趙志河

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科 成都610041

良好的前牙轉(zhuǎn)矩，不僅對(duì)微笑美觀有顯著影響，還有利于前牙覆覆蓋關(guān)系的建立、力的傳導(dǎo)、牙周健康、顳下頜關(guān)節(jié)健康、后牙尖窩咬合關(guān)系的建立以及正畸治療的穩(wěn)定。當(dāng)前牙牙冠唇舌向傾斜度不正常時(shí)，可導(dǎo)致上下切牙接觸不良，牙齒繼續(xù)萌出，形成深覆。此外，上頜切牙過(guò)分直立，可能導(dǎo)致拔牙間隙不能完全關(guān)閉，若強(qiáng)行關(guān)閉拔牙間隙會(huì)造成后牙前移，使后牙呈遠(yuǎn)中關(guān)系。有學(xué)者[3]采集錐形束CT（cone beam com?puted tomography，CBCT）圖像進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)切牙的牙根并非位于牙槽骨中心，而是位于牙槽骨偏唇側(cè)位置。在關(guān)閉間隙和壓低前牙的過(guò)程中，牙根轉(zhuǎn)矩失控易造成前牙骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂。如果切牙已經(jīng)發(fā)生內(nèi)傾，此時(shí)再通過(guò)控根移動(dòng)使牙齒恢復(fù)正常轉(zhuǎn)矩，切牙牙根又易發(fā)生牙根吸收等問(wèn)題[4]。因此，正畸醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提前意識(shí)到轉(zhuǎn)矩控制失敗的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)此予以足夠的重視，治療中應(yīng)以預(yù)防轉(zhuǎn)矩失控為主。

數(shù)字化技術(shù)已在口腔正畸領(lǐng)域中得以廣泛應(yīng)用，為轉(zhuǎn)矩控制提供了保障。數(shù)字化診斷技術(shù)，尤其是CBCT 和口內(nèi)掃描技術(shù)或牙頜模型三維數(shù)字化技術(shù)的結(jié)合可以輔助正畸醫(yī)生進(jìn)行精準(zhǔn)的目標(biāo)位轉(zhuǎn)矩設(shè)計(jì)，從而實(shí)現(xiàn)更好的轉(zhuǎn)矩控制[5]。而在計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM） 技術(shù)下應(yīng)運(yùn)而生的個(gè)性化矯治器，包括個(gè)性化唇側(cè)矯治器、個(gè)性化舌側(cè)矯治器和透明矯治器（無(wú)托槽隱形矯治器），都屬于以目標(biāo)為導(dǎo)向的數(shù)字化正畸技術(shù)，即首先確定矯治目標(biāo)，通過(guò)分析預(yù)測(cè)選定矯治路線(xiàn)，最后按照預(yù)定安排進(jìn)行治療。這種以結(jié)果來(lái)倒推過(guò)程的矯治方式是一種逆向及全局化的思維方式，其特點(diǎn)是“以終為始”，既有統(tǒng)籌性規(guī)劃，又要對(duì)細(xì)節(jié)和過(guò)程進(jìn)行精準(zhǔn)掌控。在設(shè)計(jì)矯治目標(biāo)位時(shí)，可參考正常的6 個(gè)關(guān)鍵（six keys）及口頜面協(xié)調(diào)六要素（six elements）等進(jìn)行設(shè)計(jì)[1,6]。此外，矯治器的有效率各不相同。據(jù)文獻(xiàn)[7?8]報(bào)道，透明矯治器轉(zhuǎn)矩控制的有效率小于50%，而對(duì)于屬于固定矯治器的個(gè)性化唇、舌側(cè)矯治器而言，由于轉(zhuǎn)矩余隙、托槽形態(tài)和粘接位置差異等問(wèn)題的存在，轉(zhuǎn)矩控制的有效率也沒(méi)有達(dá)到100%。因此，在設(shè)計(jì)矯治目標(biāo)位時(shí)，可以預(yù)先添加前牙轉(zhuǎn)矩補(bǔ)償，通過(guò)過(guò)矯治設(shè)計(jì)來(lái)達(dá)到預(yù)防轉(zhuǎn)矩失控的目的。

