毛凱榮，田岳鳳，支博遠

(山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中 030619)

針灸與免疫有著十分密切的關系，《醫(yī)說》曰：“若要安，丹田、三里常不干”,表明了艾灸對防治疾病、調(diào)節(jié)機體免疫能力的重要性?，F(xiàn)代科學研究表明，針灸推拿療法從總體角度而言，可以通過穴位刺激，對神經(jīng)內(nèi)分泌、不同組織器官等具有良好的調(diào)整作用。針灸信息可經(jīng)外周神經(jīng)傳至中樞神經(jīng)，影響神經(jīng)活動，經(jīng)過中樞系統(tǒng)的整合，調(diào)控內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，使垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(Adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)等，調(diào)節(jié)免疫功能；而且可以通過中樞下行傳導通路引起自主神經(jīng)系統(tǒng)釋放乙酰膽堿等，進而通過免疫器官或淋巴細胞表面受體發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[1]?，F(xiàn)結(jié)合免疫對不同免疫細胞在針灸干預的差異表現(xiàn)，進行綜合分析，希望能對今后針灸機制探索提供思路與參考。

1 針灸對B淋巴細胞的影響

1.1 B淋巴細胞相關概念及其功能

B淋巴細胞簡稱B細胞，來源于骨髓內(nèi)的造血干細胞，在骨髓內(nèi)由淋巴細胞系造血干細胞分化成熟為B細胞，然后可隨血液和淋巴再循環(huán)游走于全身各處組織中，最終大部分成熟的B細胞定居在淋巴結(jié)和脾臟中的淋巴小結(jié)內(nèi)，少部分分布在血液里[2]。B細胞的免疫功能有兩方面，一是作為體液免疫的主要效應細胞介導體液免疫，即在特異性抗原的刺激下，在生發(fā)中心增殖分化為分泌特異性抗體的漿細胞，產(chǎn)生免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)或免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)的免疫過程。另一方面，B細胞也作為參與細胞免疫的一部分，特異性的抗原提呈細胞、選擇性的捕捉抗原并提呈給T細胞，協(xié)同和調(diào)節(jié)T細胞免疫應答。

對B細胞免疫抑制的研究進展，主要在關于調(diào)節(jié)性B細胞(Regulatory B cells，Bregs)。B淋巴細胞能夠通過產(chǎn)生抗腫瘤抗體，分泌多種細胞因子以及作為抗原提呈細胞等多種途徑正向調(diào)控抗腫瘤免疫進程。但同時，有研究表明，有一種稱為調(diào)節(jié)性的B細胞在腫瘤環(huán)境下，會有免疫抑制作用[3]。目前雖然沒有特異性的表面受體可以明確的劃分Bregs和效應B細胞，但根據(jù)分泌的免疫因子的不同，大致可以分為分泌白細胞介素10(Interleukin 10，IL-10)、白細胞介素35(Interleukin 35，IL-35)和轉(zhuǎn)化生長因子-β的Bregs[4]。Bregs能夠通過分泌多種細胞因子，調(diào)控T細胞以及直接作用于惡性腫瘤細胞等多途徑發(fā)揮免疫抑制性作用[5]。在目前的研究中，分泌IL-10的Bregs是目前主要的研究方面，其發(fā)揮免疫抑制功能主要是通過IL-10調(diào)節(jié)重要的信號通路來發(fā)揮其功能，這些信號通路包括JAK2/STAT3信號通路，并影響下游基因的表達[6]。其中JAK2/STAT3通路在腫瘤中的作用倍受關注，該通路是細胞因子信號傳導的重要途徑，并參與多種細胞功能，例如分化、存活、增殖以及凋亡，也涉及免疫、炎癥等病理過程[7]。有研究表明，運用藥物芒果甙(Mangiferin，MA)作用可上調(diào)小鼠脾臟單個核細胞中Bregs和IL-10水平。而通過進一步實驗研究藥物MA對Bregs在激活JAK2-STAT3信號通路的前提條件下，對Bregs和IL-10 的影響作用進行檢測，發(fā)現(xiàn)MA上調(diào)IL-10水平，但對Bregs的數(shù)量無影響[8]。

B淋巴細胞活化因子(B cell activation factor belonging to the TNF family，BAFF)屬于腫瘤壞死因子超家族的成員,主要來源于單核細胞、DC細胞、Mφ細胞和中性粒細胞等，它在B淋巴細胞的生長、成熟和動態(tài)平衡中起著至關重要的作用[9]。研究報道，BAFF調(diào)節(jié)Bregs的分化，促進IL-10的分泌[10]。但也有相關實驗證明，BAFF會促進未成熟的Bregs的增殖分化，從而抑制成熟Bregs的含量，起到促進免疫的作用[11]。

