馬潤(rùn)峰，盧顯德

（吉林省四平市鐵東區(qū)山門(mén)鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)站，吉林四平 136002）

泄瀉與痢疾，均屬腹瀉，張仲景將其統(tǒng)稱(chēng)為下利[1～2]。二者既可各自為病，又可在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。牛下利便血既有以濕熱下利便膿血為特征的白頭翁湯證，又有以脾腎陽(yáng)虛下利便膿血為特征的桃花湯證，也有以虛寒下利伴非膿性血便為特征的黃土湯證。臨證時(shí)需詳辨寒濕熱虛實(shí)之病性，細(xì)審脾腎胃腸臟腑之病位，既要重視對(duì)膿血非膿血區(qū)別的謹(jǐn)慎鑒別，又不可忽視對(duì)里急后重等證候特征的準(zhǔn)確把握，否則一旦治不得法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致貽害。鑒于此，本研究將經(jīng)方用于牛下利便血臨床應(yīng)用典型病案。

1 病案舉隅

1.1 下利滑脫便血證

1.1.1 發(fā)病情況

早春，王某自產(chǎn)牛犢，母，6月齡，拉稀2月余，先后使用鏈霉素、磺胺脒、慶大霉素、林可霉素及益生素等口服或注射給藥，時(shí)好時(shí)壞，以至自行用藥病情無(wú)法控制，找獸醫(yī)中西藥結(jié)合治療，病情仍無(wú)起色，遷延不愈，患牛生長(zhǎng)緩慢，日漸消瘦。近幾日出現(xiàn)瀉糞量大帶膿血，采食明顯減少，前來(lái)就診。

1.1.2 臨床表現(xiàn)和診斷

患牛精神倦怠，耳尖涼，多臥少立，腹痛喜按，排灰色稀便伴黯血與黏液混合物，膿血晦黯不澤，腥冷不臭，瀉下不止，小便不利，舌淡白，脈沉細(xì)無(wú)力。據(jù)此辨為下利滑脫便膿血證。

1.1.3 治法方藥

溫陽(yáng)固脫，健脾益氣，澀腸止利。方選桃花湯合理中湯加減，組方：黨參45 g、白術(shù)45 g、炙甘草30 g、赤石脂60 g、干姜30 g、肉豆蔻30 g、訶子30 g、白芍30 g、白及45 g，共為末，開(kāi)水沖調(diào)，候溫灌服，每日1 劑，連服2 d。囑可予適量粗飼，忌喂精料，飲水無(wú)妨。第3日，下利勢(shì)緩，血止，見(jiàn)尿，耳溫，腹痛止。效不更方，前方去肉豆冠、白芍、白芨，每日1 劑，連服2 d。第5日，利止，可見(jiàn)成形軟便，活動(dòng)自如，采食欠佳。調(diào)理方，黨參45 g、白術(shù)45 g、茯苓30 g、炙甘草30 g、麥芽30 g、砂仁30 g、蒼術(shù)30 g、陳皮30 g、山藥30 g，每日1 劑，連服3 d。后追訪，病愈如初。

1.1.4 病機(jī)分析

本病案久利便膿血，為下利滑脫，大便膿血。其病機(jī)一是下利久治不愈，久病致虛，久病窮腎，腎氣虛關(guān)門(mén)不固導(dǎo)致下利滑脫；二是脾氣虛弱，脾不統(tǒng)血導(dǎo)致大便膿血，因大便下血混雜黏膜、黏液，故張仲景稱(chēng)之“下利大便膿血”?；摬还?，大便失禁，故瀉下不止。下利津傷，化源不足，小便不利。耳涼，乃脾腎陽(yáng)虛，四末失溫之故，因虛寒尚不至深重，僅表現(xiàn)耳尖涼。腹痛，為陽(yáng)虛寒凝所致。舌淡白，是陽(yáng)氣不足鼓動(dòng)無(wú)力，血液不能上榮。沉脈主里、主陽(yáng)虛，液失津傷故脈形細(xì)小，虛則脈見(jiàn)無(wú)力。

1.1.5 方藥釋義

赤石脂甘澀性溫，溫陽(yáng)固脫，澀腸止瀉，收斂止血為君，現(xiàn)代藥理表明其對(duì)消化道具有被覆和吸附作用[3]，被覆作用可以保護(hù)消化道黏膜，吸附作用可以吸收消化道水、毒素，從而發(fā)揮止利止血功效。干姜溫中散寒，黨參益氣健脾，溫補(bǔ)并用為臣，助君藥行固脫收澀之功。肉豆蔻溫中行氣，澀腸止瀉，澀而不滯；訶子澀腸止瀉，斂肺止咳，澀中有降，其所含鞣質(zhì)收斂止瀉作用顯著[4]；白術(shù)補(bǔ)中益氣，燥濕利水；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；白及收斂止血生肌，共行佐藥之用。炙甘草調(diào)和諸藥為使，諸藥配合，共奏溫陽(yáng)固脫，健脾益氣，澀腸止利之功。調(diào)理方參苓白術(shù)散加減，補(bǔ)氣健脾，滲濕止瀉，醒胃理氣，對(duì)鞏固療效，病后恢復(fù)有積極作用。