本文重點(diǎn)論述個(gè)性化唇側(cè)矯治器、個(gè)性化舌側(cè)矯治器和透明矯治器的前牙轉(zhuǎn)矩控制特點(diǎn)、要點(diǎn)和設(shè)計(jì)技巧。

1 個(gè)性化唇側(cè)矯治器

個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)是傳統(tǒng)唇側(cè)矯治器與數(shù)字化技術(shù)相結(jié)合的新型個(gè)性化矯治器。1987 年由Dr. Craig Andreiko 發(fā)明，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)。個(gè)性化唇側(cè)矯治以患者目標(biāo)位為主，通過(guò)口腔三維掃描和CBCT 數(shù)據(jù)，結(jié)合CAD/CAM 技術(shù)，完成矯治方案，進(jìn)行生產(chǎn)[9]。

1.1 個(gè)性化唇側(cè)矯治器的特點(diǎn)

以個(gè)性化唇側(cè)矯治器Insignia 為例，個(gè)性化唇側(cè)矯治器具有以下特點(diǎn)。1）根據(jù)患者的目標(biāo)位設(shè)計(jì)生產(chǎn)個(gè)性化的托槽轉(zhuǎn)矩，防止正畸矯治過(guò)程中轉(zhuǎn)矩丟失造成的骨開(kāi)窗等情況[10]。對(duì)于存在牙周狀況較差或者骨皮質(zhì)較薄等情況的正畸患者，該矯治器可以更精準(zhǔn)地控制牙齒的三維移動(dòng)。2）可以根據(jù)患者的目標(biāo)位設(shè)計(jì)個(gè)性化的托槽角度和托槽底板厚度，實(shí)現(xiàn)正畸矯治三維方向的控制，達(dá)到精準(zhǔn)正畸的目的[11]。3）個(gè)性化唇側(cè)托槽的弓絲也可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化定制，定制的弓絲具有極高的精準(zhǔn)性，并且在系統(tǒng)內(nèi)可選擇鎳鈦（nickel?titanium，NiTi）絲、超彈性鎳鈦（nickeltitanium copperchro?mium，CuNiTi）絲、不銹鋼（stainless steel，SS）絲、β?鈦合金（titanium molybdenum alloy，TMA）絲等不同材質(zhì)的弓絲，從而使轉(zhuǎn)矩得到更有效的表達(dá)，無(wú)需在弓絲上彎制曲，也無(wú)需進(jìn)行轉(zhuǎn)矩和軸傾角的調(diào)整，做到托槽和弓絲精準(zhǔn)一致的表達(dá)[12]。4）個(gè)性化唇側(cè)托槽可以根據(jù)需要設(shè)計(jì)或不設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)矩補(bǔ)償，從而達(dá)到精準(zhǔn)的轉(zhuǎn)矩控制，防止前牙轉(zhuǎn)矩失控，覆加深，導(dǎo)致“過(guò)山車(chē)效應(yīng)”的發(fā)生。5）使用間接粘接，定位準(zhǔn)確，使托槽各項(xiàng)數(shù)據(jù)完美表達(dá)[13]，牙面殘余粘接劑少，椅旁操作時(shí)間短。6）可以提高牙齒的移動(dòng)速率，縮短矯治時(shí)長(zhǎng)。有研究[14]表明，與傳統(tǒng)唇側(cè)矯治器相比，個(gè)性化唇側(cè)矯治器的矯治時(shí)長(zhǎng)縮短了約30%。

