何普毅，李雪梅，王云鵬，許博，王海云，張靜，蒲唯高，陳昊,2,3

0 引言

膽管癌是起源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤，約占所有原發(fā)性肝腫瘤的15%和胃腸道腫瘤的3%。根據發(fā)生部位可將其分為肝內膽管癌、肝門部膽管癌和遠端膽管癌三種類型，分別占膽管癌的10%～20%、50%～60%和20%～30%[1]。流行病學研究報告，其地理因素與遺傳因素導致的膽管癌發(fā)病率在全世界范圍內有所不同，在美國、澳大利亞、新加坡、德國、加拿大等國家發(fā)病率較低（（0.3～4.4）/105），在中國、韓國、泰國等國家發(fā)病率較高，尤其是泰國東部，其發(fā)病率達85/105，據報道在過去幾十年中全球膽管癌的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。根治性切除術是目前治療膽管癌的首選方法，但由于早期癥狀不典型，診斷率低，發(fā)現時大多數已是晚期，且由于易發(fā)惡性的膽道梗阻并可能伴隨肝轉移及肝功能衰竭，大多數患者失去根治手術治療的最佳時期[3]。臨床上常用的治療包括肝膽管內外引流、膽道支架置入、膽道射頻治療、放射治療和化療等，但臨床效果均不是很理想。近幾年出現的免疫、靶向治療雖然對患者有一定的療效，但也具有一定的局限性。因此膽管癌死亡率非常高，研究表明其診斷后5年生存率不足10%[4]。目前一種新型的光動力治療（photodynamic therapy,PDT）逐漸應用于臨床，PDT與其他治療聯合使用可以很大程度提高患者的生存率，因此受到廣泛關注。

1 光動力治療

PDT是通過光敏劑分子與腫瘤大量結合，用特定波長進行照射后通過光化學反應產生多種活性氧物質累積到腫瘤部位，從而使腫瘤細胞結構和功能受到損傷，最終發(fā)揮腫瘤殺傷效應。光動力治療的主要作用機制有三種：（1）直接殺傷腫瘤細胞；（2）對腫瘤血管進行損傷；（3）引起炎性反應，從而激活免疫應答[5]。光動力治療能夠高選擇性地作用于腫瘤組織，對周圍正常組織損傷小，同時具有創(chuàng)傷性小、全身不良反應小以及可以重復操作等優(yōu)點[6]。同時，PDT還可以與其他治療手段聯合進一步增強腫瘤的殺傷效果，提高患者生存期及生活質量。下面將對PDT聯合支架、化療以及近幾年新興的靶向、免疫治療進行總結。

2 光動力治療與其他治療聯合應用

2.1 PDT聯合金屬支架

目前已有多項研究報道PDT聯合支架在膽管癌中的應用。Ortner等[7]一項研究共納入43例患者，分為A組（PDT和支架）與B組（單純支架），結果顯示A組中位生存期為493天，B組中位生存期為98天（P＜0.0001）。在一項回顧性研究中[8]，共納入143例患者，A組72例接受了PDT與支架植入治療，B組71例僅接受了支架引流，結果顯示A組中位生存期為9.8月，B組中位生存期為7.3月（P=0.029），A組的1、2和3年生存率分別為39.4%、13.9%和4.1%，B組則分別為26.6%、9.4%和0。同時該研究也表明接受多次光動力治療的患者比接受單次光動力治療患者的中位生存期更長。Kahaleh等[9]團隊的一項研究中，納入48例因無法手術切除的膽管癌患者，19例接受PDT和膽道支架治療，29例單純接受了支架治療。結果發(fā)現，支架聯合PDT組與單純支架治療組的總生存期分別為16.2 和7.4月（P＜0.004）。PDT聯合組在3、6和12月時的死亡率分別為0、16%和56%。而支架組的相應死亡率則分別高達28%、52%和82%。另有一篇[10]納入十項研究的Meta分析結果顯示，PDT聯合支架與單純支架干預后7天相比，前者膽紅素水平降低比后者大50%。兩者生存期分別為413.04天（95%CI:349.54～476.54）和183.41天（95%CI:136.81～230.02），Karnofsky評分的變化分別為+6.99和-3.93，結果說明PDT聯合支架的療效明顯優(yōu)于單純支架組。