1.2 濕熱下利便血證

1.2.1 發(fā)病情況

夏末，李某自產(chǎn)牛犢，公，30日齡，數(shù)日拉稀混血，排便時(shí)拱腰舉尾伴呻吟聲，糞便黏膩，使用痢特靈、止血敏等片劑口服，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，尿少尿黃，近兩天出現(xiàn)膿性血便，精神不振，草料減少，多臥少立，喜歡獨(dú)處，畜主恐誤治為患遂電話(huà)求助。

1.2.2 臨床表現(xiàn)與診斷

患牛食欲減少，大便夾雜紅白相間黏液，赤多白少，顏色鮮紅亮澤，氣味臭穢，觸診腹部灼熱感，尿短赤，渴喜飲水，患牛時(shí)而回頭顧腹，弓腰努責(zé)，頻作排便姿勢(shì)，里急后重，鼻鏡干燥，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。據(jù)此辨為濕熱下利便膿血證。

1.2.3 治法方藥

清熱解毒，涼血止痢。方選白頭翁湯合芍藥湯加減，組方：白頭翁18 g、黃柏15 g、黃連9 g、秦皮12 g、赤芍9 g、丹皮6 g、木香9 g、檳榔6 g、地榆12 g、大黃6g，共為末，開(kāi)水沖調(diào)，候溫灌服，每日1 劑，連服2 d。第3日，身涼，膿血止，里急后重明顯好轉(zhuǎn)，腹痛減輕，糞便干稀兼夾，腥而不臭。前方去大黃、檳榔、丹皮，加砂仁10 g、甘草9 g、葛根12 g，每日1 劑，連服2 d，利止，飲食如常。

1.2.4 病機(jī)分析

本病案下利便膿血，為濕熱下利，大便膿血，亦稱(chēng)熱毒痢或疫毒痢。病機(jī)為大腸濕熱下注，熱毒深陷血分，腐敗血肉，醞成膿血。里急后重，腹痛，便膿血，為濕熱下利典型臨床特征，火性急，暴注下迫，所以里急，濕性緩，重濁黏膩，所以后重。古云“有一分里急就有一分熱，有一分后重就有一分濕”。濕熱搏結(jié)氣血，氣血瘀滯，腸道血肉腐敗，故大便兼夾紅白黏液為膿血，氣味臭穢難聞，同時(shí)呈腹痛表現(xiàn)。因濕熱互結(jié)，津液不化，或下利傷津，熱盛傷陰，均可致津液不足而出現(xiàn)鼻干、口渴、尿短赤。濕熱內(nèi)盛，故舌紅苔黃。腹痛則脈弦，熱盛則脈數(shù)。

1.2.5 方藥釋義

白頭翁苦寒，清熱解毒，涼血止痢為君，是治療熱毒赤痢之要藥。黃連、黃柏清熱解毒燥濕，堅(jiān)陰厚腸為臣。赤芍、丹皮清熱涼血，活血化瘀，現(xiàn)代藥理表明二者具有抗菌、抗血栓、鎮(zhèn)痛及增加冠狀動(dòng)脈血流、保護(hù)心肌作用，二藥合用發(fā)揮行血?jiǎng)t便膿自愈之效。木香、檳榔行氣止痛，木香行氣止痛作用的藥理研究證實(shí)其對(duì)胃腸有雙向調(diào)節(jié)和抗?jié)冏饔茫鴻壚苿t側(cè)重于下氣導(dǎo)滯且能疏通水濕，除濕熱效果良好，二藥合用發(fā)揮調(diào)氣則后重自除之效。秦皮苦寒兼澀，苦寒可清熱燥濕涼血，兼收澀走散之津氣以免傷正氣。入味大黃是針對(duì)下痢臭穢，黏滯不爽，既可行通因通用之功，又可成清熱解毒，涼血止血之用。入味地榆加強(qiáng)涼血止血，解毒斂瘡之力，其止血、抗炎、抗腹瀉及保護(hù)腸道黏膜效果極佳。諸藥配合，共奏清熱解毒，涼血止痢之治。清余邪方則去溫燥、苦寒之品，入味醒胃之砂仁，養(yǎng)胃之甘草，升陽(yáng)止瀉、生津止渴之葛根，祛邪不失扶正，扶正注重升陽(yáng)氣、保胃氣、存津液。

