張惠秋 李西陽 李西川 蘇延軍

肺癌是世界上發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。CA Cancer J Clin雜志發(fā)布的2020年全球癌癥統(tǒng)計數據[1]表明2020年全球范圍內約有220萬新發(fā)病例、180萬新增死亡病例。在男性惡性腫瘤發(fā)病率以及死亡率中肺癌均占第1位，在女性惡性腫瘤發(fā)病率中肺癌占第2位、死亡率第1位。肺癌根據組織病理學類型的不同，可以分為腺癌、鱗癌、大細胞癌、類癌等非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）。其中SCLC是一種來源于支氣管上皮細胞的強侵襲性神經內分泌腫瘤，發(fā)病率占肺癌總發(fā)病率的15%-20%，與患者吸煙史密切相關。根據美國退伍軍人肺癌協(xié)會的二期分期法，SCLC一般分為局限期（limited-stage, LS）和廣泛期（extensive-stage, ES），LS-SCLC患者病變僅限于一側胸腔，且能被納入一個放射治療視野內，其中60%-70%患者在確診時已處于ES期，病變超過一個胸腔。SCLC患者病情進展快，易發(fā)生化療耐藥與復發(fā)轉移，惡性程度極高[2]；患者平均生存期約8個月-13個月，5年生存率不到2%，預后極差，這些都限制了肺癌治療方法的出現(xiàn)和新藥的研發(fā)。近年來，科研人員對腫瘤發(fā)生發(fā)展機制的研究越發(fā)深入，并發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞通過免疫檢查點抑制了免疫系統(tǒng)的功能，以此實現(xiàn)免疫逃逸[3]。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor, ICI）能夠提高腫瘤患者的生存是因為其可以阻止腫瘤細胞發(fā)生免疫逃逸。因此，ICI在SCLC治療中的應用與臨床試驗進展將是未來治療SCLC的熱點區(qū)域，本文對該部分內容進行了綜述，希望能對臨床工作和研究提供幫助。

1 SCLC的常規(guī)治療方法

手術雖然是治療惡性腫瘤的主要手段，但也只有I期（T1-2N0）患者中極少數能進行手術治療，其他則無法進行手術治療。經手術治療后早期肺癌易出現(xiàn)并發(fā)癥和病情復發(fā)。依托泊苷聯(lián)合卡鉑或順鉑已成為LS-SCLC的一線治療方案，ES-SCLC的一線治療方案是鉑類聯(lián)合依托泊苷或伊立替康。在經初期治療后效果良好，但接近95%的患者存在復發(fā)的可能。一線化療后失敗或化療后復發(fā)的患者首選拓撲替康，但此方案的治療效果有限。此外又因拓撲替康反應并不持久且有血液學毒性，這將限制其在許多患者中的使用?；熾m然可在早期維持，但患者改善率較低，僅為2.8%-7.2%[4]。SCLC的腫瘤突變負荷較高，已經有研究證實了高腫瘤突變負荷與良好的免疫效果有關。其次SCLC對化療敏感，可以促進免疫抗原的釋放，增加T細胞反應，這大大增加了免疫治療聯(lián)合化療用于SCLC治療的可行性。腫瘤的免疫治療包括ICI、腫瘤疫苗、細胞因子、嵌合抗原受體T細胞免疫療法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy, CAR-T）等療法[5]，其中ICI是近年來研究的熱點[6]。目前的臨床證據可以證明ICI可使SCLC患者的預后得以改善，對SCLC的治療提供了新的潛力。

2 ICI的工作原理與作用靶點

腫瘤細胞利用免疫檢查點抑制淋巴細胞的功能，使人體免疫系統(tǒng)自我調節(jié)能力降低，發(fā)生免疫逃逸。調節(jié)性T細胞（regulatory T cells, Treg）在阻礙腫瘤細胞發(fā)生免疫逃逸中發(fā)揮重要的作用。ICI通過“雙信號”系統(tǒng)調控Treg細胞的數量和活性[7]，最后促使T細胞殺傷腫瘤細胞[8]。目前，較為常用的ICI有程序性死亡受體1（programmed cell death 1, PD-1）及其配體（programmed cell death ligand 1, PD-L1）抑制劑和細胞毒性T細胞相關抗原（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4, CTLA-4）抑制劑[9]。