上述研究表明，PDT聯合支架優(yōu)于單純支架治療，單純支架引流僅僅解決患者的膽道梗阻問題，而無法減緩腫瘤本身負荷，隨著時間延長，腫瘤會繼續(xù)阻塞膽管。PDT介入一定程度上解決此問題，PDT干預后不僅可以減輕腫瘤負荷，而且可以增加膽道支架暢通時間，延長患者生存期、提高患者生活質量，將成為膽管癌支架治療的常規(guī)輔助治療手段。

2.2 PDT聯合化療

膽管癌的化療因為其耐藥性往往效果不佳，多項研究表明PDT聯合化療，可增加單一化療的療效。Hong等[11]一項研究共納入不可手術切除的膽管癌患者74例，分為A組（PDT聯合化療）和B組（單純PDT治療），化療方案為吉西他濱或吉西他濱聯合順鉑。Kaplan-Meier生存分析表明，A組的生存率高于B組，A組的總中位生存時間為17.9月（95%CI:12.0～22.4），明顯高于B組的11.1月（95%CI:8.4～13.8）。A組的1、2和3年生存率分別為93%、16%和0，B組則分別為40%、17%和3%。A組患者的1年生存率比B組長，但2和3年生存率沒有差異。另一項研究共納入68例患者，PDT-C組（PDT聯合化療）33例和PDT-M（僅PDT治療）組35例。結果表明，PDT-C組平均生存期和1年生存率均明顯優(yōu)于PDT-M組（520天vs.374天，P＜0.021;88%vs.58%,P＜0.001）[12]。另一項研究共納入14例膽管癌患者，6例接受PDT聯合化療，其中位生存時間為13.8月。3、6和12月生存率分別為85%、77%和77%，其結果與上述研究相似，PDT聯合化療能有效提高患者的生存時間[13]。

綜上所述，對于不可切除的肝外膽管癌患者，PDT聯合化療優(yōu)于任何一項單一化療效果。膽管癌患者惡性程度高，易產生多藥耐藥（multidrug resistance,MDR）從而導致化療失敗，其重要機制之一是P-糖蛋白的過度表達導致細胞外排泵增強，將抗腫瘤藥物泵出胞外。然而給予PDT治療后腫瘤微環(huán)境發(fā)生變化，阻斷了P-糖蛋白的ATP酶活性，導致藥物外排減少，進而提高化療藥的敏感度[14]。所以PDT聯合化療在膽管癌治療中有很大前景。

2.3 PDT聯合靶向治療

近年來隨著基因技術與分子生物學的不斷進展，越來越多膽道腫瘤發(fā)生發(fā)展的機制被進一步闡述，包括EGFR信號通路過表達、HER2的過表達，還有RAS/RAF/MEK/MAPK通路、PI3K/AKT/mTOR通路異常，抗血管生成治療靶點、異檸檬酸脫氫酶（IDH）靶點、FGFR等靶點的異常表達都參與了膽管癌的發(fā)生與發(fā)展[15]。針對這些異常通路與過表達的靶點出現了很多抗腫瘤的新型靶向藥物。大量研究證明，PDT聯合靶向分子抑制劑可以有效延緩腫瘤的進展。

Gomer等[16]研究表明，PDT照射后VEGF、MMP和COX-2等分子表達升高，誘導腫瘤新生血管的生成、調節(jié)腫瘤微環(huán)境。靶向這些血管生成和生成前分子的抑制劑可以增強PDT的療效。Kim等[17]通過體外細胞遷移實驗證明靶向藥物聯合PDT治療比單一治療明顯延長了細胞遷移時間。同時，體內實驗發(fā)現PDT聯合西妥昔單抗比單一治療能夠更好的抑制腫瘤生長。Bhuvaneswari等[18]研究證明，在膀胱癌中，PDT聯合VEGF抑制劑（貝伐珠單抗）和EGFR抑制劑（西妥昔單抗）相對于單純PDT或靶向藥物治療可以更有效地抑制腫瘤的生長。Ferrario等[19]的研究證實，PDT誘導的HIF-1α、VEGF、PGE2、TNF-α和IL-1β在卡波西氏肉瘤（Kaposis sarcoma,KS）組織中高表達，在治療的腫瘤中檢測到KS細胞衍生的VEGF顯著過度表達，并在較小程度上超過宿主細胞衍生的小鼠VEGF的表達。與單獨治療相比，PDT與貝伐珠單抗聯合治療可顯著提高抗KS的長期反應性。這些結果首次證明貝伐珠單抗能提高PDT治療效果，提示VEGF抑制劑可改善PDT的臨床療效。Makowski等[20]研究證實，在動物實驗中COX-2抑制劑不會增加腫瘤細胞對PDT的敏感度，但在腫瘤照射后給藥時，這些藥物可用于增強該治療方案的抗腫瘤效果。

