羅革，劉華云，韋迪，諶永毅，

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410013；2.湖南省腫瘤醫(yī)院造口傷口護(hù)理中心，湖南長(zhǎng)沙410031）

乳腺癌已超肺癌成為了全球第一大癌癥，2020年我國(guó)乳腺癌新發(fā)病例約42 萬(wàn)例居全球首位[1]，乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升且確診病例趨于年輕化[2]。我國(guó)乳腺癌保乳率低，仍有70%乳腺癌手術(shù)患者接受乳房切除術(shù)[3]，為改善乳房切除患者生活質(zhì)量，乳房重建已成為乳腺癌綜合治療重要的一部分[4]?，F(xiàn)階段我國(guó)乳腺癌切除術(shù)后乳房重建率為10%左右，仍處于較低水平但總體呈上升趨勢(shì)[3,5]。乳房重建術(shù)相對(duì)于單純?nèi)榉壳谐g(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，文獻(xiàn)報(bào)道的不同重建類型的不同并發(fā)癥發(fā)生率為10%～73.9%[6-12]，并發(fā)癥的防控對(duì)確保重建乳房的美觀度或成功率、腫瘤治療效果及預(yù)后[13-20]等至關(guān)重要[21]。

減少乳房重建并發(fā)癥的方法之一是加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，基于多維數(shù)據(jù)和數(shù)學(xué)模型的預(yù)測(cè)工具可量化個(gè)體患者行不同乳房重建術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為臨床就患者手術(shù)方案的選擇，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)管理方案的制定等提供輔助決策的依據(jù)[22]，完善臨床經(jīng)驗(yàn)判斷。該文旨在對(duì)乳腺癌患者乳房切除后不同乳房重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行分析和總結(jié)，為乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控提供參考依據(jù)。

1 乳房切除術(shù)后乳房重建類型

根據(jù)所選材料，乳房重建可分為植入物重建、自體皮瓣重建和自體皮瓣聯(lián)合假體重建。植入物重建分為一步法即刻置入永久假體和擴(kuò)張器-假體置換二步法重建。自體皮瓣重建包括帶蒂組織瓣技術(shù)和游離皮瓣技術(shù)。傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣技術(shù)以背闊肌肌皮瓣（latissimus dorsi flap，LDF）、帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps，pTRAM）為主。常用的游離皮瓣技術(shù)包括游離橫行腹直肌肌皮瓣（free transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps，fTRAM）、游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flaps，DIEP）、腹壁淺動(dòng)脈皮瓣（superficial inferior cpigastric artery flaps，SIEA）。根據(jù)重建的時(shí)機(jī)，乳房重建可分為即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3 類。一步法植入物乳房重建是我國(guó)最常見的乳房重建方式[5]。

2 乳房切除術(shù)后乳房重建并發(fā)癥分類

現(xiàn)存研究中關(guān)于乳房重建并發(fā)癥的定義和各種并發(fā)癥的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏統(tǒng)一的分類和分級(jí)體系[23]。按照隨訪時(shí)間，乳房重建并發(fā)癥可分為短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥；按照發(fā)生部位，可分為乳房區(qū)、供體區(qū)和全身并發(fā)癥[12]；按照重建類型，可分為普遍性和特殊性并發(fā)癥，與自體皮瓣重建術(shù)相關(guān)的特殊并發(fā)癥包括皮瓣相關(guān)（皮瓣壞死、感染、吻合口血栓、血腫、脂肪液化）和供區(qū)相關(guān)并發(fā)癥（血清腫、腹部疝等）等，與植入物重建相關(guān)的特殊并發(fā)癥主要包括假體相關(guān)并發(fā)癥（假體移位或異位、假體外露、假體可觸及、假體滲漏或破裂、假體包膜攣縮及假體取出等）[4,24]。美國(guó)和加拿大乳房切除重建結(jié)局聯(lián)盟MROC 進(jìn)行的研究將乳房重建并發(fā)癥定義為重建術(shù)后發(fā)生的需要額外治療的不良手術(shù)相關(guān)事件，根據(jù)嚴(yán)重程度不同，又細(xì)分為輕度和重度并發(fā)癥（需再次手術(shù)或住院），乳房重建失敗定義為皮瓣或假體移除[10,12,25]。美國(guó)外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃-NSQIP 將乳房重建術(shù)后并發(fā)癥分為輕度和重度并發(fā)癥:輕度并發(fā)癥包括淺表感染和傷口裂開；重度并發(fā)癥包括非計(jì)劃性返回手術(shù)室、深部手術(shù)切口感染、器官間隙感染、假體、移植物或皮瓣重建失敗、出血障礙、敗血癥、深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎、尿路感染、肺栓塞、肺炎、意外插管、周圍神經(jīng)損傷、心肌梗塞、中風(fēng)或腦血管意外、急性腎功能衰竭、心搏驟停、昏迷超過(guò)24 h[11]。