1.2 針灸對B細胞相關研究進展

1.2.1 針灸對B細胞數(shù)量的影響 針灸對B細胞的調(diào)節(jié)主要體現(xiàn)在針灸對B細胞數(shù)量的調(diào)節(jié)和對免疫球蛋白的影響上。在臨床實驗中，對于面肌痙攣的患者治療過程中，針刺加穴位注射的干預優(yōu)于西藥的治療效果，運用流式細胞術(shù)的檢測方法可以得知其治療過程中B淋巴細胞數(shù)量比值是呈下降趨勢的[12]。在對胰十二指腸切除術(shù)后患者進行針刺加電針治療的研究中，患者術(shù)后外周血B細胞雖有升高，但是無統(tǒng)計學意義，這證明針刺加電針治療對于免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)是有一定的特異性的[13]。而關于免疫力低下的相關研究中，通過對最大的免疫器官腸道黏膜系統(tǒng)的針刺研究證明，對于脾虛的腸粘膜免疫功能低下的大鼠，針刺足三里會影響腸系膜淋巴結(jié)的B細胞的增殖率，相較于模型組B淋巴細胞的增值率顯著提高[14]。這提示針刺對于B細胞數(shù)量的比值的干預是雙向的，并不是正相關。

面肌麻痹在中醫(yī)的病性是本虛標實，而針刺加近端穴位注射的方法能改善虛證，增強其B細胞活性，從而改善其癥狀；而胰十二指腸切除術(shù)后的中醫(yī)病機為氣血虧虛瘀滯的虛實夾雜癥候，針刺加電針能縮短胃腸道恢復時間；而對于脾虛模型大鼠，針刺足三里可以促使淋巴小結(jié)等免疫器官恢復相關功能，促使扶正補益，能夠重新調(diào)動腸道免疫機能，提高機體恢復力。因此可以確定針灸對于中醫(yī)病性虛證為主的疾病有扶正補虛的功能，可能與調(diào)節(jié)B細胞數(shù)量、參與機體相關免疫功能相關聯(lián)。

1.2.2 針灸對B細胞增殖分化后分泌的免疫球蛋白的影響 針灸調(diào)節(jié)血清中免疫球蛋白的含量，即從B細胞體液免疫方面來探究B細胞的免疫作用。在針灸促進B細胞體液免疫方面，主要是對腫瘤化療后相關疾病與慢性疲勞綜合征等方面的研究較多。在臨床試驗中，在研究針刺干預化療后不良反應方面，針刺會增強血清中免疫球蛋白的含量，增強B細胞分泌蛋白的能力，降低化療后的胃腸反應等[15]。而溫針灸的針灸結(jié)合的方法，可有效緩解消化道惡性腫瘤放射期的免疫抑制，增強免疫球蛋白水平[16]。而對乳腺癌患者化療后6個月進行乳積方聯(lián)合灸法的治療表明，針藥結(jié)合治療相較于治療前會增加血清中的IgA、 IgG和IgM的含量[17]。

另有系列實驗研究觀察發(fā)現(xiàn)隔藥餅灸與艾條灸兩種不同灸法對環(huán)磷酰胺致免疫抑制兔進行治療，免疫球蛋白濃度變化與灸法的種類相關，且隔藥餅灸對IgG的含量增加有顯著作用[18]。對環(huán)磷酰胺致免疫抑制兔進行隔藥餅灸治療，在治療結(jié)束后即刻、5 d和10 d分別觀察免疫球蛋白水平，可以得知B細胞產(chǎn)生免疫球蛋白存在一定的時效關系，在灸治結(jié)束后即刻起效，灸治10 d可達到最高水平[19]。隔藥餅灸與艾條灸兩種不同灸法對環(huán)磷酰胺致免疫抑制兔進行治療發(fā)現(xiàn)，對廣泛存在于活化的T淋巴細胞、B淋巴細胞和巨噬細胞(Macrophage，Mφ)表面的受體程序性死亡因子-1(PD-1)及其配體(PD-L1)，不同的灸法均對PD-1蛋白的表達有抑制作用，且隔藥餅灸組的效果優(yōu)于艾條灸組[20]。

而關于慢性疲勞綜合征中對免疫球蛋白的影響，實驗研究表明，相較于模型組，溫和灸小腸募穴關元對慢性疲勞綜合征大鼠血清IgA、IgM和IgG含量有顯著的增強作用，可以恢復至正常水平[21]。而進一步研究表明，懸灸氣海、關元對使慢性疲勞綜合征小鼠的免疫球蛋白升高，有助于維持免疫穩(wěn)定[22]。

