張雪婷，李 英，張 輝

（華南農(nóng)業(yè)大學(xué) 獸醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510642）

霍納氏綜合征（Horner’s syndrome）是一種由眼球交感神經(jīng)通路功能障礙引起的綜合征。早在1727年，F(xiàn)rancois Pourfour du Petit就在犬中觀察到了該現(xiàn)象：他在切斷犬的肋間神經(jīng)后，注意到其同側(cè)出現(xiàn)的相關(guān)眼部疾病。而后在1869年，瑞士眼科醫(yī)生Johann Friedrich Horner完整描述其發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)，Horner’s綜合征由此命名。

一篇人醫(yī)上關(guān)于64例患者病因統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)顯示，引起人霍納氏綜合征最常見的病因?yàn)槟X血管病，占54.69%，其次還有頸椎病、腦干腫瘤、肺結(jié)核等[1]。在小動(dòng)物臨床上，犬貓的霍納氏綜合征常見于第三節(jié)段損傷，如中耳炎、內(nèi)耳炎等疾病。此外，特發(fā)性病因在犬貓霍納氏綜合征中也有較大占比。

霍納氏綜合征可以影響幾乎所有品種的犬貓，有研究表明在犬中，金毛獵犬、拉布拉多獵犬、牧羊犬、威瑪犬和杜賓犬等可能是該病的好發(fā)品種[2]。另一項(xiàng)病例顯示，犬貓發(fā)病的年齡范圍跨度較大，患犬年齡從5周齡到17歲不等，而患貓年齡不超過14歲[3]。由此可見，該病的發(fā)生在犬貓品種和年齡上均沒有較大的特異性。加之目前我國對于犬貓霍納氏綜合征的研究報(bào)道較少，寵物醫(yī)師對該綜合征的認(rèn)識(shí)與理解較為粗淺，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)診、漏診現(xiàn)象。因此，本文從神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)分類及病因、臨床癥狀、診斷方法等進(jìn)行了概括，旨在為霍納氏綜合征臨床診治提供參考。

1 神經(jīng)解剖學(xué)分類及病因

1.1 第一節(jié)段（中樞）

該節(jié)段神經(jīng)元始于下丘腦和中腦后段，經(jīng)過腦干、頸段脊髓到達(dá)胸段脊髓的節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞體，即C8-T1脊髓灰質(zhì)。此節(jié)段上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷很少單獨(dú)引起霍納氏綜合征，但如果繼發(fā)于創(chuàng)傷、梗死、腫瘤性占位或炎癥性疾病時(shí)，一般會(huì)出現(xiàn)單側(cè)偏癱、意識(shí)障礙等癥狀以及其他并發(fā)的神經(jīng)學(xué)異常。例如下丘腦腫瘤或創(chuàng)傷性出血，能夠引發(fā)同側(cè)霍納氏綜合征，并且伴有對側(cè)偏癱及感覺遲鈍。下段頸椎或上段胸椎脊髓發(fā)生病變時(shí)，如外傷、感染性脊髓炎、血管畸形、腫瘤等，引起的中樞性霍納氏綜合征可能是唯一的神經(jīng)系統(tǒng)異常。

1.2 第二節(jié)段（節(jié)前神經(jīng)）

節(jié)前細(xì)胞體位于T1-T3的灰質(zhì)內(nèi)，其軸突在T1-T3腹側(cè)神經(jīng)根離開脊髓節(jié)段，在脊神經(jīng)內(nèi)運(yùn)行一小段距離后，分支形成胸段交感干，并在胸腔內(nèi)向頭側(cè)延伸。在頸部，交感神經(jīng)軸突行走在迷走交感干內(nèi)，后在顱骨基部的鼓泡腹中部與前頸神經(jīng)節(jié)形成突觸。