3 乳房重建并發(fā)癥高危因素

依據(jù)臨床共識(shí)/指南[4]，系統(tǒng)綜述/Meta 分析，大樣本多中心隊(duì)列研究，乳房重建術(shù)并發(fā)癥的高危因素包括：⑴不同重建類型：MROC 進(jìn)行的大樣本、多中心、前瞻性隊(duì)列研究比較了常用乳房重建技術(shù)間的并發(fā)癥發(fā)生差異。在控制混雜因素的情況下，在1年隨訪期內(nèi)，LD、pTRAM、fTRAM和DIEP 重建發(fā)生總體并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均高于植入物重建，pTRAM 和DIEP 重建發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均高于植入物重建，但自體皮瓣重建失敗率低于植入物重建[12]。在2年隨訪期內(nèi)，以擴(kuò)張器-植入物重建為參照，所有自體皮瓣重建類型包括pTRAM、fTRAM、DIEP、LD 和SIEA 重建的總體并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較高；除了背闊肌皮瓣重建，所有自體皮瓣重建類型再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均較高；所有自體皮瓣重建類型中僅DIEP 重建2年內(nèi)傷口感染發(fā)生率較低；一步法植入物重建和擴(kuò)張器-植入物二步法重建的重建失敗率高于自體皮瓣重建[10]。⑵不同重建時(shí)期：2017年Olsen等[9]對(duì)10 621例接受乳房切除術(shù)后乳房重建患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：在植入物乳房重建組中，即刻植入物重建手術(shù)部位感染和非感染性創(chuàng)傷并發(fā)癥發(fā)生率略高于延期重建；在自體皮瓣乳房重建組中，不同重建時(shí)機(jī)間并發(fā)癥無(wú)差異。2018年MROC 進(jìn)行的大樣本、多中心、前瞻性研究[25]表明，在控制協(xié)變量的情況下，延期乳房重建與即刻乳房重建術(shù)相比發(fā)生2年內(nèi)總體并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥和重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)更低。2021年NSQIP[11]進(jìn)行的多中心大樣本研究表明：即刻乳房重建30 d 內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高于延期重建；按照乳房重建類型進(jìn)行分層，即刻植入物乳房重建發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是延期植入物重建的兩倍，自體組織重建不同重建時(shí)機(jī)組間嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。⑶患者自身情況：高齡[11-12]、肥胖[11-12,26]、吸煙[11,27]、合并癥（心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、深靜脈血栓病史、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫性疾病等內(nèi)科疾病）[11,28]等均是乳房重建并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。⑷乳房重建范圍：雙側(cè)乳房重建患者2年內(nèi)發(fā)生總體并發(fā)癥和再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于單側(cè)乳房重建[12]。⑸輔助治療因素：放療、化療及內(nèi)分泌治療等：Magill等[29]的Meta 分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療會(huì)顯著增加植入物乳房重建術(shù)后包膜攣縮、手術(shù)探查和重建失敗風(fēng)險(xiǎn)。Jagsi 等[30]的大樣本多中心前瞻性隊(duì)列研究表明：植入物乳房重建患者接受放療后1年內(nèi)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是不接受放療的2.12 倍，放療不會(huì)增加自體皮瓣重建術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。MROC 研究表明術(shù)中或術(shù)后放療與未進(jìn)行放療相比，會(huì)增加乳房重建術(shù)后1年內(nèi)總體并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥，2年內(nèi)總體并發(fā)癥、再次手術(shù)和傷口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10,12]；接受新輔助化療和輔助化療的乳房重建患者發(fā)生2年內(nèi)任一并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于未進(jìn)行化療者[10]。Varghese 等[31]的Meta 分析表明新輔助化療不會(huì)增加即刻乳房重建術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可輕微增加即刻自體皮瓣術(shù)后皮瓣失活的發(fā)生率，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新輔助化療會(huì)增加擴(kuò)張器-假體重建植入物丟失的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)分泌治療中他莫昔芬的使用可能會(huì)增加移植皮瓣的血管栓塞和失活風(fēng)險(xiǎn)[32]。

