牙弓進(jìn)行矯形擴(kuò)弓，需把握時(shí)機(jī)，避免出現(xiàn)更大的牙性效應(yīng)。

在兒童與青少年時(shí)期，面中部向前移位，上頜結(jié)節(jié)后緣出現(xiàn)代償性的骨沉積，從而使上頜骨與上牙弓長(zhǎng)度增長(zhǎng)，而面中部高度的增加是下方骨皮質(zhì)位移與向下移動(dòng)的綜合效果加之牙列與牙槽骨的發(fā)育共同影響[9]。

1.5 下頜骨

下頜骨有2 種生長(zhǎng)方式，即軟骨成骨和骨的表面增生。下頜骨是顱面部出生后生長(zhǎng)潛力最大的骨骼。下頜骨相對(duì)于顱底向下、向前移動(dòng)，但是髁突的生長(zhǎng)方向是向上、向后的，是出生后生長(zhǎng)的主要驅(qū)動(dòng)。下頜骨長(zhǎng)度的增長(zhǎng)，依靠下頜支前緣吸收陳骨、后緣增生新骨來(lái)實(shí)現(xiàn)，為下頜牙列的發(fā)育及萌出提供間隙；下頜骨寬度的增長(zhǎng)是由于下頜骨頰面發(fā)生骨沉積；下頜高度的增長(zhǎng)是由于髁突的新骨形成以及下頜牙槽骨的增高?？傊?，下頜骨的所有區(qū)域，包括髁突、升支和體部，都通過(guò)生長(zhǎng)產(chǎn)生了移位和重塑，實(shí)現(xiàn)下頜骨三維方向的生長(zhǎng)[10]。下頜骨的水平向生長(zhǎng)在5歲時(shí)基本完成。垂直向生長(zhǎng)在女性中可持續(xù)到12 歲，在男性中可持續(xù)到15 歲。下頜骨的矢狀向生長(zhǎng)在女性13歲時(shí)基本結(jié)束，在男性中則持續(xù)到15歲[11]。

下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育中心包括下頜體、下頜角、頦部、下牙槽以及顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)。下頜體的擴(kuò)大是通過(guò)頰側(cè)表面的骨沉積和左右的旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的，每年約有2～3 mm的增長(zhǎng)；下頜角由出生時(shí)較鈍的角，隨著生長(zhǎng)發(fā)育以及咀嚼運(yùn)動(dòng)的刺激逐漸變銳，到老年時(shí)又變成鈍角，下頜角的發(fā)育過(guò)程較緩慢；下頜髁突軟骨屬于繼發(fā)性軟骨，是下頜骨矯形治療的生物學(xué)基礎(chǔ)，可以受周?chē)h(huán)境因素、功能因素、生長(zhǎng)因子的影響從而發(fā)生適應(yīng)性改變。當(dāng)雙側(cè)髁突生長(zhǎng)異常時(shí)，下頜向后下旋轉(zhuǎn)，造成前牙開(kāi)；當(dāng)一側(cè)髁突生長(zhǎng)異常時(shí)，下頜旋轉(zhuǎn)偏向患側(cè)，造成面部不對(duì)稱(chēng)，咬合偏斜[12]。

1.6 牙齒的形成和萌出

牙齒萌出是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，萌出的速度與頜骨的生長(zhǎng)速度一致。在青春期，上頜和下頜磨牙分別每年近中移動(dòng)約0.6和0.5 mm；而上頜和下頜切牙每年向近中移動(dòng)約0.3 mm。在垂直方向上，上頜磨牙（約每年1.2 mm）和切牙（約每年1 mm）的萌出量略高于下頜磨牙（約每年0.9 mm）和切牙（約每年0.9 mm）[13]。因此，隨著頜骨在生長(zhǎng)過(guò)程中的向下、向前移位，牙齒萌出以填充空間并保持咬合。牙齒的萌出極大地促進(jìn)了上、下頜牙槽的垂直向生長(zhǎng)[13]。頜骨內(nèi)牙列的最終位置受到舌、唇和頰肌形成的壓力平衡的影響。

2 早期進(jìn)行生長(zhǎng)改良

2.1 與生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)的頭影測(cè)量指標(biāo)