此節(jié)段的損傷可發(fā)生于頸膨大處（C6-T2）的脊髓，常繼發(fā)于創(chuàng)傷、梗死、腫瘤、炎癥性疾病，也可見于心胸部手術(shù)、縱膈腫物、頸部咬傷、侵襲性甲狀腺癌以及頸部手術(shù)錯(cuò)誤操作造成的神經(jīng)元損傷。其中，臂神經(jīng)叢損傷在小動(dòng)物中較為常見。臂叢由C5-T1神經(jīng)根組成，在犬貓中常見的臂叢損傷有炎癥性、創(chuàng)傷性、腫瘤性因素。在一項(xiàng)犬貓臂叢損傷經(jīng)磁刺激試驗(yàn)的神經(jīng)學(xué)評估中，實(shí)驗(yàn)對象中61%的犬和47%的貓存在霍納氏綜合征的表現(xiàn)[4]。

1.3 第三節(jié)段（節(jié)后神經(jīng)）

節(jié)后神經(jīng)的途徑并不確切，其軸突呈網(wǎng)狀向后圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈通過中耳枕骨裂，進(jìn)入中耳后再與舌咽神經(jīng)一同進(jìn)入顱腔海綿竇，在海綿竇內(nèi)與外展神經(jīng)（VI）穿過中部到達(dá)三叉神經(jīng)節(jié)，再與三叉神經(jīng)（V）穿過眼眶裂處離開顱腔并分布于眼眶周圍平滑肌、上下眼瞼、第三眼瞼和虹膜肌肉等靶器官。值得注意的是，貓第三眼瞼內(nèi)的平滑肌由交感神經(jīng)支配，而犬沒有。

此節(jié)段的損傷在3個(gè)節(jié)段中是最常見的，其病因有頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、中耳炎、中耳腫瘤，罕見于球后損傷、膿腫等。其中，頸內(nèi)動(dòng)脈病變常引發(fā)部分霍納氏綜合征。該定義目前在人醫(yī)中有較為具體的描述，其主要表現(xiàn)為瞳孔縮小、上眼瞼下垂且出現(xiàn)面部無汗癥。

1.4 特發(fā)性霍納氏綜合征

在犬中，將近50%的霍納氏綜合征病例無法確定病因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，金毛獵犬相比其他犬種更加易發(fā)。而在貓中，也有約40%的特發(fā)性病例[5]。由于其病因無法確定，只能在排除以上三個(gè)節(jié)段的病變以及所有其他可能的原因外，如虹膜炎導(dǎo)致的瞳孔縮小、虹膜萎縮等，才能做出特發(fā)性霍納氏綜合征的診斷。

2 臨床癥狀

無論病灶在交感神經(jīng)通路上的位置如何，其典型癥狀都是相同的。但對于中樞性病變，如腦干、脊髓等受損時(shí)，動(dòng)物還可能表現(xiàn)有輕癱、共濟(jì)失調(diào)、姿勢反應(yīng)缺陷等神經(jīng)癥狀。

2.1 瞳孔縮小

瞳孔縮小是霍納氏綜合征中最常見的癥狀，其繼發(fā)于虹膜擴(kuò)張肌神經(jīng)支配的喪失。交感神經(jīng)興奮是導(dǎo)致瞳孔擴(kuò)大的原因，而由于患病動(dòng)物交感神經(jīng)通路受損，虹膜括約肌受動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)的支配，導(dǎo)致患病犬貓瞳孔縮小。在黑暗條件下，可以更加明顯地見到患病瞳孔散瞳遲緩，出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等的現(xiàn)象。在人醫(yī)臨床上通常會(huì)進(jìn)行瞳孔擴(kuò)張滯后試驗(yàn)：通過手電筒照射患者眼睛，然后突然熄滅室內(nèi)燈光。正常情況下的瞳孔會(huì)立即擴(kuò)張，而患病瞳孔在幾秒后才逐漸開始擴(kuò)張，在黑暗中4～5 s時(shí)兩者差異最大[6]。有研究指出，在4 s時(shí)兩側(cè)瞳孔直徑出現(xiàn)0.6 mm及以上的差異對于診斷單側(cè)霍納氏綜合征的敏感性為82%[7]。

