張岱 王瑩 魏璽 綜述 忻曉潔 審校

腎臟囊性腫物是指腫塊中充滿液體的空間超過病灶的四分之一，通常被偶然發(fā)現(xiàn)，合理診治是臨床面臨的挑戰(zhàn)。Bosniak分級系統(tǒng)是應用于腎臟囊性腫物的評估系統(tǒng)，在臨床實踐中被泌尿科和影像科醫(yī)生作為有效的工具用于后續(xù)的臨床治療［1-2］。較長時間內，因超聲相比于CT的空間分辨率低，且超聲造影技術并未普及應用，因此Bosniak 分級系統(tǒng)并未將超聲正式納入評估。隨著超聲新技術的發(fā)展，研究表明，超聲在腎臟囊性腫物診斷中發(fā)揮了自己獨特的優(yōu)越性［3］。本文將就腎臟囊性腫物在常規(guī)超聲、超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、超微血流顯像技術（superb microvascular imaging，SMI）方面的影像學表現(xiàn)及臨床處理原則進行綜述。

1 不同超聲檢查技術的腎臟囊性腫物的影像學表現(xiàn)

1.1 常規(guī)超聲

常規(guī)超聲是發(fā)現(xiàn)及診斷腎臟病變的首選影像診斷技術，其中有1/7～1/6為囊性病變［4-5］，結合Bosniak分級系統(tǒng)可對這些病變進行分級。1）BosniakⅠ級囊腫：臨床中最常見的腎臟囊腫性病變，約有半數(shù)病例是偶然被發(fā)現(xiàn)的［5］。常規(guī)超聲影像上表現(xiàn)為具有細如發(fā)絲的囊壁及內部無回聲的結構（無分隔、鈣化及實性成分等），后部回聲增強。2）BosniakⅡ級囊腫：常規(guī)超聲影像上表現(xiàn)為伴有細如鉛筆樣分隔、薄壁的囊性腫物［5］，具有光滑、薄壁的良性征象。

由于彩色多普勒血流顯像難以檢測腎臟囊性腫物的囊壁、分隔及實性成分的血流信號，部分BosniakⅡF～Ⅳ級的腎臟囊性腫物僅使用常規(guī)超聲會錯誤地造成降級或升級，嚴重影響后續(xù)治療，因此臨床上一旦發(fā)現(xiàn)這類囊腫，需進行強化檢查［6］。另有研究表明，CEUS對評估腎臟囊性腫物的Bosniak分級系統(tǒng)具有較高的準確性［7］。

1.2 CEUS

CEUS 是一種可注入微氣泡的特有的諧波超聲，微氣泡進入毛細血管，增加聲阻抗差和界面反射率，顯示腫瘤內的血供。CEUS 能明顯提高低速細小血管的顯示率［8］。與增強CT 相比，CEUS 具有連續(xù)、實時、多角度成像的特點，可更細致地觀察靶區(qū)病變的增強特征和器官灌注特點［6］。此外，CEUS 的高對比度和高時間分辨率可以更好地顯示瘤體內細小分隔和微小壁結節(jié)［8］。近年來，CEUS 已發(fā)展成為一種有前途的檢查囊性腫物的血流方法，其分辨率甚至高于CT 成像［6］。既往的研究結果顯示，惡性復雜性腎臟囊性腫物在CEUS上表現(xiàn)出典型的增強模式，微氣泡注射后表現(xiàn)出不規(guī)則的囊壁和/或分隔明顯增厚，以及實性成分顯著增強的特異性征象，而良性腎臟囊性腫物則缺乏這些特征［6、9］。此外CEUS 還具有以下優(yōu)點［8］：1）低致敏性：因可通過呼吸排出體內，針對增強CT及MRI造影劑過敏或有慢性腎病的患者可選用；2）無輻射：有利于隨訪，而且相對于CT 及MRI 價格低廉，可減輕患者經濟負擔。

多項研究表明，由于CEUS在檢測囊性腫物囊壁和分隔微血管方面具有高敏感性，根據(jù)Bosniak 分級系統(tǒng)可對腎臟囊性腫物進行分類［6-8］。因大多數(shù)復雜性腎臟囊性腫物在CEUS 和CT 上有類似的表現(xiàn)，CEUS 也可根據(jù)CT 描述的典型增強模式和形態(tài)學特征區(qū)分以下Bosniak級別的腎臟囊性腫物。

1.2.1 BosniakⅠ級囊腫 囊壁細如發(fā)絲（壁厚≤2 mm），無回聲、分隔、鈣化或實性成分，使用CEUS 未見增強［9］。

1.2.2 BosniakⅡ級囊腫 囊內可有1～2個細如發(fā)絲的分隔、附壁或附分隔內細小的鈣化物，使用CEUS后可顯示最小分隔的輕度增強而無軟組織結節(jié)性增強［9］，與使用CT 的發(fā)現(xiàn)相似［10］。CT 上直徑≤3 cm 且未見強化的均勻性高密度囊腫也被定級為BosniakⅡ級，該類病變使用CEUS 注射微氣泡后，囊性腫物未增強反而降為BosniakⅠ級。

1.2.3 BosniakⅡF 級囊腫 有多個（個數(shù)≥4 個）細如發(fā)絲的分隔，平滑的薄壁（壁厚≤2 mm）或增厚的分隔（隔厚≥3 mm），及附壁或附間隔內的結節(jié)狀鈣化，隨著時間推移，這類腫物惡性程度明顯增加［9，11-12］。CEUS 顯示可見分隔或囊壁的強化但往往不可測量［9］，能否準確識別BosniakⅡF級腎臟囊性腫物是一個巨大挑戰(zhàn)。另外，CT上直徑>3 cm且未見強化的均勻性高密度囊腫也被定級為BosniakⅡF級，該類囊腫使用CEUS后無增強，以BosniakⅠ級為主。

