潘蔚蕓， 趙博文， 徐 棟

近年來，甲狀腺作為常規(guī)體檢項目，其結節(jié)的檢出率明顯提高，為臨床常見病，尤其好發(fā)于女性。其中囊實性結節(jié)屬于較常見類型， 其惡性率約為5%［1］。 在熱消融技術應用于臨床前，普遍認為甲狀腺結節(jié)的治療方式是進行外科手術，但在熱消融技術出現(xiàn)后，其以創(chuàng)傷小、甲狀腺功能損傷較少、恢復期短、美觀性強、可重復性高等優(yōu)勢逐步推廣應用于臨床。 熱消融術可能成為甲狀腺結節(jié)治療領域的新趨勢和新熱點。 本研究對70 枚甲狀腺囊實性結節(jié)行熱消融術， 并且對術后隨訪結果進行研究，探討經(jīng)超聲引導下行熱消融術在甲狀腺囊實性結節(jié)中的療效及可行性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 選取2017 年4 月至2018 年6月收治的65 例患者，甲狀腺囊實性結節(jié)（囊性部分為40%～80%）共70 枚，予行超聲引導下熱消融術治療，其中男29 例，女36 例，年齡21～51 歲，平均（35.8±7.5）歲。 70 枚以囊性為主的甲狀腺混合回聲結節(jié)其中56 枚結節(jié)行射頻消融（RFA）術，14 枚結節(jié)行微波消融（MWA）術。

1.1.2 選擇標準 患者或家屬對本研究知情，消融術前已簽署知情同意書；所有結節(jié)的超聲提示分類均為ACR TI-RADS 分類3 類；所有結節(jié)均通過細針穿刺活檢（FNAC）［2］提示良性；術前常規(guī)檢查均無明顯異常；所有患者甲狀腺均未行外科治療。 排除標準為經(jīng)喉鏡檢查對側聲帶異常者；凝血功能異常者；嚴重心肺疾?。怀Ｒ?guī)甲狀腺超聲檢查提示惡性可能。

1.2 方法

采用GE 公司的超聲診斷儀， 型號為LogiqE9，選用頻率為6～16 MHz 的高頻探頭。RFA 使用18 G的甲狀腺RFA 專用針，功率30～60 W。 微波治療儀選用工作頻率為2 450 MHz，輻射尖端長度為3 mm，微波功率為25～40 W。 常規(guī)消毒鋪巾，首先用注射器抽取甲狀腺囊性部分的2/3， 部分囊性部分呈膠凍狀，難以抽取，可選用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗置換后抽取。 其后在甲狀腺周圍重要結構間采用0.9%氯化鈉溶液注入形成隔離帶。 部分結節(jié)囊性部分較多，實性部分較少，消融針難以固定，難以施行“移動 消 融 術”， 需 運 用 “攪 拌 消 融 法”（stirring technique）［3］，在結節(jié)中央插入消融針，在啟動時于此類結節(jié)中攪動消融針， 使抽取后的殘留液受熱、沸騰，利用受熱液體的流動從而使熱量擴散，從而完成對結節(jié)的熱消融。

消融完成后需局部按壓、留觀1～2 h 并記錄所有患者的耐受及異常情況。 65 例患者術后隨訪，完成第3、6、12、18 和24 個月復診時的結節(jié)大小的數(shù)據(jù)采集；根據(jù)測量結果計算結節(jié)體積，選用橢圓體體積計算公式：V=4πabc/3，a、b、c 分別代表長徑、橫徑、垂直徑的一半。根據(jù)數(shù)據(jù)結果計算結節(jié)的體積縮小率（volumer eduction ratio，VRR）［4］。 VRR 計算公式為（V術前-V術后）/V術前。

1.3 統(tǒng)計學處理

對本次研究中的數(shù)據(jù)選用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示。而消融術后隨訪數(shù)據(jù)采用方差分析進行比較（選用LSD-t檢驗方法進行兩兩對比），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 消融術后并發(fā)癥發(fā)生情況

65 例患者共70 枚結節(jié)行熱消融術，其中2 例于消融術后發(fā)生一過性頸部腫痛， 查實驗室指標無明顯感染指征，予以對癥處理后恢復正常；1 例有聲嘶、發(fā)音困難癥狀，術后3 d 行喉鏡檢查確診喉返神經(jīng)損傷， 予以甲鈷胺藥物治療后1 個月后恢復正常。 其余62 例患者在熱消融術中及術后均無異常。

2.2 消融術后隨訪結果

根據(jù)隨訪結果統(tǒng)計， 行消融術后的結節(jié)體積明顯縮小，70 枚囊實性結節(jié)術后第3、6、12、18 和24 個月的平均體積分別是（5.13±4.46）cm3、（3.08±2.67） cm3、（2.05±1.84）cm3、（1.40±1.32） cm3、（1.16±1.09） cm3，與術前比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。 術后第3、6、12、18 和24 個月的VRR 分別為(0.63±0.22)%、（0.77±0.15）%、（0.84±0.11）%、（0.89±0.09）%、（0.91±0.07）%，體積縮小明顯，與術前比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

3 討論

甲狀腺較大的囊實性結節(jié)以往常見的治療方法是行手術切除，但由于手術治療創(chuàng)傷較大、恢復較慢、頸部疤痕明顯等原因，不能滿足患者需求。 近年來隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展與更新，已經(jīng)逐步成為甲狀腺結節(jié)治療領域的新趨勢［5］。

熱消融主要包括RFA、MWA 和激光消融（laser ablation，LAT）等［6］。 熱消融中的RFA 是治療腫瘤的最常用方法［7］。經(jīng)過機體將壞死組織慢慢吸收，使得局部病灶滅活壞死， 從而達到治療目的。 2006 年，Lee 等［8］率先使用RFA 治療甲狀腺良性結節(jié)，共35例， 其中只有1 例出現(xiàn)聲帶麻痹，34 例無明顯并發(fā)癥。通過術后隨訪，結節(jié)體積明顯減小。因RFA 的功率及范圍較大，較長應用于大體積或大器官的腫瘤治療，然而對于小器官或體積較小的腫瘤，如操作不當，將對患者造成極大的傷害。 MWA 的原理則是利用微波輻射電極產(chǎn)生微波能量導人靶組織內(nèi)，在電極周圍形成強大的電磁波輻射場， 發(fā)射電磁波，利用產(chǎn)生的微波能量被周圍組織吸收而達到治療目的［9］。

2018 版甲狀腺良性結節(jié)熱消融治療的專家共識提出“移動消融技術”適合應用于大體積的良性病灶的消融，而“固定消融技術”則適合應用于小體積病灶或惡性病灶的消融［10］。 本研究中的甲狀腺結節(jié)以囊性為主，在進行消融時，結節(jié)局部的囊性部分無法固定消融針， 故而推薦使用 “攪拌消融技術”。 “攪拌消融技術”充分利用結節(jié)內(nèi)囊性部分，利用消融針產(chǎn)生的熱量及消融針的充分攪拌，致使熱量擴散從而完成對結節(jié)的消融治療。 有效解決了以囊性為主的甲狀腺結節(jié)內(nèi)缺乏實性部分固定消融針的問題。

本研究隨訪VRR 效果明顯， 術后24 個月隨訪，VRR 高達0.91±0.07，說明甲狀腺囊實混合性結節(jié)利用熱消融術治療取得了良好的效果。 當然，伴隨著甲狀腺熱消融在甲狀腺結節(jié)治療中的普及，同時需規(guī)范和防范過度消融的情況［11］。