1.3 虛寒下利便血證

1.3.1 發(fā)病情況

初冬，張某自養(yǎng)母牛，6 歲，產(chǎn)犢月余，半月前大雪，因疏于經(jīng)管致患牛于午夜脫韁跑出圈舍并偷食玉米，發(fā)現(xiàn)時(shí)患牛已吞食大量積雪，不久出現(xiàn)瘤胃鼓氣，口流涎沫，肘肌震顫等表現(xiàn)，找獸醫(yī)治療后癥狀得到緩解，但拉稀不止，畜主自行使用拉稀藥，效果不佳，近1 周發(fā)現(xiàn)排便帶血，或便后帶血，故求助出診。

1.3.2 臨床表現(xiàn)與辨證

患牛食欲、反芻減退，毛焦體瘦，大便稀溏帶血，血色黯淡清稀，耳鼻俱涼，四肢不溫，口淡不渴，食雖少但腹減不甚明顯，拱腰伴腹部痛感，喜臥懶動(dòng)，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。結(jié)合病史辨為虛寒下利便血證。

1.3.3 治法方藥

溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血。方選黃土湯加減，組方：白術(shù)45 g、炮附子30 g、阿膠30 g、赤石脂（代灶心土）90 g、炮姜30 g、白及30 g、三七30 g、黨參45 g、補(bǔ)骨脂30 g、炒黃芩15 g、甘草25g，共為末，開(kāi)水沖調(diào)，候溫灌服，每日1 劑，連服2 d。第3日，患牛采食增加，有飲欲，活動(dòng)增加，耳鼻四肢回溫，便溏明顯好轉(zhuǎn)，但排糞仍見(jiàn)少許血物，效不更方，前方去炮姜、補(bǔ)骨脂，加山藥、砂仁各30 g，每日1 劑，連服3 d，利止血止，狀態(tài)如初。

1.3.4 病機(jī)分析

本病案下利便血，為虛寒下利，大便帶血，亦有先便后血之遠(yuǎn)血之說(shuō)。與此另有先血后便之近血之分，因獸醫(yī)臨床少見(jiàn)故略之。病機(jī)為：一方面脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化失司，寒濕下注致下利；一方面脾陽(yáng)虛衰，陽(yáng)虛不能統(tǒng)血攝血致失血。中焦虛寒，寒凝氣滯，于是出現(xiàn)泄瀉、腹痛、腹脹等里氣升降失常。陽(yáng)虛下利屬虛屬寒，故口不渴。陽(yáng)虛溫煦失司，而脾主四肢肌肉，故耳鼻四肢不溫。血色黯淡清薄是因中焦虛寒，寒氣下入小腸，導(dǎo)致陽(yáng)虛失于統(tǒng)血，血不循經(jīng)，妄行下滲大腸之故，也即所謂遠(yuǎn)血之由。陽(yáng)虛寒盛則舌淡苔白，沉脈主里主陽(yáng)虛，營(yíng)陰不足則脈細(xì)，虛而脈無(wú)力。

1.3.5 方藥釋義

赤石脂代灶心土為君，溫中澀腸，止瀉止血。附子、炮姜溫脾腎，助陽(yáng)除寒，黨參、白術(shù)補(bǔ)脾土，健脾益氣。四味溫補(bǔ)結(jié)合，共成溫陽(yáng)健脾之功，既可糾正陽(yáng)虛生寒之本，又可改善脾虛失血之標(biāo)。阿膠滋陰養(yǎng)血止血，白及收斂止血止痛，三七活血止血生肌，可使新血得生，失血得補(bǔ)，肝有所養(yǎng)，血有所歸，止血兼顧活血，活血不留瘀血。入味補(bǔ)骨脂，對(duì)久病及腎所致脾腎虛寒作瀉，通過(guò)溫脾陽(yáng)補(bǔ)腎陽(yáng)，提高止利止血功效。炒黃芩苦寒堅(jiān)陰，可制約姜附過(guò)于溫燥而助熱動(dòng)血耗血之患，發(fā)揮反佐以取之之用，同時(shí)炒黃芩止血效果亦佳。甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。全方針對(duì)脾胃虛寒，既溫陽(yáng)健脾扶正，溫?cái)z止血治標(biāo)，溫補(bǔ)結(jié)合，又溫陽(yáng)不傷陰血，養(yǎng)血不損脾陽(yáng)，剛?cè)岵?jì)。中病后加減方去炮姜、補(bǔ)骨脂辛溫燥烈傷陰之屬，入味山藥性平和緩補(bǔ)益脾腎，入味砂仁健脾調(diào)胃行氣止痛，共成溫陽(yáng)健脾，利停止血，氣血陰陽(yáng)得復(fù)。