上述實驗證明PDT通過腫瘤細胞直接殺傷作用及血管內皮細胞的損傷，導致促進腫瘤生長的靶向分子暴露。此時應用靶向分子抑制劑，能夠有效延緩腫瘤的進展。雖然目前對于膽管癌的臨床研究較少，但大量的實驗證明PDT聯合靶向治療效果優(yōu)于單一治療，這為臨床使用PDT聯合分子靶向抑制劑治療膽管癌提供了可靠依據。

2.4 PDT聯合免疫治療

PDT不僅具有腫瘤直接殺傷作用，而且可以激活機體免疫系統(tǒng)。主要從兩方面來進行，PDT后增強局部免疫反應以及激活適應性免疫，最終增強全身免疫對腫瘤細胞的殺傷作用。PDT對腫瘤組織的破壞會引起局部炎性反應，遏制和清除壞死組織并恢復正常的組織功能和體內平衡。PDT對腫瘤組織損害后引起前列腺素、白三烯、血栓烷的釋放，還有炎性細胞因子如MIP2（CXCL2）、IL6、IL-1β、TNF-α的快速上調以及補體的激活，這些因素共同促進了免疫細胞向腫瘤細胞的遷移，最后進行攻擊并清除腫瘤細胞。PDT后還可增強適應性免疫，導致中性粒細胞、巨噬細胞、NK細胞、樹突狀細胞等的釋放，破壞腫瘤細胞同時激活特異性抗腫瘤CD8+T細胞，增加局部及全身免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的殺傷效果，所以PDT聯合免疫治療對腫瘤細胞有更強地殺傷作用[21-22]。

2.4.1 PDT聯合免疫佐劑 惡性腫瘤長期治療的有效方法之一就是誘導機體主要的抗腫瘤特異性免疫反應，這樣不僅可以殺傷原位腫瘤細胞，同時也可對遠處轉移而無法檢測的腫瘤細胞產生殺傷及抵抗效果。在傳統(tǒng)的惡性腫瘤治療中，免疫佐劑在多數情況與化療聯合使用，作為免疫刺激劑發(fā)揮作用[23]。研究表明PDT聯合免疫激活劑能更有效的殺傷腫瘤細胞，Chen等[24]研究團隊發(fā)現免疫佐劑糖化殼聚糖（glycated chitosan,GC），能夠靶向腫瘤組織，并刺激機體免疫反應，在大鼠轉移性乳腺癌治療實驗中，在對原位腫瘤進行照射后，PDT聯合GC組與單純PDT組或GC組相比能更有效地殺傷原位及遠處轉移腫瘤，并降低腫瘤的復發(fā)。還有如瑞喹莫德與Gpc寡脫氧核苷酸，兩者分別與PDT聯合應用于皮膚癌和乳腺癌動物實驗，結果能有效抑制腫瘤生長和提高PDT抗腫瘤治療的效果[25]。還有文獻報道如激活抗原呈遞細胞的小分子免疫調節(jié)劑咪喹莫特、激活補體系統(tǒng)的酵母聚糖與鏈激酶蛋白、巨噬細胞刺激因子、粒細胞刺激因子與PDT聯合應用在小鼠肺癌、結直腸癌中，能增強PDT殺傷腫瘤效果，延緩腫瘤生長，降低腫瘤復發(fā)率，延長小鼠生存時間[26]。

PDT后激活機體抗腫瘤免疫反應，給予免疫佐劑進行輔助來增強機體免疫，不僅增強原位腫瘤殺傷效果，而且增強了轉移性腫瘤的殺傷效果。與PDT聯合使用為在惡性腫瘤治療中使用免疫佐劑開辟了另一條途徑，特別是對轉移性腫瘤的治療，這種治療方法可以實現對腫瘤治療的協同效應。