4 乳房切除術(shù)后乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

4.1 未行外部驗(yàn)證的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

4.1.1 即刻乳房重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分-IBRRAS Fischer 等[33]構(gòu)建了乳房切除術(shù)后即刻乳房重建術(shù)后30 d 內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，簡(jiǎn)稱為IBRRAS。該研究隨機(jī)納入了ACS-NSQIP 數(shù)據(jù)庫(kù)2005—2011年間12 129 例行即刻乳房重建女性患者作為建模數(shù)據(jù)集，其余1/3 數(shù)據(jù)包括6 065 例患者作為驗(yàn)證數(shù)據(jù)集。結(jié)局指標(biāo)為總體手術(shù)部位并發(fā)癥包括假體丟失或皮瓣失活、非計(jì)劃性再次手術(shù)、淺表手術(shù)切口感染、深層傷口感染和傷口裂開。納入的潛在預(yù)測(cè)變量包括種族、數(shù)據(jù)收集時(shí)段、年齡，住院狀態(tài)、單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)、BMI、合并癥個(gè)數(shù)（是否患有心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、糖尿病、高血壓），ASA 評(píng)分、功能狀態(tài)、肥胖、吸煙、飲酒、術(shù)前90 d 內(nèi)放療史、術(shù)前30 d 內(nèi)化療、術(shù)前30 d 內(nèi)手術(shù)史、使用激素類藥物、重建類型（植入物、自體皮瓣）、單側(cè)或雙側(cè)假體重建、單側(cè)或雙側(cè)自體組織重建，單側(cè)或雙側(cè)乳房切除術(shù)、是否使用異體脫細(xì)胞真皮ADM。對(duì)單因素分析P≤0.10 的變量進(jìn)行多元Logistic 回歸分析以篩選出即刻乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為BMI 34.9～39.9 kg/m2或BMI≥40 kg/m2（II 級(jí)或III 級(jí)肥胖）、BMI 30～34.9 kg/m2（I 級(jí)肥胖）、自體組織重建、吸煙、ASA 評(píng)分≥3 分。按照危險(xiǎn)因素的OR值分別賦分4，2，2，2，2，1 分，并將總分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，得分0～2 分，3～4 分，5～7 分，8～9 分分別劃分為低，中，高，極高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)應(yīng)術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)分別為7.14%， 10.90%， 16.70%，27.02%。在驗(yàn)證集中，各風(fēng)險(xiǎn)分層的實(shí)際概率和預(yù)測(cè)概率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一致性較高。該研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具基于大樣本多中心隊(duì)列，具有代表性，適用于術(shù)前對(duì)擬行即刻乳房重建患者的短期并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估和早期干預(yù)。局限性在于模型的預(yù)測(cè)性能評(píng)價(jià)模不夠全面，需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、前瞻性的外部驗(yàn)證以確定其臨床適用性。