2.1 PD-1、PD-L1抑制劑 PD-1是免疫球蛋白，其主要配體PD-L1廣泛表達于腫瘤細胞表面[10]，PD-1/PD-L1通路在免疫調節(jié)中具有重要的作用。當PD-1與其配體結合后，PD-1胞質區(qū)ITSM（immunoreceptor tyrosine-based switch motif）結構域中的酪氨酸會發(fā)生磷酸化，招募SHP2（SH2 domain-containing protein-tyrosine phosphatase-2）磷酸酶類分子至胞膜內側，對下游信號發(fā)揮負調控作用，同時T細胞的活化受到抑制，Treg細胞增殖，使得機體的免疫功能降低，發(fā)生免疫逃逸[11]。當ICI與PD-1或PD-L1結合后，通路被阻斷，負調控信號無法傳遞，T細胞便會分化成為成熟T細胞，清除腫瘤細胞。

納武單抗（Nivolumab）是靶向PD-1的人免疫球蛋白G4單克隆抗體，是最早被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）審批的PD-1抗體阻斷劑。Nivolumab與PD-1結合，可以阻斷腫瘤細胞的免疫逃逸，提高免疫系統(tǒng)的抑癌能力[12]。CheckMate 032研究結果證明，在復發(fā)性SCLC三線或者更晚期治療中Nivolumab具有較好的療效和耐受性[13]。帕博利珠單抗（Pembrolizumab）是默沙東公司推出的PD-1單抗藥物，其作用機制類似于Nivolumab，于2014年7月25日正式獲得國家藥品監(jiān)督管理總局（National Medical Products Administration, NMPA）批準在中國上市。

2019年，中國批準度伐利尤單抗（Durvalumab）用于NSCLC局部晚期患者化放療后的鞏固治療，這是中國首個獲批的PD-L1免疫抑制劑。2020年Durvalumab單抗與依托泊苷、卡鉑或順鉑被FDA批準，聯(lián)合用于ES-SCLC患者的一線治療。CASPIAN是研究Durvaluma單抗聯(lián)合化療藥物或Durvaluma單抗聯(lián)合Tremelimumab與單用化療對未經治療的ES-SCLC患者的試驗。結果顯示Durvalumab與化療聯(lián)用后患者的OS有明顯的提高。目前美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）腫瘤學臨床實踐指南將Durvalumab作為SCLC一線治療的首選方案[14]，但在中國臨床腫瘤學會指南中Durvalumab是SCLC一線治療的III級推薦。

2020年2月批準阿替利珠（Atezolizumab）聯(lián)合卡鉑和依托泊苷用于ES-SCLC一線治療。IMpower133試驗[15]發(fā)現(xiàn)Atezolizumab聯(lián)合化療可顯著延長SCLC患者的總生存期（overall survival, OS）。目前國內研發(fā)出的PD-1抑制劑有以下四種。君實生物的特日普利單抗于2018年12月份在中國上市，用于轉移性黑色素瘤的二線治療，目前正在SCLC一線治療中開展III期臨床試驗。對于二線系統(tǒng)化療后復發(fā)性經典型霍奇金淋巴瘤，NMPA已批準信達生物的信迪力單抗用于其治療。2019年5月，被批準用于治療經典型霍奇金淋巴瘤的卡瑞利珠單抗在中國上市。百濟神州公司的替雷利珠單抗，目前正在開展針對替雷利珠單抗與化療聯(lián)合治療一線胃癌和一線食管癌的全球三期臨床試驗以及針對一線NSCLC的中國三期臨床試驗。