在針灸抑制B細胞體液免疫，負向調(diào)節(jié)血清中免疫球蛋白含量方面，主要與變態(tài)反應性疾病與中風后面癱等相關。針灸干預主要在IgE致敏性的疾病哮喘、過敏性鼻炎等方面進行研究。哮喘在實驗研究中，對治療組大鼠進行艾灸肺俞、腎俞的治療，與模型組相比較，血清IgE顯著下降[23]；在臨床中通過運用溫陽利氣針刺方法干預支氣管哮喘的研究表明，致敏性免疫球蛋白顯著下降[24]。在鼻炎臨床試驗中，運用大艾段溫針灸的方法對過敏性鼻炎進行治療，能降低血清中IgE的含量并改善癥狀[25]；而在溫針灸的基礎上聯(lián)合通竅鼻炎方治療組，治療結(jié)果較常規(guī)組而言，能顯著提高效果[26]。

在對中樞性面癱的臨床試驗中表明，針灸可以降低血清免疫球蛋白的含量，從而減輕面神經(jīng)的炎癥反應[27]，而在進一步研究表明，對于中風后的中樞性面癱，針灸加藥物熏蒸的療法在降低免疫球蛋白的作用效果優(yōu)于針灸療法[28]。

同時，在抑制B細胞免疫作用方面，臨床研究表明，溫針灸聯(lián)合益氣脫邪湯會提高重癥肌無力的臨床療效，這與針灸降低血清中BAFF的含量并抑制B細胞成熟有關。表明針灸可以通過調(diào)節(jié)BAFF的含量而抑制B細胞發(fā)揮免疫作用[29]。

對于腫瘤放化療后綜合征，中醫(yī)認為化療藥物屬于內(nèi)毒，而腫瘤形成的根本原因是虛證，外因為氣滯血瘀痰凝，故放化療后的中醫(yī)病因總結(jié)為正虛邪瘀，多種不同的針灸療法都有效緩解其胃腸道不良反應和免疫抑制作用，這與《針灸大成》“以針行氣, 以灸散邪”的理論一致。而慢性疲勞綜合征在中醫(yī)的病名為“虛勞”，病機多于氣血陰陽的虧虛有關，針灸治療可有效緩解癥狀并維持其免疫穩(wěn)定。而變態(tài)反應性疾病過敏性哮喘和鼻炎等的中醫(yī)病機均與肺氣虧虛有關,而面癱與肌無力的中醫(yī)病機則與氣血虧虛、不能濡養(yǎng)形體有關，針灸治療的有效性均證明了針灸的補虛泄實的功能可以提高機體的免疫功能，與針灸能促進B細胞體液免疫作用、增強免疫球蛋白的分泌有關系。

上述文獻中，關于針刺、艾灸或者針灸藥結(jié)合等不同的方法，都可以對B細胞的數(shù)量及其分泌的免疫球蛋白含量有極大的影響，并且根據(jù)疾病的不同，有雙向良性的調(diào)節(jié)作用，這對于針灸治療疾病的范圍擴大有很大的幫助，但是并沒有新的突破性的研究方法和指標。后續(xù)可以在分子水平對針灸刺激B細胞的作用來進行研究。

2 針灸對巨噬細胞的影響

2.1 巨噬細胞相關概念及其功能

Mφ細胞是來源于造血干細胞的具有殺傷、修復雙重功能的高度可塑性分化細胞，駐留于幾乎所有的器官組織中。在胞外微環(huán)境、內(nèi)分泌、異源物質(zhì)和衰老等條件刺激下，Mφ細胞能可逆性地分化為炎癥殺傷(M1)和抗炎修復(M2)兩種類型。正常的Mφ細胞功能是宿主防御、組織重建和免疫調(diào)節(jié)的中堅力量，失控的炎癥反應是感染引起組織損傷和死亡的主要因素，而抗炎過度引起的免疫抑制則是各種慢性感染、代謝失調(diào)、癌癥、自身免疫和衰老相關疾病的關鍵步驟。