4.1.2 游離自體皮瓣乳房重建術(shù)傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 Nelson 等[34]回顧性分析了682 例行游離自體皮瓣乳房重建術(shù)單中心隊(duì)列的病歷資料，首次構(gòu)建了自體皮瓣乳房重建術(shù)術(shù)后傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具。納入的游離皮瓣類型包括保留肌束的游離橫型腹直肌肌皮瓣、游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、腹壁淺動(dòng)脈皮瓣、臀上動(dòng)脈穿支皮瓣、臀下動(dòng)脈穿支皮瓣和橫行上股薄肌穿支皮瓣。結(jié)局事件傷口延遲愈合定義為乳房或供區(qū)部位任意手術(shù)傷口愈合異常，換藥時(shí)間超過(guò)3 周。納入的潛在預(yù)測(cè)變量包括患者特征、腫瘤史、重建特征、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、是否術(shù)前心動(dòng)過(guò)速、術(shù)中、術(shù)后早期麻醉復(fù)蘇相關(guān)變量。采取先單因素分析（P＜0.1）后進(jìn)行向后逐步多元Logistic 回歸結(jié)合Bootstrap 進(jìn)行變量篩選，最終進(jìn)入Logistic 回歸模型的變量包括BMI＞40 kg/m2（III 級(jí)肥胖）、BMI 35～40 kg/m2（II 級(jí)肥胖）、BMI 30～35 kg/m2（I 級(jí)肥胖）、既往吸煙者、近期吸煙者、雙側(cè)乳房重建和使用血管加壓藥，分別為其賦值5、4、2、2、1、1、1 分，總分風(fēng)險(xiǎn)分層為低（0～2 分），中（3～6 分）和高（7～9 分）風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)應(yīng)術(shù)后傷口延期愈合的概率分別為33%，52%和86%。該研究為單中心、回顧性研究，未對(duì)模型的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，未進(jìn)行外部驗(yàn)證，因此其臨床適用性還有待驗(yàn)證。

4.1.3 即刻游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣乳房重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 2019年，Roy 等[35]構(gòu)建了即刻游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣乳房重建圍手術(shù)期90 d 內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具，該研究選取351 例行游離DIEP 乳房重建術(shù)的單中心、回顧性隊(duì)列用于建模，100 例同中心不同時(shí)期的前瞻性隊(duì)列用于驗(yàn)證。結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后90 d 內(nèi)是否發(fā)生顯微外科并發(fā)癥（皮瓣重建失敗、局部皮瓣失活、并發(fā)癥需術(shù)中探查或額外血管吻合、并發(fā)癥需術(shù)后探查）或手術(shù)并發(fā)癥（血腫、皮瓣壞死、局部傷口感染/裂開、皮下積液、皮瓣壞死、腹部疝） 或內(nèi)科并發(fā)癥（肺栓塞、房顫、心絞痛）。研究納入的潛在預(yù)測(cè)變量包括年齡、BMI、吸煙狀態(tài)、有無(wú)合并癥（高血壓，血脂異常，糖尿病，凝血障礙）、雙側(cè)或單側(cè)乳房重建、乳房重建部位、是否術(shù)前化療、術(shù)前放療、術(shù)前內(nèi)分泌治療。結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析和臨床專業(yè)知識(shí)[36]，最終用于預(yù)測(cè)的變量包括是否吸煙、是否BMI≥30 kg/m2、是否術(shù)前放療和有無(wú)合并癥。根據(jù)回歸系數(shù)，為上述四個(gè)預(yù)測(cè)變量分別賦值4、3、2、1 分，總分0～2 分、3～5 分、6～10 分代表低，中，高風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為23.5%，38.4%，和53.9%。在建模集中，該模型的C-統(tǒng)計(jì)量為0.63，H-L 檢驗(yàn)顯示擬合度良好，在驗(yàn)證集中C-統(tǒng)計(jì)量為0.68，各風(fēng)險(xiǎn)分層中模型預(yù)測(cè)概率和實(shí)際概率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該模型受限于樣本量只能對(duì)DIEP 乳房重建患者術(shù)后發(fā)生任一并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，不能預(yù)測(cè)單種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。模型預(yù)測(cè)性能中等，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量提高模型預(yù)測(cè)性能并進(jìn)行外部驗(yàn)證探討模型的泛化能力。