個(gè)性化唇側(cè)矯治器有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是也存在一些不足之處。1）若患者托槽脫落后遺失，則需要等待新的個(gè)性化托槽重新制作后才能繼續(xù)矯治，等待時(shí)間較久。2）唇側(cè)矯治器因矯治器在唇側(cè)牙面，在顏面美觀上會(huì)有一定影響。

1.2 加強(qiáng)個(gè)性化唇側(cè)矯治器前牙轉(zhuǎn)矩控制的方法

在應(yīng)用個(gè)性化唇側(cè)矯治器矯治的病例中，最終目標(biāo)位的前牙轉(zhuǎn)矩一般按照正常值+7°進(jìn)行設(shè)計(jì)，但前牙非常唇傾的非拔牙矯治患者除外，因?yàn)檫@類(lèi)患者如果按照正常值設(shè)置轉(zhuǎn)矩可能會(huì)導(dǎo)致牙根穿出牙槽骨。唇側(cè)矯治器前牙轉(zhuǎn)矩的過(guò)矯治是因?yàn)樵谥鞴z和托槽槽溝之間存在轉(zhuǎn)矩余隙角[15?16]。在0.558 8 mm×0.711 2 mm 托 槽系 統(tǒng)中，弓絲直徑每減少0.025 4 mm，約產(chǎn)生4°的余隙角，0.457 2 mm×0.635 0 mm 弓絲可產(chǎn)生16°的余隙角，0.482 6 mm×0.635 0 mm 弓絲可產(chǎn)生11.4°的余隙角，0.533 4 mm×0.635 0 mm 弓絲的余隙角為4.7°。個(gè)性化唇側(cè)矯治器的轉(zhuǎn)矩補(bǔ)償值取決于治療過(guò)程中使用的最粗的弓絲。以Insignia 為例，若出現(xiàn)以下情況：1）牙齒唇傾度變化超過(guò)4°；2）水平向擴(kuò)弓超過(guò)1 mm；3）矢狀向整體移動(dòng)超過(guò)1.5 mm；此時(shí)需要打開(kāi)前牙及后牙的轉(zhuǎn)矩補(bǔ)償。轉(zhuǎn)矩補(bǔ)償值一般都為正值，除非是前牙非常唇傾的拔牙矯治，內(nèi)收前牙轉(zhuǎn)矩全部喪失都不能達(dá)到正常轉(zhuǎn)矩值+7°時(shí)。在正畸治療過(guò)程中，也可以通過(guò)門(mén)型輔弓[17]、轉(zhuǎn)矩簧、搖椅弓、主弓絲前牙段加轉(zhuǎn)矩等手段進(jìn)一步加強(qiáng)前牙轉(zhuǎn)矩控制。

2 個(gè)性化舌側(cè)矯治器

舌側(cè)矯治技術(shù)是在20 世紀(jì)70—80 年代由美國(guó)Kurz 等[18]和日本Fujita[19]提出的。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，舌側(cè)矯治器主要可分為3 種類(lèi)型：傳統(tǒng)通用型舌側(cè)矯治器、個(gè)性化舌側(cè)矯治器和直絲弓舌側(cè)矯治器。佩戴舌側(cè)矯治器具有較好的美觀性，不影響患者的面容美觀[20]。此外，舌側(cè)矯治技術(shù)能應(yīng)用于大多數(shù)的正畸及正畸?正頜聯(lián)合治療病例[21]。因此，舌側(cè)矯治器可以兼顧患者的美觀要求和治療效果，近年來(lái)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床中。由于托槽位置、弓絲長(zhǎng)度、解剖形態(tài)等差異，舌側(cè)矯治技術(shù)與唇側(cè)矯治技術(shù)在生物力學(xué)和臨床應(yīng)用方面具有明顯差異，相對(duì)來(lái)說(shuō)，舌側(cè)矯治技術(shù)的費(fèi)用更高。

2.1 個(gè)性化舌側(cè)矯治器的特點(diǎn)