2.2 針灸對巨噬細胞相關研究進展

巨噬細胞主要參與機體炎性相關反應，并且與其相關的炎性因子有粒細胞集落刺激因子(G-CSF)與粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)等，同時巨噬細胞炎性蛋白(MIP)-1α與白細胞介素(IL)-1β也在其中發(fā)揮重要作用，它們的主要功能是促進巨噬細胞向炎性反應部分遷移[30]。對免疫抑制動物的實驗研究發(fā)現(xiàn)，電針與西藥組均對動脈粥樣硬化兔腹腔巨噬細胞受體CD36的表達有影響，相較于模型組顯著下調(diào)了CD36的蛋白和mRNA的水平[31]；天灸或者麥粒灸灸雙側(cè)腎俞、足三里可以增強環(huán)磷酰胺致免疫抑制小鼠巨噬細胞誘生GM-CSF的能力[32]，艾灸或者針刺膈俞對環(huán)磷酰胺模型大鼠的干預結(jié)果對GM-CSF的觀察也有相似的結(jié)果[33]。通過相關研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸可以對巨噬細胞在炎性反應以及造血細胞相關功能的刺激方面提供一定的促進作用，在對環(huán)磷酰胺造成的免疫抑制狀態(tài)進行拮抗治療后，使得相關細胞的增殖有明顯的改善，從而起到免疫調(diào)節(jié)的作用。

就中醫(yī)而言，動脈粥樣硬化是由于內(nèi)有五臟六腑功能失調(diào)，外有氣滯血瘀痰濁引起的本虛標實之證，針灸治病求本的治療原則能調(diào)和陰陽，從而減緩了動脈粥樣硬化的進程，降低了巨噬細胞受體的表達；同時兩種不同的灸法對增強免疫抑制的GM-CSF的能力均提示針灸的調(diào)和陰陽、補虛瀉實的治療作用與調(diào)整巨噬細胞分泌性因子的作用有關。

3 針灸對樹突狀細胞的影響

3.1 樹突狀細胞相關概念及其功能

樹突狀細胞(Dendritic cell，DC)是一類能識別、提取和加工并提呈抗原的抗原提呈細胞(Antigen-presenting cell，APC)，并組成性表達共刺激分子及組織相容性復合體(Major histocompatibility complex，MHC)等分子，在免疫應答中是機體適應性免疫應答的起點，在固有免疫應答與適應性免疫應答的轉(zhuǎn)化過程中發(fā)揮重要作用[34]。DC細胞參與機體諸如腫瘤、感染和自身免疫性疾病等多種免疫調(diào)劑過程。主要功能有以識別和攝取抗原來參與機體固有免疫應答，并且可以通過加工并提呈抗原來參與適應性免疫應答，同時還可以通過以分泌趨化因子以及細胞因子的方式調(diào)節(jié)其他免疫細胞的功能。

目前對DC細胞的免疫抑制的研究，主要在通過對在其表面的膜分子直接或間接地免疫抑制作用的方面。T細胞免疫球蛋白及免疫酪氨酸樣抑制基序(T cell immuno receptor with immunoglobulin and ITIM domain,TIGIT)是共抑制受體，同時還是免疫檢查點受體，在調(diào)節(jié)免疫應答、維持機體免疫穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮著重要的作用[35]。以共抑制受體所在通路為治療靶點的生物制劑已被研發(fā)并推廣至臨床應用。作為近年發(fā)現(xiàn)的新的共抑制受體之一，DC細胞表面的CD155作為受體可結(jié)合TIGIT。TIGIT可使CD155胞內(nèi)段發(fā)生磷酸化，使DC細胞分泌細胞因子的格局改變，導致IL-10增多、IL-12減少[36]。