4.1.4 保留乳頭乳暈的乳房切除+即刻重建并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 2020年，F(xiàn)rey 等[37]進(jìn)行了單中心、回顧性研究，構(gòu)建了行保留乳頭乳暈全乳切除+即刻乳房重建術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。該模型建模集和驗(yàn)證集分別納入537 和533 例患者，結(jié)局指標(biāo)總體并發(fā)癥包括輕度或重度皮瓣壞死、局部或全部乳頭壞死、輕度或重度感染、傷口裂開、重建失敗、血腫和皮下積液。該模型納入18 個(gè)預(yù)測(cè)變量，采用Logistic 回歸方法建模，模型的概率計(jì)算公式：Log （odds） =-2.73+0.007×（年齡） +0.107× （吸煙） -0.921× （糖尿?。?+0.015×（BMI）+0.169×（治療性的乳房切除術(shù)）+0.372×（術(shù)前化療）+0.53×（術(shù)前放療）-0.547×（輔助放療）+0.022×（輔助化療）+0.841×（乳房切除重量400～799 g）+1.371×（乳房切除重量≥800 g）+0.301×（乳房縱形切口）+0.617×（橫行切口）+0.866×（倒T 切口）+0.740×（環(huán)乳頭乳暈切口）+0.609×（其它類型切口）+0.161×（即刻植入物重建）-0.031×（即刻自體皮瓣重建），并發(fā)癥發(fā)生概率P=（odds）/（1+odds）。即刻植入物重建包括即刻組織擴(kuò)張器或假體重建或背闊肌聯(lián)合假體重建，自體皮瓣重建包括游離或帶蒂皮瓣重建或自體脂肪移植。在驗(yàn)證集中該模型的ROC 曲線下面積為0.668，具有一定的診斷區(qū)分價(jià)值。該模型納入影響因素較全面，但受限于樣本量不足以預(yù)測(cè)單獨(dú)某一種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)該研究未說(shuō)明并發(fā)癥跟蹤時(shí)間截點(diǎn)，模型的評(píng)價(jià)不夠全面，復(fù)雜的模型公示不利于臨床應(yīng)用，尚未進(jìn)行外部驗(yàn)證。

4.1.5 多種乳房重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 2020年，Palve 等[38]通過(guò)對(duì)793 例行乳房切除術(shù)后乳房重建的單中心隊(duì)列的回顧性分析，構(gòu)建了評(píng)估多種乳房重建術(shù)后90 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)模型。該研究參考Clavien-Dindo 分級(jí)系統(tǒng)作為術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后并發(fā)癥包括1 級(jí)并發(fā)癥（血清腫和其它無(wú)需藥物或手術(shù)干預(yù)的輕微并發(fā)癥），2 級(jí)并發(fā)癥（無(wú)需手術(shù)干預(yù)的淺表感染，但需口服抗生素），3 級(jí)并發(fā)癥（包括需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的深層感染、血腫或皮膚/脂肪壞死），4 級(jí)并發(fā)癥（諸如肺栓塞等威脅生命的并發(fā)癥）。納入的潛在預(yù)測(cè)變量包括患者特征：年齡、BMI、吸煙狀態(tài)、合并癥；輔助治療因素：重建術(shù)前或術(shù)后放療、輔助化療、輔助內(nèi)分泌治療；重建時(shí)期（即刻、延期）；重建類型（游離皮瓣：腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣重建或橫形股薄肌肌皮瓣重建；背闊肌肌皮瓣重建：?jiǎn)渭儽抽熂∑ぐ曛亟ɑ蚵?lián)合脂肪填充或聯(lián)合假體植入；植入物重建：組織擴(kuò)張器/硅膠假體二步重建或一步法假體植入重建），多因素Logistic 回歸分析顯示BMI＞30 kg/m2，背闊肌肌皮瓣重建，哮喘或慢性阻塞性肺疾病和即刻乳房重建是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。將這4 種變量各賦值一分，總分0、1、2、3～4 分對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分別為35%、61%、76%和100%。該研究以植入物重建為參照用于評(píng)估不同類型乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尚未對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià)和驗(yàn)證，需注意單種手術(shù)類型如植入物重建樣本量太少對(duì)研究結(jié)果的影響。

