田 瑋， 陸海燕

作者單位：200032上海 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理部、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系

1 臨床資料

患者女，69歲。2013年8月行胃底賁門癌根治術(shù)，術(shù)后病理為黏液腺癌，發(fā)現(xiàn)脾轉(zhuǎn)移2個月余。于2017年11月20日收入院，入院診斷賁門癌術(shù)后，肝、左腎上腺、脾轉(zhuǎn)移。既往在B超下行肝腫瘤射頻消融術(shù)，后在CT引導(dǎo)下行左腎上腺病灶消融治療。入院后完善相關(guān)檢查，于2017年11月23日行全麻下脾腫瘤微波消融治療，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，全麻滿意后，超聲引導(dǎo)準(zhǔn)確定位脾內(nèi)病灶，使用Surblate消融機器，2支消融針（17 G-180 mm 1支、17 G-150 mm 1支）對脾內(nèi)一處病灶（大小3.5 cm×3.5 cm）進行消融治療（功率60 W，用時10 min），手術(shù)過程順利，術(shù)后腹帶加壓包扎傷口后安返病房。患者術(shù)后返回病房即感左上腹脹痛，疼痛數(shù)字評分（NRS）為6分，有壓痛，無腹肌緊張和反跳痛，排除腹膜炎的可能，予藥物止痛治療。予常規(guī)補液，頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉抗炎支持治療，密切觀察生命體征。術(shù)后患者持續(xù)性左上腹疼痛，血紅蛋白和血小板呈進行性下降，血紅蛋白由術(shù)前123 g/L降至術(shù)后最低69 g/L，血小板由術(shù)前119×109/降至術(shù)后最低34×109/L，術(shù)后第2天急查腹部增強CT示：雙側(cè)胸腔積液，腹腔未見明顯積液，脾臟消融處壞死水腫。術(shù)后第2天更換注射用亞胺培南-西司他丁鈉繼續(xù)抗炎治療。術(shù)后第3天輸注血小板2單位；術(shù)后第4天輸注紅細胞懸液2單位。術(shù)后第7天，血常規(guī)示：血紅蛋白91 g/L，血小板66×109/L?；颊咝g(shù)前肝功能正常，術(shù)后第2天復(fù)查肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶224.6 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶312.9 U/L，總膽紅素48.6μmol/L，直接膽紅素24.8μmol/L，予補液保肝治療，后各項指標(biāo)恢復(fù)正常。術(shù)后第8天，患者病情穩(wěn)定，予出院，門診定期隨訪。

2 護理

脾臟是機體最大的免疫器官，除了產(chǎn)生免疫球蛋白、補體、淋巴細胞等經(jīng)典的免疫產(chǎn)物，還能清除血液中細菌、病毒、異物抗原，甚至一部分腫瘤細胞?？紤]到脾臟作為人體天然的一道免疫屏障，越來越多的臨床指南及共識選擇了“保脾”治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)切除，相關(guān)文獻也證實保留患者25%～50%的脾臟體積才能充分發(fā)揮脾臟應(yīng)有的免疫功能［1-2］。目前關(guān)于脾臟腫瘤的微創(chuàng)消融治療國內(nèi)外文獻相對較少［3-4］，脾臟腫瘤消融術(shù)后的護理經(jīng)驗更是資料匱乏。本例“賁門癌術(shù)后肝、左腎上腺、脾轉(zhuǎn)移”的患者，收入我科完善相關(guān)術(shù)前檢查，規(guī)范術(shù)前各項準(zhǔn)備后，于入院第3天在全麻下行脾轉(zhuǎn)移病灶微波消融治療，術(shù)后該患者出現(xiàn)血象異常、肝功能異常等并發(fā)癥，經(jīng)過積極治療與護理，于術(shù)后第8天好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會討論如下。