3.2 針灸對樹突狀細胞相關研究進展

免疫抑制動物與DC細胞的相關研究多集中在腫瘤、器官移植及相關藥物的療效觀察[37-38]，針灸治療與DC細胞的作用關系的研究還處在探索發(fā)展的階段，針對免疫抑制動物的DC細胞觀察鮮有報道，但是對其在免疫調(diào)節(jié)中的作用有不少研究。其中有通過建立慢性炎性痛模型對穴位局部DC細胞進行免疫熒光觀察發(fā)現(xiàn)，模型成功建立后，局部組織的DC細胞還維持在一般狀態(tài)，但是在進行了針刺治療后DC細胞表達則出現(xiàn)了明顯的增加，這一現(xiàn)象與通常情況下DC細胞在炎性反應的表達截然不同，表明在針刺的干預下，樹突狀細胞有從周圍組織經(jīng)激活后聚集于穴位的趨勢，推測相關作用機理可能是因針刺刺激后，穴位周圍皮膚的神經(jīng)源性反應導致的[39]。另一項對變異性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)的DC細胞在P物質(zhì)(Substance P，SP)作用的觀察發(fā)現(xiàn)，不同時段SP通過刺激DC細胞表面C40分子，對于DC細胞產(chǎn)生差異性的影響，24 h內(nèi)刺激較小，但是在24～48 h時間段刺激增加明顯，這一刺激同時還能促進到體內(nèi)TLR4受體的表達。在經(jīng)過埋線干預后發(fā)現(xiàn)，埋線可以通過抑制SP的表達，從而調(diào)控與TLR4相關的炎性信號，最終在神經(jīng)與免疫的共同調(diào)節(jié)下，控制AR的癥狀[40]。既往觀察發(fā)現(xiàn)，針灸可以通過調(diào)節(jié)系統(tǒng)免疫功能，糾正哮喘大鼠Th1/Th2的失衡，并針對性調(diào)控相關白介素家族系列趨化因子及白三烯等炎性介質(zhì)[41]。同時，以發(fā)泡作為治療手段，刺激機體免疫系統(tǒng)的天灸觀察發(fā)現(xiàn)，局部的發(fā)泡刺激并對于機體DC細胞的刺激并不只在局部治療范圍發(fā)揮作用，而是表現(xiàn)為表皮層、真皮層等多層次的，同時激活目標也有常規(guī)樹突狀細胞(conventional DC，cDC)和漿細胞樣樹突狀細胞(plasmacytoid DC，pDC)等多方向。其中cDC細胞主要在天灸刺激后影響cDC1的CD103及朗格漢斯細胞(Langerhans cell，LC)的表達，激活相關細胞免疫[42]。pDC則主要通過天灸后分泌大量I型干擾素(Interferon，IFN)參與固有免疫，進而促進傷口修復[43]。

通過不同針灸治療介導DC細胞不同激活方式的研究可以發(fā)現(xiàn)，針灸是通過對多途徑的刺激參與免疫反應的，這與當前靶向治療的精準治療是不同的，但是同時因為治療效應的范圍較廣泛，針對天灸治療的一項研究發(fā)現(xiàn)發(fā)泡灸與非發(fā)泡灸的不同劑量的效應結(jié)果存在明顯的差異，但是相關機理還尚不明確[44]，故相關復雜機理的探究還有待進一步的研究。

從中醫(yī)學角度而言，疼痛的病因主要為：“不通則痛，不榮則痛?！贬樉牡逆?zhèn)痛作用與其疏通經(jīng)絡、扶正祛邪的治療作用相關。針刺慢性炎性痛模型的作用顯示DC細胞在針刺腧穴附近聚集的作用，與針刺的治療效果相關；以及哮喘和變異性鼻炎中均能觀察到運用埋線和天灸的方法會促使DC細胞參與免疫反應，這是針灸的治療作用與DC參與免疫調(diào)節(jié)的相關性。

4 結(jié)語

目前針灸干預對免疫系統(tǒng)的作用已經(jīng)有了一定的認識，在此基礎上進行豐富的針灸與免疫相關的探索。通過對不同免疫細胞在不同種針法、灸法、針灸結(jié)合以及針灸藥結(jié)合的方法治療疾病下發(fā)揮效應的觀察可知，針灸干預B細胞主要集中在對B細胞數(shù)量及其分泌的IgA、IgG和IgM等免疫球蛋白等指標的觀察，而針灸對Mφ細胞的作用則主要集中在炎性反應以及GM-CSF、G-CSF等集落因子以及相關白介素家族的定量研究。針灸干預DC細胞的研究目前報道較少，但是對DC細胞參與的免疫調(diào)節(jié)的機制同樣集中在局部的炎性反應，這為不同的針灸方法治療不同種疾病的免疫學機制提供了相關的理論。

但是針灸對于免疫細胞的研究尚有不足。針灸治療疾病中對B細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞參與免疫應答過程中具體的分子機制尚未完全明確，如都在特異性免疫應答或固有免疫應答中參與的免疫細胞的信號通路及免疫細胞間的交互作用以及發(fā)揮主要與次要作用差異的挖掘有待繼續(xù)探究。

近年來，腫瘤免疫逃逸現(xiàn)象及靶向的免疫檢查點的發(fā)現(xiàn)，使得對PD-1、CTLA-4等免疫檢查點的功能也有了新的認識。通過相關報道可知，針灸與免疫細胞的研究由原來對單一細胞的特定功能逐漸向單細胞在免疫應答過程中多途徑的變化以及相關因素協(xié)同作用等方面進行拓展探索，這為揭示針灸的機理提供了更豐富的理論支持，這應該是一個值得嘗試的方向。

總之，在未來針灸與免疫的相關研究中，可以對不同體系下的相關因素進行更豐富的嘗試，以幫助臨床針灸治療提供可靠的、多樣的診療方案提供新思路。