4.2 已做外部驗(yàn)證的預(yù)測(cè)模型

4.2.1 即刻乳房重建術(shù)網(wǎng)頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器-BRA 網(wǎng)頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器 BRA 網(wǎng)頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器是Kim 等[39-40]利用ACS-NSQIP 數(shù)據(jù)庫(kù)16 069 例和美國(guó)整形外科醫(yī)生協(xié)會(huì)-整形外科醫(yī)生手術(shù)與結(jié)局跟蹤數(shù)據(jù)庫(kù)（ASPS-TOPS）4 439 例行即刻乳房重建術(shù)患者的回顧性數(shù)據(jù)創(chuàng)建的首個(gè)即刻乳房重建術(shù)在線風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，可分別預(yù)測(cè)4 種乳房重建術(shù)（組織擴(kuò)張器/假體重建，背闊肌肌皮瓣重建，帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣重建和游離皮瓣重建）術(shù)后30 d 內(nèi)8 種并發(fā)癥（總體手術(shù)并發(fā)癥、總體內(nèi)科并發(fā)癥、皮下積液、傷口裂開、手術(shù)部位感染、假體取出、局部或全部皮瓣失活和再次手術(shù)）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。納入的預(yù)測(cè)變量包括重建類型、年齡、BMI、吸煙史和合并癥等。采用廣義線性模型建模，Bootstrap 法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。各模型在建模集中C-統(tǒng)計(jì)量范圍是0.623～0.685，具有一定的區(qū)分診斷價(jià)值，H-L 檢驗(yàn)顯示模型較好擬合，Bier 分?jǐn)?shù)范圍為0.07～0.063，數(shù)值接近0，說(shuō)明模型的整體準(zhǔn)確度較高。2018年，Blough 等[41-42]對(duì)BRA 網(wǎng)頁(yè)計(jì)算器進(jìn)行了更新，簡(jiǎn)稱為BRA-XL 網(wǎng)頁(yè)計(jì)算器，在原有風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器的基礎(chǔ)上可補(bǔ)充預(yù)測(cè)行組織擴(kuò)張器-假體乳房重建患者術(shù)后一年內(nèi)手術(shù)部位積液形成、手術(shù)部位感染、假體暴露、非計(jì)劃組織擴(kuò)張器取出、皮瓣壞死和任一并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需測(cè)量的危險(xiǎn)因素包括年齡、BMI、ASA≥3、吸煙史，合并癥和藥物使用情況、雙側(cè)乳房重建、術(shù)前放療和術(shù)后放療。

隨后，多位研究者對(duì)BRA 在線風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器進(jìn)行了外部驗(yàn)證。Khavanin 等[43]的研究結(jié)果顯示：BRA 在線風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器在預(yù)測(cè)855 例行即刻組織擴(kuò)張器/假體乳房重建患者術(shù)后皮下積液形成、手術(shù)部位感染和植入物取出時(shí)有較好的區(qū)分度和準(zhǔn)確度，但在預(yù)測(cè)植入物取出時(shí)校準(zhǔn)度差，模型高估了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Martin 等[44]報(bào)道BRA 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器不能有效預(yù)測(cè)行胸肌前置入組織擴(kuò)張器/假體乳房重建術(shù)患者術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，模型的區(qū)分度，校準(zhǔn)度均低。O'Neill 等[45]的單中心回顧性隊(duì)列研究也表明了BRA 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器在415 例行DIEP 乳房重建術(shù)的患者中不能有效預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在預(yù)測(cè)術(shù)后30 d 發(fā)生手術(shù)部位并發(fā)癥、內(nèi)科并發(fā)癥、再次手術(shù)和局部或全部皮瓣失活上區(qū)分度差，準(zhǔn)確度低。