以國(guó)產(chǎn)個(gè)性化舌側(cè)矯治器eBrace為例，個(gè)性化舌側(cè)矯治器具有以下特點(diǎn)[22]：1）采用0.457 2 mm×0.635 0 mm 槽溝；2）個(gè)性化底板設(shè)計(jì)；3）使用間接粘接技術(shù)，定位準(zhǔn)確，牙面殘余粘接劑少，椅旁操作時(shí)間短；4）使用蘑菇狀弓絲；5）按牙齒表面的形態(tài)制取托槽的底面，面積大且貼合固位更牢，托槽更薄，舒適性更高；6）對(duì)于深覆患者，可設(shè)計(jì)前牙平面導(dǎo)板；7）后牙區(qū)水平槽溝，開(kāi)口方向?yàn)樯嘞颍阌谕胁酆弯摻z之間的滑動(dòng)，可以更好地實(shí)現(xiàn)軸傾度控制和擴(kuò)弓；8）前牙區(qū)垂直槽溝，開(kāi)口方向?yàn)橄颍z垂直置入前牙區(qū)，可以達(dá)到更好的內(nèi)收、壓低、旋轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)矩控制效果。

2.2 生物力學(xué)特點(diǎn)

在生物力學(xué)上，個(gè)性化舌側(cè)矯治器亦具有不同于唇側(cè)矯治器的特征。舌側(cè)矯治器托槽間的間距更小，弓絲的硬度增加，且距牙體長(zhǎng)軸更近，對(duì)扭轉(zhuǎn)牙的矯治難度增加[23]，因此宜使用高彈性弓絲，如CuNiTi絲、熱激活弓絲、TMA絲。一方面，與托槽位于唇側(cè)時(shí)相比，托槽位于舌側(cè)時(shí)內(nèi)收前牙及壓低前牙的合力距離牙體阻抗中心更遠(yuǎn)，相同大小的內(nèi)收力產(chǎn)生的力矩更大，內(nèi)收過(guò)程中前牙更容易丟失轉(zhuǎn)矩而發(fā)生舌傾[21]。另一方面，壓低前牙的壓低力力線(xiàn)距阻抗中心的位置更近，舌側(cè)矯治壓低前牙的效果更加明顯。有研究[24]表明，以上頜第二磨牙作為支抗牙關(guān)閉拔牙間隙時(shí)，隨著矯治力的增大，尖牙會(huì)出現(xiàn)外翻旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，第二前磨牙和第一磨牙間寬度增加，第二磨牙則內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)水平向的“拱形效應(yīng)”趨勢(shì)。另外，在舌側(cè)矯治器關(guān)閉間隙過(guò)程中，上下頜磨牙支抗強(qiáng)度存在差異，下頜支抗較強(qiáng)，而上頜支抗較弱。

2.3 加強(qiáng)個(gè)性化舌側(cè)矯治器前牙轉(zhuǎn)矩控制的方法

由于舌側(cè)矯治技術(shù)在關(guān)閉間隙過(guò)程中容易發(fā)生前牙轉(zhuǎn)矩喪失，并且一旦發(fā)生轉(zhuǎn)矩喪失，相比唇側(cè)矯治更難糾正，因此治療時(shí)采取措施加強(qiáng)前牙轉(zhuǎn)矩顯得格外重要。具體的方法包括以下幾種：1）在個(gè)性化排牙過(guò)程中增加前牙轉(zhuǎn)矩，上頜前牙可過(guò)矯治+10°～+15°，下頜前牙可過(guò)矯治+5°～+7°，過(guò)矯治可設(shè)計(jì)在目標(biāo)位牙齒上或者托槽中；2）前牙使用垂直槽溝設(shè)計(jì)，更有利于轉(zhuǎn)矩控制；3）用全尺寸的TMA 絲做好轉(zhuǎn)矩預(yù)備后再進(jìn)行內(nèi)收；4）使用前牙對(duì)折結(jié)扎；5）使用輕力內(nèi)收；6）使用長(zhǎng)牽引鉤關(guān)閉間隙，使作用力更接近前牙阻抗中心，進(jìn)一步加強(qiáng)前牙轉(zhuǎn)矩控制。