2.1 血小板下降的護理

患者術(shù)后血小板呈進行性下降，術(shù)后第3天達最低值34×109/L，考慮與使用頭孢哌酮有關(guān)［5-6］。患者予停用頭孢哌酮，改亞胺培南-西司他丁鈉，并輸注血小板2單位。護理上主要觀察患者皮膚有無淤血、淤斑，有無黑便，有無頭痛及其他出血的癥狀；協(xié)助做好生活護理，提供安靜舒適的休息環(huán)境，減少患者的活動，避免碰撞；拔針后增加按壓的時間，靜脈注射時止血帶不宜過緊，時間不宜過長；進軟食，保持大便通暢，每次排便后觀察糞便顏色；避免摳鼻、剔牙，用力咳嗽，擤鼻涕等動作。

2.2 血紅蛋白下降的護理

該患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹痛，血紅蛋白由術(shù)前123 g/L降至術(shù)后69 g/L，予急診腹部CT：提示雙側(cè)胸腔積液，腹腔未見明顯積液。脾臟微波消融術(shù)可并發(fā)胸腔積液，其發(fā)生原因多為微波所致的膈肌及胸膜熱損傷［7］。有文獻報道，左側(cè)胸腔積液是脾微波消融術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［8］。該患者腫瘤位于脾臟上極，毗鄰膈肌，熱消融術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，穿刺呈血性?？紤]血紅蛋白下降與胸腔積液有關(guān)?；颊咧髟V胸悶，未出現(xiàn)明顯胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，予持續(xù)低流量吸氧，輸注紅細胞懸液2單位，監(jiān)測氧飽和度和血紅蛋白。該患者胸腔積液量少，未給予胸腔穿刺引流，自行吸收。

2.3 一過性肝功能異常的護理

患者術(shù)后出現(xiàn)一過性肝功能異常，皮膚鞏膜出現(xiàn)輕度黃染，考慮可能與脾消融術(shù)后壞死物質(zhì)經(jīng)門靜脈回流入肝所致［9］。術(shù)后給予患者藥物保肝治療，定期復(fù)查肝功能，同時要求患者臥床休息，減少活動?；颊叱鲈簳r，肝功能基本恢復(fù)正常。

2.4 局部疼痛的護理

患者麻醉復(fù)蘇后出現(xiàn)左上腹脹痛，NRS評分為6分，遵醫(yī)囑予嗎啡10 mg皮下注射止痛治療。疼痛的發(fā)生與腫瘤大小、位置深淺、治療持續(xù)時間及患者的耐受程度等因素有關(guān)。該患者使用雙針消融，消融部位靠近脾臟包膜引起疼痛，給予監(jiān)測疼痛部位、范圍、強度、持續(xù)時間及是否合并腹膜炎體征等，患者術(shù)后呈持續(xù)性悶脹痛，伴隨惡心，CT檢查排除腹腔出血，給予多瑞吉4.2 mg外貼長期止痛治療，疼痛控制在NRS評分3分以下。經(jīng)對癥治療，患者出院時NRS評分0分。

2.5 心理護理

患者已行肝腫瘤和左腎上腺病灶兩次消融治療，對于手術(shù)有直觀了解，術(shù)前評估患者心理狀態(tài)，給予常規(guī)宣教?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且伴有持續(xù)性疼痛，患者出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、擔(dān)心預(yù)后等復(fù)雜心理。醫(yī)護人員向患者及其家屬做好充分解釋工作，給予患者人文關(guān)懷和生活上的照顧，增強患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

臨床上脾臟腫瘤甚為罕見，尤其是脾轉(zhuǎn)移病灶。傳統(tǒng)的治療方法常常行全脾或部分脾臟楔形切除，然而脾臟不僅作為人體重要的免疫器官，脾切除術(shù)后繼發(fā)感染導(dǎo)致的死亡率更高［10］。微創(chuàng)治療的相關(guān)理念為脾原發(fā)及繼發(fā)惡性腫瘤提供了一條嶄新的思路。但目前國內(nèi)外關(guān)于脾腫瘤消融的安全性、有效性及術(shù)后并發(fā)癥處理的報道還明顯不足，脾腫瘤消融后護理還有待進一步研究和總結(jié)。本例患者通過完善的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴密的術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后并發(fā)癥的及時治療和護理，病情好轉(zhuǎn)順利出院。