BRA 網(wǎng)頁(yè)計(jì)算器（http://www.BRAScore.org）嵌入了完整的預(yù)測(cè)模型公示，使用便捷，隨著新數(shù)據(jù)的收集，可不斷對(duì)網(wǎng)頁(yè)進(jìn)行更新迭代。但該風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器納入的預(yù)測(cè)變量不夠全面，原始建模集單一手術(shù)的樣本量較小導(dǎo)致通用風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器的泛化能力不足，未來(lái)需進(jìn)一步增加樣本量、預(yù)測(cè)變量維度和隨訪時(shí)間以提高模型的預(yù)測(cè)性能。

4.2.2 乳腺癌術(shù)后急性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng)頁(yè)計(jì)算器-RCSRc Jonczyk 等[46]通過(guò)對(duì)ACS-NSQIP 數(shù)據(jù)庫(kù)163 613 例女性乳腺癌手術(shù)患者的回顧性分析，構(gòu)建了預(yù)測(cè)保乳術(shù)、腫瘤整形術(shù)、單獨(dú)乳房全切術(shù)、乳房切除+植入物重建和乳房切除術(shù)+自體皮瓣重建術(shù)后30 d 內(nèi)總體并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、血液并發(fā)癥、內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic 回歸模型，并構(gòu)建網(wǎng)頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器（www.breastcalc.org）呈現(xiàn)模型。納入的潛在預(yù)測(cè)變量包括23 個(gè)變量和8 個(gè)交互項(xiàng)，包括手術(shù)類型、年齡、BMI、吸煙狀態(tài)、糖尿病、使用激素類藥物、慢性阻塞性肺疾病等術(shù)前均可獲得的變量。交互項(xiàng)包括疾病診斷×手術(shù)類型，診斷×腋窩手術(shù)類型，外科專業(yè)×手術(shù)類型，年齡×手術(shù)類型，吸煙×手術(shù)類型，手術(shù)類型×入院狀態(tài)，4 期轉(zhuǎn)移癌×診斷及COPD 或呼吸困難。采用雙向逐步回歸結(jié)合AIC 赤池信息準(zhǔn)則分別為4 種結(jié)局事件做變量篩選，采取Bootstrap 法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，并利用2018年間28 584 例患者進(jìn)行了外部驗(yàn)證。在內(nèi)外部驗(yàn)證集中，模型在預(yù)測(cè)總體并發(fā)癥（C-統(tǒng)計(jì)量：0.72vs.0.70；Bier 分?jǐn)?shù)：0.05vs.0.04）、感染并發(fā)癥（C-統(tǒng)計(jì)量：0.67vs.0.67；Bier 分?jǐn)?shù)：0.04vs..0.03）、內(nèi)臟并發(fā)癥（C-統(tǒng)計(jì)量：0.80vs.0.74；Bier 分?jǐn)?shù)：0.006vs.0.003）和血液并發(fā)癥（C-統(tǒng)計(jì)量：0.84vs.0.84；Bier 分?jǐn)?shù)：0.01vs.0.009） 的區(qū)分度和準(zhǔn)確度較高；H-L檢驗(yàn)顯示模型較好擬合。

該風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器在內(nèi)外部驗(yàn)證集中預(yù)測(cè)性能較好，適用于重建術(shù)前進(jìn)行術(shù)后短期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用便捷，但還需在NSQIP 數(shù)據(jù)庫(kù)以外的獨(dú)立數(shù)據(jù)集中進(jìn)一步探討該風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器的適用性。同時(shí)該模型僅適用于被診斷為導(dǎo)管原位癌或浸潤(rùn)性乳腺癌的女性患者，只提供術(shù)后30 d 內(nèi)部分短期并發(fā)癥的預(yù)測(cè)，并未考慮腫瘤相關(guān)因素比如輔助放化療，腫瘤分期，激素受體狀態(tài)對(duì)結(jié)局事件的影響。