另外，舌側(cè)矯治系統(tǒng)易發(fā)生尖牙轉(zhuǎn)矩丟失，因此有必要同時(shí)控制尖牙轉(zhuǎn)矩。在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)根據(jù)初始CBCT 中尖牙牙根和牙槽骨的位置，設(shè)計(jì)相應(yīng)的轉(zhuǎn)矩及補(bǔ)償值（拔牙內(nèi)收的患者默認(rèn)在前牙2—2托槽上加7°的額外正轉(zhuǎn)矩）。矯治過(guò)程中，NiTi絲或者TMA 方絲的前牙段需要扎緊，并使用足夠的時(shí)間來(lái)表達(dá)尖牙的轉(zhuǎn)矩。設(shè)計(jì)尖牙托槽長(zhǎng)牽引鉤，使用上頜左右側(cè)尖牙牽引，在尖牙上增加轉(zhuǎn)矩。如果出現(xiàn)尖牙轉(zhuǎn)矩喪失，應(yīng)及時(shí)換回較大尺寸的NiTi 絲或者TMA 絲，調(diào)整好后再繼續(xù)關(guān)閉間隙。

3 透明矯治器

透明矯治器是近年來(lái)興起的一種新型矯治器，通過(guò)先進(jìn)的三維技術(shù)將口內(nèi)情況變成數(shù)字化模型，并且進(jìn)行三維立體模型的重建，在此基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)牙齒位置和牙齒移動(dòng)的設(shè)計(jì)來(lái)模擬矯治過(guò)程，同時(shí)聯(lián)合三維激光快速成形技術(shù)對(duì)矯治過(guò)程各個(gè)步驟的牙頜模型進(jìn)行快速的三維成形，然后用矯治器的膜片材料壓模形成矯治器[25]。

3.1 透明矯治器的特點(diǎn)

透明矯治器具有美觀度高、舒適程度好、取摘方便和數(shù)字化等特點(diǎn)，但牙齒移動(dòng)的效率比較低，存在矯治器設(shè)計(jì)的矯治效果和實(shí)際的矯治效果之間存在差異的問(wèn)題[26?27]。Kravitz等[28]對(duì)37例患者的401 顆前牙進(jìn)行分析，比較隱形矯治結(jié)束后實(shí)際的牙移動(dòng)量與Clincheck 虛擬預(yù)測(cè)值之間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前牙牙冠舌向傾斜的有效率較牙冠唇向傾斜更高，分別為53.1%和37.6%。Simon等[7]的研究顯示，切牙轉(zhuǎn)矩表達(dá)有效率為42%，當(dāng)設(shè)計(jì)有Power Ridge（壓力嵴）時(shí)的表達(dá)有效率為51.5%，沒(méi)有設(shè)計(jì)時(shí)有效率為49.1%。

3.2 加強(qiáng)透明矯治器前牙轉(zhuǎn)矩控制的方法

在傳統(tǒng)的固定矯治器拔牙病例中，前牙轉(zhuǎn)矩的過(guò)矯治是因?yàn)橹鞴z和托槽槽溝之間存在轉(zhuǎn)矩余隙角；而在透明矯治器矯治拔牙病例中，前牙轉(zhuǎn)矩的目標(biāo)位過(guò)矯治設(shè)計(jì)是因?yàn)橥该鞒C治器存在有效率不足的問(wèn)題，需通過(guò)過(guò)矯治預(yù)防轉(zhuǎn)矩失控。對(duì)于前牙來(lái)說(shuō)，前牙轉(zhuǎn)矩過(guò)矯治程度主要依據(jù)以下方面來(lái)判斷[29?30]：1）前牙的轉(zhuǎn)矩角度；2）前牙需要內(nèi)收的距離；3）是否采用分步內(nèi)收的方法；4）是否添加了切牙唇側(cè)附件；5）透明矯治器膜片的軟硬程度。