2.2 CTLA-4抑制劑 CTLA-4是T細胞上的一種跨膜受體，能夠與B7、CD80、CD86等配體結合，抑制T細胞的激活，誘導和維持T細胞免疫耐受[7]。CTLA-4抗體與CTLA-4結合后可刺激免疫細胞增殖、活化，使得機體免疫應答的反應性提高。伊匹單抗（Ipilimumab）屬于CTLA-4抑制劑，是新型的T細胞增強劑和免疫系統(tǒng)激活劑[16]。CheckMate-032試驗是研究Nivolumab單藥或聯(lián)合Ipilimumab治療復發(fā)耐藥SCLC的I期試驗，該研究可顯著改善患者的生存。NCCN將Nivolumab單藥或聯(lián)合Ipilimumab治療作為復發(fā)SCLC二線治療的推薦方案之一。替西利姆單抗（Tremelimumab）也是一種CTLA-4抑制劑。在CASPIAN試驗[17]中，該研究結果顯示Durvalumab單抗聯(lián)合EP方案相比于EP單獨治療可明顯改善ES-SCLC患者的OS，而在此基礎上增加Tremelimumab可給患者帶來進一步的生存獲益。

2.3 其他抑制劑 LAG-3在結構上類似于CD4受體，但與II型主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex,MHC）結合的親和力高于CD4受體[18]。LAG-3高表達患者其總體生存情況較LAG-3低表達患者好。2015的一項臨床試驗[19]評估了LAG525聯(lián)合Spartalizumab在晚期實體瘤中的治療效果。該試驗是LAG-3單抗的第一項臨床試驗。此外，一些雙特異性抗LAG-3/PD-L1單抗也相繼研發(fā)出來。

TIGIT抑制劑已開展了大量的臨床試驗，但還未批準上市。2020年美國臨床腫瘤學會年會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）會議上，CITYSCAPE試驗顯示出了很好的結果。該試驗評估了TIGIT單抗聯(lián)合Atezolizumab在NSCLC患者中的療效。

3 SCLC的免疫治療臨床試驗

近年來，免疫治療的不斷發(fā)展，使 SCLC 患者的預后和生存有了顯著提高。FDA批準PD-1/PD-L1抑制劑及CTLA-4抑制劑可用于多種腫瘤的臨床治療，但由于免疫單藥治療可引起嚴重的不良反應甚至是死亡；響應性低等原因導致這種治療手段的總體有效率還很低。因此ICI與多種治療方案聯(lián)合的治療策略應運而生，這種腫瘤聯(lián)合治療策略將會成為腫瘤治療的未來方向。

3.1 一線治療 Ipilimumab是最早在ES-SCLC一線治療中嘗試的免疫治療藥物[20]。CA184-041對Ipilimumab聯(lián)合化療治療ES-SCLC患者的相關問題進行研究，研究結果顯示聯(lián)合治療后中位OS顯著提高。III期臨床研究CA184-156[21]繼續(xù)在SCLC領域開展，入組的1,132例ES-SCLC患者其初治的體能狀態(tài)（performance status, PS）評分0分-1分且無中樞神經系統(tǒng)轉移、無自身免疫性疾病。研究發(fā)現(xiàn)Ipilimumab聯(lián)合依托泊苷和卡鉑患者的OS無顯著提高。兩組的客觀緩解率（objective response rate, ORR）均為62%，1年OS率均為40%。IMPower 133[22]試驗是一項多中心雙盲試驗，納入的403例ES-SCLC患者初治且PS評分為0分-1分，這項試驗允許無癥狀腦轉移患者的納入[23]。試驗對Atezolizumab聯(lián)合化療對比單一化療后ES-SCLC患者的進行生成情況進行研究。研究結果發(fā)現(xiàn)，化療聯(lián)合Atezolizumab組患者的中位OS以及中位無進展生存期（progression-free survival,PFS）均有一定的提高[15]。然而，聯(lián)合治療發(fā)生免疫相關不良反應的概率也是相對較高的。2020年NMPA批準Atezolizumab聯(lián)合化療可用于ES-SCLC患者的一線治療。CASPIAN[24]研究是一項針對ES-SCLC患者隨機、開放的試驗，報告了Durvalumab聯(lián)合標準化療對比單純化療的OS結果。與IMPower 133研究相似，僅與單一化療組相比，Durvalumab聯(lián)合化療組中位OS和中位ORR顯著改善。在化療藥物的選擇上CASPIAN研究不同于IMPower 133，不再只應用卡鉑，而是順鉑和卡鉑均納入了研究。CASPIAN和IMPower 133試驗數據表明，化療聯(lián)合免疫療法可提高ES-SCLC患者的生存。2020年1月開展的KEYNOTE-604[25]是一項評估Pembrolizumab聯(lián)合化療一線治療ES-SCLC的隨機雙盲、安慰劑對照的III期試驗。Pembrolizumab聯(lián)合化療組PFS顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義。Pembrolizumab聯(lián)合化療組OS雖然有提高但沒有明顯差異。但今年進行的Nivolumab聯(lián)合化療一線治療SCLC的研究結果表明，Nivolumab聯(lián)合化療組相比單純化療組明顯改善了PFS，中位OS 也得到了延長。