5 小結(jié)與展望

比較不同乳房重建技術(shù)的安全性是目前研究的熱點(diǎn)，已有充分的研究對(duì)不同乳房重建術(shù)并發(fā)癥的影響因素展開討論，但對(duì)乳腺癌術(shù)后不同乳房重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的構(gòu)建尚處于初步階段，我國(guó)鮮見對(duì)乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具報(bào)道。目前構(gòu)建的乳房重建術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的開發(fā)隊(duì)列均是基于歐美人群，其適應(yīng)人群、入選預(yù)測(cè)變量、結(jié)局變量的選擇和定義都不盡相同，大多是對(duì)術(shù)后短期并發(fā)癥的預(yù)測(cè)，預(yù)測(cè)變量篩選和建模方法較單一，普遍缺乏外部驗(yàn)證，BRA 網(wǎng)頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器雖進(jìn)行了多中心的外部驗(yàn)證，但其在外部驗(yàn)證集中的預(yù)測(cè)能力不佳，需做進(jìn)一步的完善，因此尚不能識(shí)別出哪個(gè)模型實(shí)用價(jià)值更高。

隨著醫(yī)學(xué)模式向精準(zhǔn)醫(yī)療的轉(zhuǎn)變，數(shù)據(jù)的價(jià)值日益得到重視,利用自然語(yǔ)言處理、機(jī)器學(xué)習(xí)等人工智能技術(shù)對(duì)醫(yī)療大數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)化提取、轉(zhuǎn)化和分析以構(gòu)建具備數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的、智能化的、可實(shí)時(shí)更新的臨床決策支持工具,為患者提供個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)，將信息化應(yīng)用和大數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床價(jià)值是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)[47-50]。邏輯回歸雖能得到自變量參數(shù),明確影響因素進(jìn)而進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)測(cè)，但由于其對(duì)于變量共線性的處理存在不足,需考慮樣本量、結(jié)局事件發(fā)生概率分布等多種客觀限制，在分析復(fù)雜變量、非線性關(guān)系時(shí)易出現(xiàn)無(wú)效的變量篩選，導(dǎo)致構(gòu)建模型的準(zhǔn)確率降低。

因此，未來(lái)需要對(duì)現(xiàn)有的乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行前瞻性、多中心、大規(guī)模的驗(yàn)證，探討其在中國(guó)人群中的適用性，或開發(fā)基于中國(guó)人群的乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。在變量篩選和模型構(gòu)建方法上可使用諸如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、隨機(jī)森林等機(jī)器學(xué)習(xí)或深度學(xué)習(xí)方法構(gòu)建更為穩(wěn)定、精準(zhǔn)、直觀、可視化的預(yù)測(cè)模型，同時(shí)需注意模型的可解釋度。在并發(fā)癥的隨訪時(shí)間上，應(yīng)考慮術(shù)后輔助放化療對(duì)并發(fā)癥的影響，考慮重建類型和放療之間的交互關(guān)系，乳房重建后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、美容效果或患者自我報(bào)告結(jié)局等均是患者、醫(yī)生重建方案選擇的依據(jù)。數(shù)據(jù)質(zhì)量是預(yù)測(cè)的核心要素，在預(yù)測(cè)因子和并發(fā)癥的定義上應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，可考慮構(gòu)建一個(gè)乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和分級(jí)系統(tǒng)，增加研究間的可比性。乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是輔助醫(yī)生、護(hù)士、患者等做出重建方案選擇和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等決策，進(jìn)行患者健康教育和風(fēng)險(xiǎn)告知的有利工具，有望加強(qiáng)乳腺癌患者對(duì)乳房重建的認(rèn)知，減輕乳房重建患者治療選擇的決策難度，優(yōu)化患者結(jié)局，推動(dòng)我國(guó)乳房重建工作的開展。