在生長(zhǎng)發(fā)育早期，正畸醫(yī)生可根據(jù)頭影測(cè)量指標(biāo)，判斷患者是否需要早期進(jìn)行生長(zhǎng)改良。1）鞍角（N?S?Ar）：用以輔助判斷髁突的位置。如果存在下頜后縮，則鞍角偏大，關(guān)節(jié)窩為后上位置；如果存在下頜前突，則鞍角偏小，關(guān)節(jié)窩靠前，均屬于骨型畸形。2）關(guān)節(jié)角（S?Ar?Go）：可以反映下頜的位置。若下頜后縮時(shí)，此角大；下頜前突時(shí)，此角小。功能矯形可改變關(guān)節(jié)角的大小，從而改變下頜的位置。3）下頜角（Ar?Go?Me）：反映下頜形態(tài)和生長(zhǎng)方向。以上三角之合大于396°，下頜呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)；反之，呈逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)。4）后前面高比（后面高/前面高）：用以判斷面部生長(zhǎng)型及生長(zhǎng)趨勢(shì)。平均生長(zhǎng)型：0.62～0.65；垂直生長(zhǎng)型：＜0.62；水平生長(zhǎng)型：＞0.65。5）顱底長(zhǎng)度的變化（S?N、S?Ar）：①平均生長(zhǎng)型：前顱底長(zhǎng)度約與Go?Me 相等；②水平生長(zhǎng)型：后顱底較長(zhǎng)；③垂直生長(zhǎng)型：后顱底較短。6）PP?MP：反映上下頜間的垂直位置關(guān)系及上下頜骨的旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)。7）Y 軸角：評(píng)價(jià)下頜骨頦部的水平和垂直位置及生長(zhǎng)方向。8）下頜長(zhǎng)-上頜長(zhǎng)：Ar?Gn 減去Ar?A 評(píng)價(jià)下頜相對(duì)于上頜的前后位置及旋轉(zhuǎn)。如果下頜朝前上旋轉(zhuǎn)生長(zhǎng)趨勢(shì)，此差值隨年齡增大；反之，向后下旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)，此差值逐漸減小。

2.2 生長(zhǎng)改良

對(duì)于處在生長(zhǎng)發(fā)育期且存在生長(zhǎng)發(fā)育潛力的患者一般均需要從橫向、矢狀向、垂直向分別來(lái)考慮并阻斷發(fā)展中的畸形。盡管存在個(gè)體差異，但普遍的共識(shí)是，橫向生長(zhǎng)首先完成，其次完成矢狀向生長(zhǎng)，最后完成垂直向生長(zhǎng)。

1）橫向不調(diào)。

上頜骨狹窄可通過(guò)上頜擴(kuò)弓來(lái)改善。對(duì)于8～9歲的兒童，使用牙支持式擴(kuò)弓器（如W?arch 或Quad Helix）就可打開(kāi)腭中縫[14]。但是，10歲以上的兒童需要更大的力量來(lái)打開(kāi)腭中縫。因此，矯正10 歲左右上頜狹窄的患兒通常需要使用螺旋擴(kuò)弓器造成局部微骨折以打開(kāi)腭中縫[14]。盡管擴(kuò)弓的目的是產(chǎn)生骨性效應(yīng)，但事實(shí)上并不一定能夠?qū)崿F(xiàn)。牙支持式的擴(kuò)弓裝置可產(chǎn)生約50%的牙性效應(yīng)和50%的骨性效應(yīng)[14]。對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育后期或者成人患者，使用牙支持式螺旋擴(kuò)弓器通常無(wú)法打開(kāi)腭中縫，并且會(huì)導(dǎo)致牙齒頰傾，在某些情況下可能導(dǎo)致頰側(cè)牙槽骨骨折。利用微螺釘，可以將力直接傳遞到腭中縫以實(shí)現(xiàn)真正的腭中縫擴(kuò)展[15]。

與上頜骨不同，下頜骨狹窄僅可通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行擴(kuò)展[14]。目前，尚無(wú)可行的生長(zhǎng)調(diào)節(jié)方式來(lái)矯正上頜或下頜骨過(guò)寬，手術(shù)是唯一的選擇。

2）矢狀向不調(diào)。

矢狀方向不調(diào)主要表現(xiàn)為由于上頜骨前突和/或下頜骨后縮引起的骨性Ⅱ類(lèi)關(guān)系，和由于上頜后縮和/或下頜前突引起的骨性Ⅲ類(lèi)關(guān)系。骨性Ⅱ類(lèi)的2種主要生長(zhǎng)改良方式是：①借助口外力進(jìn)行牽引；②功能矯治器，例如Twin Block、Bionator和Herbst 矯治器[16]。青春期前使用頭帽牽引可以作用于上頜骨縫限制上頜骨向前生長(zhǎng)，允許下頜骨生長(zhǎng)以協(xié)調(diào)頜骨關(guān)系，但下頜骨的生長(zhǎng)潛力是由遺傳決定的。目前，功能矯治器存在很多爭(zhēng)議。越來(lái)越多的證據(jù)支持這樣的觀念，即在青春期之前或青春期，短期使用功能矯治器可加速下頜向前生長(zhǎng)，但最終的生長(zhǎng)情況由遺傳潛能決定。同時(shí)，功能矯治器對(duì)上頜骨有一定的抑制作用，骨性Ⅱ類(lèi)的矯正很大一部分是通過(guò)牙槽骨而不是骨骼的變化來(lái)實(shí)現(xiàn)的[14,16?17]。