1.2.4 BosniakⅢ級囊腫 是一種不確定的腫塊，包括有復雜性出血或感染的囊腫、多囊性腎病和囊性腎細胞癌，其惡性程度為50%左右［13］。使用CEUS后BosniakⅢ級囊腫的囊壁和/或分隔不規(guī)則增厚（厚度≥4 mm、不規(guī)則范圍為≤3 mm的局灶或彌漫性凸起），并有明顯增強，但無結節(jié)樣增強［9］。另外，內壁光滑但囊壁增厚或分隔增厚的囊腫也屬于這一類，但因未檢測到增強的實質，更易被認為是炎癥性或出血性囊腫。Qiu等［14］研究發(fā)現(xiàn)，部分腎臟囊性腫物的囊內出現(xiàn)“實性區(qū)”，使用CEUS后卻因未檢測到可強化的實質而降級，并強烈預測為良性囊腫，后經病理證實為囊腫伴感染。CEUS 特別是對有出血或感染，但在常規(guī)超聲上卻無法區(qū)分的BosniakⅢ級囊腫中的“實性成分”具有準確地鑒別能力，可降低病變級別，有助于患者免于不必要的手術，與Sun等［10］觀點相一致。可見，CEUS 有助于改進Bosniak 分級，前瞻性地確定CEUS 是否可適當?shù)馗淖兣R床治療，特別是在BosniakⅢ級囊腫中。

1.2.5 BosniakⅣ級囊腫 約有90%以上的惡性可能，是一種診斷相對明確的惡性腎臟囊性腫物，使用CEUS 能顯示囊壁或分隔的增厚，并有結節(jié)樣增強（結節(jié)直徑≥4 mm）［9］。

1.3 SMI

SMI是近年來新興的超聲診斷技術，其利用先進的雜波抑制技術，反映微血流信息，在不借助造影劑的情況下，實現(xiàn)慢速微細血管可視化［15］。在乳腺、甲狀腺腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，SMI較彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）更易顯示微細血流［16-17］。在這些研究的基礎上，穆潔等［18］提出SMI也可為腎臟囊性腫物的微血管檢測提供準確評價，有助腎臟囊性腫物的定性。研究表明，常規(guī)超聲診斷為BosniakⅡF～Ⅳ級的腎臟囊性腫物行SMI后，部分病變的分級會有不同程度的提升，SMI 和Bosniak 分級系統(tǒng)相結合可改進常規(guī)超聲鑒別腎臟囊性腫物的準確性［19］。該研究還發(fā)現(xiàn)SMI 與CEUS 具有良好的一致性，可能是CEUS 精準、廉價的替代品［17］。但應注意的是，在腎癌伴大部分壞死的部分病例中，SMI可僅在囊壁中觀察到少量血流，造成Bosniak 級別變低，極易誤診，而此類病變行CEUS后，其囊壁可觀察到整體強化，因此對于此類病變，使用CEUS 仍是必要的。

2 腎臟囊性腫物的臨床處理

Bosniak分級系統(tǒng)可對腎臟囊性腫物的良惡性進行預測，但不能單一地做出對某一類腫物簡單地行手術或臨床觀察的決策。需要考慮患者的年齡、其他疾病、預期壽命、自主選擇和風險承受能力等因素，而不是簡單地推薦每個不同級別的患者。一般而言，對BosniakⅠ級和BosniakⅡ級囊腫進行隨訪，BosniakⅡF 級囊腫密切觀察，BosniakⅢ及BosniakⅣ級囊腫考慮切除或消融，仍將是Bosniak 分級系統(tǒng)管理的主要內容［20］。

目前，對于BosniakⅡF級囊腫的處理通常為第1年每隔6個月進行1次隨訪，之后每年1次，如隨訪期間影像學檢查顯示實性成分增加（如分隔增厚或伴有強化）考慮手術切除；相反，如果該病灶在后續(xù)影像學檢查中變得簡單（如失去內部分隔或囊壁變薄）考慮隨診觀察［20］。BosniakⅢ級囊腫是最適合觀察還是手術治療尚不清楚［21］，而對于一部分BosniakⅢ級或BosniakⅣ級囊腫的患者，如果2 次穿刺活檢病理均考慮良性病變，觀察可能是最佳的治療策略［22-23］。

3 結語

在臨床中腎臟囊性腫物越來越常見，通過對不同超聲診斷技術結合Bosniak分級系統(tǒng)的影像學表現(xiàn)的探討，可進行臨床指導處理。常規(guī)超聲適用于診斷BosniakⅠ級和BosniakⅡ級囊腫，而若發(fā)現(xiàn)囊性腫物內含有粗大分隔、乳頭樣結節(jié)、厚壁等實性成分，則需進行強化檢查。CEUS 是一種非常成熟的超聲診斷方法，可用于腎功能不全患者，通過強化囊性腫物內不規(guī)則分隔、乳頭狀結節(jié)或厚壁等進行鑒別診斷，確定Bosniak級別，預測惡性腫瘤。SMI技術尚屬探索階段，雖然在腎臟囊性腫物的診斷中取得了一定的臨床成果，但仍需繼續(xù)研究其規(guī)律、特征。未來，隨著不同成像技術的發(fā)展，應選取最適用的成像模式或不同成像模式的組合，正確診斷腎臟囊性腫物，進行合理管理。