2.2 第三眼瞼脫出

第三眼瞼脫出是臨床上第二常見癥狀。貓第三眼瞼內(nèi)的平滑肌受交感神經(jīng)支配，因此在交感神經(jīng)通路被阻斷時(shí)，平滑肌無法再牽拉眼瞼于正確的位置。但在犬中，第三眼瞼脫出是被動(dòng)的，且會(huì)繼發(fā)于眼球內(nèi)陷。

2.3 上眼瞼下垂

上瞼板肌肉（Mueller氏?。┰谑芙桓猩窠?jīng)支配的情況下對上眼瞼的抬升作用約為1～2 mm[8]。因此理論上，交感神經(jīng)對眼瞼肌肉支配的喪失會(huì)導(dǎo)致動(dòng)物上眼瞼下垂，但上瞼下垂在霍納氏綜合征中的程度可能較為細(xì)微，且霍納氏綜合征不能完全解釋上瞼下垂大于1～2 mm的情況。此外，有研究指出，動(dòng)物中眼瞼肌肉對上瞼下垂癥狀的影響較小，且眼瞼下垂常會(huì)繼發(fā)于眼球內(nèi)陷等其他相關(guān)癥狀。

2.4 眼球內(nèi)陷

由于交感神經(jīng)支配的喪失，眶周平滑肌舒張，其對眼球縮肌的拮抗作用消失，從而導(dǎo)致眼球被牽拉至眼窩內(nèi)，最終造成眼球內(nèi)陷。

3 診斷

3.1 可卡因（cocaine）

使用可卡因進(jìn)行藥物測試是目前診斷所有動(dòng)物霍納氏綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。去甲腎上腺素是交感神經(jīng)的節(jié)后神經(jīng)與虹膜擴(kuò)張肌神經(jīng)肌肉連接處的神經(jīng)遞質(zhì)?？煽ㄒ蚰軌蛞种乒?jié)后神經(jīng)的突觸前膜對去甲腎上腺素的降解吸收，導(dǎo)致去甲腎上腺素蓄積，從而引起正常瞳孔擴(kuò)張。而患有霍納氏綜合征的動(dòng)物由于交感神經(jīng)通路受損，患病瞳孔擴(kuò)張很小或不擴(kuò)張。需要注意的是，如果進(jìn)行可卡因試驗(yàn)，應(yīng)在24～48 h后再進(jìn)行其他定位性試驗(yàn)。

3.2 安普可樂定（apraclonidine）

由于可卡因?qū)儆诠苤祁愃幬铮以谀蛞褐信判馆^慢，現(xiàn)階段人醫(yī)上逐漸使用安普可樂定來替代可卡因進(jìn)行藥物診斷測試，但還未經(jīng)獸醫(yī)驗(yàn)證。安普可樂定作為α受體激動(dòng)劑，能通過減少眼房水的產(chǎn)生來降低眼壓，原用于治療青光眼。當(dāng)作用于患有霍納氏綜合征的瞳孔時(shí)，瞳孔開大肌的α-1節(jié)后受體去神經(jīng)現(xiàn)象導(dǎo)致瞳孔明顯散大。而對于正常的瞳孔，安普可樂定能夠抵消任何使瞳孔散大的作用，最終對瞳孔大小無明顯影響。

3.3 去氧腎上腺素（Phenylephrine）

對于病灶的定位，通常使用去氧腎上腺素滴眼。1滴1%的去氧腎上腺素能在20 min內(nèi)引起患病瞳孔擴(kuò)張，并消除其眼球內(nèi)陷、第三眼瞼脫出和上眼瞼下垂，而不會(huì)擴(kuò)張正常的瞳孔和第一、二階段病變的瞳孔[9]。因此可以采用這種方法來定位其病灶位于第三節(jié)段。如果兩側(cè)瞳孔在20 min內(nèi)對1%的去氧腎上腺素均無反應(yīng)，則追加使用1滴高濃度腎上腺能藥物（10%去氧腎上腺素）滴眼。當(dāng)兩側(cè)瞳孔在20～40 min內(nèi)均擴(kuò)大，則提示病灶位于第一或第二節(jié)段。