當(dāng)前可用于骨性Ⅲ類(lèi)生長(zhǎng)改良治療的方法是上頜前方牽引、頦兜和基于骨性支抗的Ⅲ類(lèi)彈性牽引。對(duì)上頜骨發(fā)育不足的患者應(yīng)使用上頜前方牽引，干預(yù)的目標(biāo)是使上頜骨向前、向下生長(zhǎng)。在8～10歲之前有效，可改善骨骼和牙齒的畸形[18]。但要注意的是上頜前方牽引時(shí)，除發(fā)生上頜骨向前生長(zhǎng)外，也常見(jiàn)下頜骨向后旋轉(zhuǎn)。

越來(lái)越多的研究開(kāi)始使用基于骨性支抗彈性牽引。將微鈦板植入上頜顴牙槽嵴和下頜尖牙區(qū)，使用Ⅲ類(lèi)彈性牽引，以改良Ⅲ類(lèi)骨性生長(zhǎng)。使用該方式進(jìn)行干預(yù)的合適時(shí)機(jī)為11 歲或11 歲以上，因?yàn)榇藭r(shí)植入骨性支抗較為安全，不會(huì)影響未萌出的牙胚。這種方法可以促進(jìn)上頜生長(zhǎng)，同時(shí)最大程度地減少如牙槽骨變化和下頜骨向后旋轉(zhuǎn)的不良反應(yīng)[18]。

3）垂直向不調(diào)。

垂直向骨性不調(diào)的表現(xiàn)為短面型或長(zhǎng)面型。這些問(wèn)題通?？砂殡S骨性Ⅱ類(lèi)或Ⅲ類(lèi)出現(xiàn)。短面型患者面下1/3 小于面上及面中1/3。短面型患者會(huì)出現(xiàn)下頜升支過(guò)長(zhǎng)，下頜角較銳和下頜平面角過(guò)小[14]。對(duì)于這些患者，生長(zhǎng)改良治療的目的是通過(guò)伸長(zhǎng)后牙促進(jìn)牙槽骨垂直向改建。例如使用肌激動(dòng)器或生物調(diào)節(jié)器，在前牙區(qū)放置平導(dǎo)打開(kāi)后牙咬合關(guān)系，促使上下頜磨牙萌出。這種垂直向的牙槽變化可以改善較短的下面部高度。

與短面型相反，長(zhǎng)面型患者面下1/3 長(zhǎng)度過(guò)大，下頜升支短，下頜角鈍角，下頜平面角大。長(zhǎng)面型患兒的生長(zhǎng)改良治療較困難。從理論上講，可以通過(guò)使用頭帽進(jìn)行高位牽引來(lái)限制上頜骨的向下生長(zhǎng)，并通過(guò)后牙咬合導(dǎo)板抑制牙齒萌出使下頜骨向前旋轉(zhuǎn)，從而改變長(zhǎng)面型患者的生長(zhǎng)發(fā)育方向[14]。但是，生長(zhǎng)改良治療并不總是能在長(zhǎng)面型患者中產(chǎn)生預(yù)期的骨骼變化。微種植體的出現(xiàn)為干預(yù)長(zhǎng)面型青少年提供了新的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)有的研究[19]表明，在開(kāi)張生長(zhǎng)型的患者的上腭和下頜骨植入微種植體，并與上下后牙做剛性連接，可以防止牙齒萌出，促進(jìn)頦部逆旋，減小下頜平面角并改善面部凸度。

總之，顱面部的生長(zhǎng)是一系列器官協(xié)調(diào)發(fā)育的結(jié)果，每一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均會(huì)影響頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育，從而出現(xiàn)不同程度的錯(cuò)畸形，正畸醫(yī)生應(yīng)了解面部各結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)畸形，充分利用患者的生長(zhǎng)潛能并采取簡(jiǎn)單、適當(dāng)?shù)拇胧┳钄嗷蔚陌l(fā)展，有利于將生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)向正常，與此同時(shí)早期矯治存在一定的劣勢(shì)，患兒的配合度較差、延長(zhǎng)了治療時(shí)間、患兒口腔衛(wèi)生較差等問(wèn)題，此外還需保持和二期治療，因此正畸醫(yī)生應(yīng)對(duì)是否需要進(jìn)行早期矯治做好判斷，切忌濫用早期矯治，尤其是不能對(duì)暫時(shí)性錯(cuò)畸形進(jìn)行矯治。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。