3.2 維持治療 一項II期試驗納入了45例ES-SCLC患者，并且要求受試者在化療4個-6個周期后無疾病進展。在化療結束后8周內開始Pembrolizumab維持治療，共2年，評估的主要指標是PFS。中位OS為9.6個月，中位PFS為1.4個月。其結果與單一ICI治療SCLC患者二線或三線的ORR相似。以上的結果說明Pembrolizumab維持治療后患者的預后無明顯改善。CheckMate 451[26]研究者評估了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab或Nivolumab單藥用于化療進展后ES-SCLC患者的維持治療，并與維持期單獨使用安慰劑進行了比較。結果表明，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab組和Nivolumab單藥組并未顯著提高患者的OS。雖然免疫維持治療在ESSCLC中的結果并不樂觀，但研究者在LS-SCLC也開展了同步放化療后免疫治療維持治療的臨床研究[27]，期待能有陽性結果出現(xiàn)。

3.3 二線或以后的治療 由于SCLC較高的發(fā)病率，一線治療后幾乎半數以上的患者出現(xiàn)了復發(fā)。CheckMate 032試驗初始非隨機組評估了Nivolumab單藥以及與不同濃度的Ipilimumab聯(lián)用對復發(fā)SCLC患者中位PFS和中位OS的影響。結果顯示1 mg/kg Nivolumab聯(lián)合3 mg/kg Ipilimumab組的中位PFS和中位OS較其他組高。FDA批準了納武單抗用于SCLC患者的三線或后期治療。CheckMate 331共納入569例鉑類一線治療后復發(fā)且PS評分0分-1分的ES-SCLC患者。試驗對Nivolumab和標準化療藥物的療效進行了對比，主要終點是OS，但未達到。KEYNOTE-158[28]試驗包括107例至少接受二線及以上治療的ES-SCLC患者，探究Pembrolizumab對復發(fā)ES-SCLC患者的療效。中期數據表明ORR為18.7%，中位OS為9.1個月。KEYNOTE-028[29]同樣分析了Pembrolizumab對ES-SCLC患者的有效性和安全性。該研究共納入24例經治、不能接受標準治療且PD-L1表達陽性的ES-SCLC患者。ORR、PFS、OS分別為33.3%、1.9個月和9.7個月。通過上述試驗數據，F(xiàn)DA批準Pembrolizumab單藥用于SCLC患者三線治療。

4 免疫治療生物標志物

分子生物標志物提供了可操作的治療靶點，與其不同的是，免疫療法的生物標志物反映了腫瘤與宿主免疫反應之間的相互作用。隨著技術的不斷提高，肺癌治療已經是精準治療的時代，現(xiàn)階段我們主要的目標是挑選有效及可靠的生物標志物，篩選出適合免疫治療的目標人群，最大地提高SCLC免疫治療的療效。

4.1 PD-L1的表達 因在誘導局部發(fā)生免疫抑制中PD-L1的表達的重要作用，許多研究者正在評估其能否作為預測免疫治療效果的生物標志物。各種腫瘤類型的初步證據[30]表明，PD-L1的表達與較高的ORR與抗PD-1/PD-L1治療有關。但KEYNOTE-158 II期研究表明僅可在40% SCLC中可檢測到PD-L1的表達[31]。同樣CheckMate 032試驗也不能預測PD-L1表達作為生物標志物的價值。PD-L1的表達作為生物標志物還面臨著幾個障礙。PD-L1的表達與腫瘤的定位、細胞類型、腫瘤或組織學類型以及疾病的發(fā)病時期有關。檢測PD-L1表達情況也沒有確切的標準。未來還需要做大量的研究來證明PD-L1表達作為生物標志物的可行性。