3.4 輔助診斷

目前，僅僅通過藥物測試并不能區(qū)分中樞型和節(jié)前型損傷，且存在其他潛在局限性。因此在進(jìn)行藥物測試診斷與定位的同時(shí)，通常還需結(jié)合病史、臨床癥狀進(jìn)行其他檢查以輔助診斷。通過全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清生化檢查來判斷動(dòng)物是否存在炎癥性疾病以及某些代謝性疾病繼發(fā)癥狀，例如糖尿病。

影像學(xué)評估在病因診斷中非常關(guān)鍵。通過影像學(xué)檢查可以判斷耳部疾病、腦部和脊髓損傷、縱膈腫物、機(jī)體創(chuàng)傷等；耳部內(nèi)窺鏡檢可以評估中耳炎、耳部腫瘤等；腦部MRI能夠識(shí)別顱內(nèi)腫瘤、腦干梗死等；頸胸部CT能夠識(shí)別該區(qū)域的腫瘤、創(chuàng)傷及其他常見病變；頸部動(dòng)脈血管造影能夠有效評估頸動(dòng)脈夾層，超聲檢查在頸動(dòng)脈夾層病例中的診斷效率較低，其出現(xiàn)假陰性的概率高達(dá)31%[10]，而磁共振血管造影（MRA）的敏感度及特異性較高。

4 治療

對于患有霍納氏綜合征的動(dòng)物進(jìn)行治療通常取決于其潛在的原發(fā)病因以及相應(yīng)癥狀，一般不進(jìn)行特殊處理。如果動(dòng)物發(fā)生嚴(yán)重的第三眼瞼脫出并影響視力時(shí)，可以局部使用去氧腎上腺素短期改善其癥狀。一些動(dòng)物只表現(xiàn)部分癥狀，如上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷等，可以采用寵物美容整形類手術(shù)，如眼瞼矯正術(shù)等。即使動(dòng)物出現(xiàn)例如永久性瞳孔縮小等癥狀，大多數(shù)情況下認(rèn)為其僅屬于外觀缺陷，對患病動(dòng)物生活質(zhì)量的影響很小甚至沒有。

對于特發(fā)性霍納氏綜合征，由于其沒有具體病因，因此目前沒有針對性的治療方法。但在特發(fā)性病例中，大多數(shù)犬在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)能夠自愈。Cho SJ等通過對患有霍納氏綜合征的犬的地倉穴（ST-4）、睛明穴（GB-1）進(jìn)行針刺療法，明顯改善了患犬的眼部癥狀，提示針灸對于治療犬特發(fā)性霍納氏綜合征可能具有有效性，建議進(jìn)一步開展更多相關(guān)試驗(yàn)驗(yàn)證其療效[11]。由于不同的病因，本病的預(yù)后存在明顯差異。

5 總結(jié)與展望

霍納氏綜合征是一種由眼球交感神經(jīng)通路功能障礙引起的綜合征。瞳孔縮小、第三眼瞼部分脫出、眼瞼突出、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷等癥狀可作為其診斷的部分依據(jù)。該病的確診及病灶定位需進(jìn)行藥物測試。

目前，霍納氏綜合征在人醫(yī)領(lǐng)域是較為常見的研究主題，其神經(jīng)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)已有較為詳細(xì)的描述。在犬貓上也有部分關(guān)于霍納氏綜合征病例的報(bào)道，但相關(guān)研究并不深入，且由于寵物中特發(fā)性是較為普遍的病例，其治療方法和預(yù)后仍舊比較模糊。有研究表明針灸可能是治療該病的有效方法，但相關(guān)研究較少，需進(jìn)一步探索。