2.4.2 PDT聯合免疫檢查點抑制劑 腫瘤的生長和進展與免疫抑制有關，癌細胞具有激活免疫抑制功能的不同免疫檢查點途徑的能力。免疫檢查點抑制劑是近年來出現的一種新型抗腫瘤治療藥物，其中，PD-1/PD-L1和CTLA-4等抑制劑在腫瘤治療中有許多重大突破[27]。但免疫檢查點抑制劑仍然面臨兩大挑戰(zhàn)，一是僅受益人群有限，二是免疫不良反應的發(fā)生。關于前者其中一個原因是腫瘤微環(huán)境的復雜因素導致抗腫瘤免疫的下調，腫瘤微環(huán)境中T細胞的匱乏和沒有合適的T細胞啟動和激活的功能，還有就是對免疫檢查點抑制劑的低應答率[28]。而PDT與免疫檢查點抑制劑聯合可以有效解決這一問題。PDT后可激活機體免疫系統(tǒng)，同時也會改變腫瘤微環(huán)境、增強T細胞的浸潤，提高對腫瘤的殺傷效果。研究認為PDT可提高腫瘤對免疫檢查點抑制劑治療的敏感度，PDT與CTLA-4免疫檢查點抑制劑存在協同抗腫瘤作用。在結腸癌的雙腫瘤模型（MC38或CT26）中，與單獨治療相比，PDT治療之前添加CTLA-4抑制劑可顯著降低腫瘤負荷[29]。同樣，PDT還可改變腫瘤微環(huán)境中的免疫檢查點的活性，使該環(huán)境對免疫檢查點抑制劑更為敏感[30]。O'Shaughnessy等[31]研究PDT可能會對腫瘤微環(huán)境引起變化，從而導致PD-L1在腫瘤上調。也有研究表明由PDT誘導的組織損傷產生的IL-6可以通過STAT3增強PD-1的表達，并通過JAK1增強PD-L1的表達和穩(wěn)定性[32-33]。

綜上所述，免疫佐劑能夠輔助增強機體免疫系統(tǒng)，免疫檢查點抑制劑能夠阻止腫瘤細胞免疫逃逸，兩者與PDT聯合使用產生的協同效應可以提高對腫瘤細胞的殺傷效果。因此PDT聯合免疫治療給肝外膽管癌患者未來的治療提供了新的方向。

3 總結與展望

膽管癌的早期診斷率較低，多數患者就診時已處于晚期，從而失去最佳手術機會。臨床上常用的姑息性治療包括膽管內外引流、膽道支架、膽道射頻治療、放射治療和化療、靶向治療和免疫治療等，但均具有一定的局限性。PDT治療具有創(chuàng)傷小、不良反應小、選擇性高、可重復性高以及保護重要器官功能等優(yōu)點。PDT本身的殺傷作用可以使腫瘤負荷減輕，大量臨床實驗表明光動力聯合金屬支架可以延長膽管暢通時間，減輕膽管梗阻所造成的一系列并發(fā)癥；PDT后改變腫瘤微環(huán)境，降低耐藥蛋白活性，減少藥物外排，聯合化療可以增強化療藥物的敏感度，進一步殺傷腫瘤細胞；PDT后導致促進腫瘤生長的靶向分子暴露，聯合靶向分子抑制劑，可以防止腫瘤復發(fā)；PDT后能夠進一步激活機體免疫系統(tǒng)，將“冷腫瘤”變?yōu)椤盁崮[瘤”，提高腫瘤組織免疫細胞浸潤，與免疫佐劑及免疫檢查點抑制劑聯合應用不僅提高原位腫瘤殺傷效果，而且增強遠處轉移腫瘤的殺傷效果。PDT作為不可切除肝外膽管癌的有效治療手段之一，與多種治療聯合可減輕腫瘤負荷，減緩腫瘤進展，延長患者的生存期，提高患者的生存質量，將成為肝外膽管癌的有效治療方法之一。

雖然目前對于PDT聯合靶向與免疫檢查點抑制劑治療膽管癌的臨床數據幾乎沒有，但大量的實驗研究表明，聯合治療的效果是不可小覷的。對于PDT聯合多種治療在膽管癌的應用，其聯合的時機，什么時候聯合可以減少不良反應，提高患者總生存期；其聯合的方法，與哪種治療手段聯合能夠更好的提高效價比，提高患者的無進展生存期；其聯合的頻率，如何確定周期治療的頻率，使患者耐受，提高患者生活質量，這些都需要大量的臨床試驗進一步驗證。目前國內外都在探索PDT殺傷腫瘤細胞的機制以及如何進一步提高PDT殺傷腫瘤細胞的效果，包括PDT對腫瘤微環(huán)境的影響、對化療耐藥的影響以及新型光敏劑的研發(fā)等。相信隨著科技的發(fā)展，PDT在腫瘤治療中將會有更廣闊的前景。