4.2 腫瘤突變負荷（tumor mutational burden, TMB） TMB指腫瘤細胞基因組中所評估基因的外顯子編碼區(qū)每兆堿基中發(fā)生置換和插入/缺失突變的總數，反映了腫瘤細胞內基因突變程度。TMB越大，被免疫系統(tǒng)識別的可能性越大。SCLC因其普遍與吸煙有關、體細胞突變負荷大等特點被看作是免疫治療的一種理想腫瘤類型[32]。CheckMate 032[33]是首個研究TMB作為預測性標志物價值的試驗，并取得了令人滿意的結果。高TMB的SCLC患者療效均顯著增高[34]。然而，2017年ASCO一項研究對SCLC和大細胞神經內分泌肺癌的TMB的相關問題進行研究，研究結果顯示，SCLC TMB的中位數為9 mut/Mb，第90百分位數的TMB為19.6 mut/Mb。由于這方面的研究較少，檢測技術繁瑣且費用昂貴，閾值的界定也沒有明確的定義等等，這些問題限制了TMB作為預測性生物標志物。

4.3 血液腫瘤突變負荷（blood TMB, bTMB） 由于腫瘤突變負荷的檢測方法需要使用組織樣本，但是晚期腫瘤患者的組織樣本不容易獲得，為解決這一問題，研究者們研究出了一種基于血液的TMB方法即bTMB。B-F1RST[35]最早對bTMB能否作為預測標志物進行了研究，通過研究發(fā)現(xiàn)，與較低bTMB組患者相比，高bTMB的患者無論是PFS、OS還是ORR均有明顯優(yōu)勢。但這種方法也有一定的限制。首先，循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）的檢測平臺和方法不同造成結果差異。其次，血液采樣之后應立即分析，同時還應提高檢測技術的靈敏度，未來也需要大量的III期臨床研究驗證bTMB作為生物標志物的可行性。

4.4 分子分型 根據SCLC中無剛毛鱗甲復合體同源物樣1（achaete-scute complex like 1, ASCL1）、神經源分化因子1（neurogenic differentiation factor 1, NEUROD1）、轉錄共激活因子1（Yes-associated protein 1, YAP1）及2級POU結構域轉錄因子3（POU domain, class 2, transcription factor 3,POU2F3）表達的不同可將SCLC分為SCLC-A、SCLC-N、SCLC-Y及SCLC-P四種亞型[36]，不同亞型SCLC的生物學特點和對藥物的敏感性存在差異，其中SCLC-Y是潛在免疫獲益的亞型。近期，Gay等[36]在SCLC-A、SCLC-N、SCLC-P的基礎上提出了高表達抗原提呈相關基因、T細胞炎性基因表達譜（gene expression profile, GEP）的亞型——SCLC-I。與SCLC-Y相比，SCLC-I更加準確地定義了潛在的免疫獲益亞型的特征[37]。這提示了分子分型作為SCLC免疫治療生物標志物的可能性。

5 總結和展望

近年來，肺癌的治療方案日益先進，其中免疫治療取得了一定的成果。在SCLC的治療上，不論是放化療聯(lián)合、免疫單藥還是免疫聯(lián)合等都顯示出了令人滿意的治療效果，但仍存在諸多的不足。什么是最佳治療策略、如何找到最佳的預測生物標志物以及克服免疫耐藥將是未來需解決的問題。由于SCLC腫瘤異質性高、取材困難，目前對于SCLC生物標志物的研究進展較為緩慢，一些在NSCLC中有效的標志物并不適用于SCLC。未來應利用生物信息學技術、全基因組測序和表觀遺傳學預測真正有臨床價值的生物標志物。目前研究者正在進行SCLC 免疫治療試驗，期待能為SCLC找到最佳治療策略。