另外，在臨床設(shè)計(jì)透明矯治器的時(shí)候，可以通過(guò)Power Ridge 增加反向力矩來(lái)抵抗矯治器施加在牙冠部分的力產(chǎn)生的傾斜移動(dòng)效應(yīng)[31]，從而更好地實(shí)現(xiàn)牙齒的整體移動(dòng)；但是應(yīng)該引起注意的是，壓力嵴所起的作用有限，并且可能會(huì)造成矯治器和牙齒的不貼合，存在“脫套”風(fēng)險(xiǎn)，需要注意加強(qiáng)固位。

3.3 透明矯治器的牙周風(fēng)險(xiǎn)

盡管透明矯治器具有許多優(yōu)點(diǎn)，但正畸醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這種矯治器僅僅是一種工具，應(yīng)該重視使用過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是牙周風(fēng)險(xiǎn)。在使用透明矯治器壓低前牙的時(shí)候，前牙往往伴隨著前傾，進(jìn)而可能出現(xiàn)骨開(kāi)窗和（或）骨開(kāi)裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)前牙轉(zhuǎn)矩的控制，以避免骨開(kāi)窗和（或）骨開(kāi)裂情況的出現(xiàn)。當(dāng)然正畸醫(yī)生也應(yīng)該意識(shí)到，過(guò)度控制前牙轉(zhuǎn)矩會(huì)使前牙牙根過(guò)多地向舌側(cè)移動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致根尖穿破舌側(cè)骨皮質(zhì)，出現(xiàn)舌側(cè)骨開(kāi)窗和（或）骨開(kāi)裂。為了防止上述情況的出現(xiàn)，正畸治療前進(jìn)行CBCT 分析可以對(duì)矯治過(guò)程中的牙周風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更加準(zhǔn)確的評(píng)估，也能更好地把握透明矯治器的適應(yīng)證。例如，多數(shù)骨性Ⅲ類(lèi)患者CBCT 顯示下頜前牙根尖部牙槽骨唇舌向的厚度比牙根本身還薄，使得牙齒如同立在山巔一樣，此類(lèi)情況應(yīng)該視作透明矯治器的使用禁忌證。在臨床應(yīng)用中，筆者推薦使用帶根骨系統(tǒng)的透明矯治器設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行矯治設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)做好牙根移動(dòng)界限的評(píng)估，以減少牙周風(fēng)險(xiǎn)。

4 總結(jié)

隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔正畸領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，尤其是CBCT 和口內(nèi)掃描技術(shù)或牙頜模型三維重建數(shù)字化技術(shù)的結(jié)合，可以輔助正畸醫(yī)生對(duì)前牙進(jìn)行精準(zhǔn)的轉(zhuǎn)矩控制，有利于正畸臨床的精準(zhǔn)與高效。然而，個(gè)性化唇側(cè)矯治器、個(gè)性化舌側(cè)矯治器和透明矯治器還處于發(fā)展階段，各自的生物力學(xué)特點(diǎn)，前牙轉(zhuǎn)矩控制方法、設(shè)計(jì)技巧和表達(dá)效率均不相同，臨床應(yīng)用也存在一定難度和風(fēng)險(xiǎn)。正畸醫(yī)生應(yīng)掌握個(gè)性化矯治器的特點(diǎn)，以目標(biāo)為導(dǎo)向，統(tǒng)籌規(guī)劃，精準(zhǔn)掌控，防范正畸過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高矯治效率。

致謝：本文在撰寫(xiě)過(guò)程中，得到四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔正畸教研室李亞禎博士在資料查詢(xún)和部分?jǐn)M稿內(nèi)容方面的幫助，特此致謝！

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。