羅夢雪，毛心勇，蘇曉蘭，楊 洋，潘雨煙，魏 瑋*

（1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；2.功能性胃腸病中醫(yī)診治北京市重點實驗室，北京 100102）

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是常見的功能性胃腸病，以餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感為主要臨床表現(xiàn)。流行病學調(diào)查顯示，F(xiàn)D全球總患病率為11.5%～14.5%[1]，其患病率在西方及東方人群中差異較大，西方人群普遍較高[2]，亞洲地區(qū)患病率為8%～23%[3]。但近年來調(diào)查顯示亞洲地區(qū)FD 患病率也在逐年上升。魏瑋教授是中國中醫(yī)科學院首席研究員，從事中西醫(yī)結(jié)合治療消化疾病30 余年，傳承國醫(yī)大師路志正教授學術(shù)思想，擅長運用中醫(yī)經(jīng)典理論防治消化系統(tǒng)疾病，在功能性消化不良的防治中頗有心得。筆者有幸跟師學習，獲益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)下。

1 中醫(yī)認識

中醫(yī)學并無功能性消化不良病名，根據(jù)證候特點將其歸屬于“胃痞”“胃脘痛”“噯氣”“吐酸”等范疇。本病病因復雜，遷延難愈，病程日久易耗損正氣，故病性多虛實夾雜，以脾虛為本，氣滯、血瘀、食積、痰濕等邪實為標[4]。魏瑋認為貫穿本病始末的核心病機特點為——虛、郁、瘀、滯，虛為發(fā)病之根本，郁為致病之關(guān)鍵，瘀、滯為重要影響因素。

2 “虛郁瘀滯”與功能性消化不良

2.1 虛是本病的內(nèi)在基礎(chǔ) 人體稟受先天，賴后天水谷精氣涵養(yǎng)而能長生久視，正氣存內(nèi)則邪不可干。然“邪之所湊，其氣必虛”，虛為本病內(nèi)在基礎(chǔ)，特別是脾胃虛弱在發(fā)病過程中起著關(guān)鍵作用。脾主運化，為后天之本，胃司受納，為氣血水谷之海，在經(jīng)絡(luò)上相互屬絡(luò)，二者表里相合，升降協(xié)調(diào)，共司納運，保證人體正氣充沛，氣血化生有常。脾胃虛弱，運化失司而致中焦氣機阻滯，升降失常，脾氣不升，不能運化精微及化生氣血，則致餐后胃脘痞悶，倦怠乏力，不升反降則出現(xiàn)肛門下墜等中氣下陷之征；胃氣不降，飲食糟粕不得下傳，在上則為胸悶噎嗝，在中則為脘腹脹痛，在下則為大便秘結(jié)，不降反升則可致噯氣吞酸等癥。正如《雜病源流犀燭》云：“痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁不能運化，心下痞塞滿。”現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)胃腸動力障礙是FD 的主要病理基礎(chǔ)，患者大多存在胃排空延緩、胃竇收縮頻率及幅度減小等胃動力異常表現(xiàn)，以四君子湯、補中益氣湯等恢復胃腸動力，在治療上能收到確切的療效[5]。

2.2 郁是本病的關(guān)鍵所在“郁”有廣義、狹義之分。廣義之郁是對氣機阻滯病機的概括，狹義之郁則專指情志病。隨著現(xiàn)代社會壓力的增加，人們常不可避免地出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，情志因素與本病密切相關(guān)，其中肝氣郁結(jié)、橫逆犯土而致木壅土滯是影響本病的關(guān)鍵。足厥陰肝經(jīng)，挾胃屬肝，肝氣調(diào)達則有助脾胃運化，協(xié)調(diào)氣機平衡，即“土得木而達之”?！额愖C治裁·痞滿》云：“暴怒傷肝，氣逆而痞?！逼咔閮?nèi)傷，肝氣郁結(jié)，肝之疏泄失職，木不疏土，脾胃運化失權(quán)而致氣機壅滯，土壅木郁，出現(xiàn)胃脘痞滿脹痛，引及兩脅竄痛、吞酸嘈雜等癥，此即《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！爆F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)消化道作為人體第二“大腦”易受不良情緒的影響，約30%的FD 患者發(fā)病與精神、心理調(diào)節(jié)障礙有關(guān)[6]，病情長期反復發(fā)作也會造成精神心理障礙，進一步加重胃腸道癥狀。通過抗焦慮抑郁藥物、心理療法可改善FD 患者精神狀態(tài)，明顯減輕胃腸道及軀體癥狀[7]。

2.3 瘀、滯是本病的重要因素“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”本病病勢纏綿，遷延難愈，久病氣血運行不暢則血凝為瘀，兼之現(xiàn)代人飲食西化，生冷不忌，易致寒凝胃絡(luò)，或為外邪、情志所傷，有礙氣血正常運行，局部流轉(zhuǎn)不利而為瘀。瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。李東垣言“脾無積血不痞”，脾主統(tǒng)血，脾胃運化失調(diào)，升降失司，影響血運功能，氣停血滯而為瘀。又“經(jīng)脈者，乃血氣之道”，氣滯血瘀則脈道受阻，經(jīng)氣不利，影響氣機升降運動，出現(xiàn)痞滿痛如針刺狀、舌暗有瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲等癥。臨床上有部分患者胃腸道供血不足，胃黏膜微循環(huán)障礙會影響到胃腸運動調(diào)節(jié)激素的分泌，導致胃腸運動減弱，出現(xiàn)一系列FD 癥狀[8]。若胃黏膜微循環(huán)障礙進一步加劇，胃膜失養(yǎng)，腺體萎縮，會加速胃黏膜屏障受損，促使其發(fā)生萎縮性改變。

“滯”有阻滯、停滯之意，魏瑋所言滯者，一為致病之因，二為病機特點。所謂因者，常見食滯、濕滯。飲食應以適度為宜。脾胃為倉廩之官，過食辛辣刺激、肥甘厚味、饑飽失宜等飲食不節(jié)直接損傷脾胃，升降失調(diào)而致臟腑氣機不利，出現(xiàn)腹脹脘痞、納呆等癥，且脾胃虛弱，納運失常，反之也會進一步導致飲食積滯，即因食致痞；脾主運化，為生痰之源，若運化失司，土不制水而致水濕不化，積濕成痰，痰氣交阻，導致中焦氣機不利，升降失職，則出現(xiàn)脘痞嘔惡、泛吐清涎、大便溏泄等癥。濕為陰邪，其性黏滯，易阻遏氣機，故本病多病程較長，遷延難愈。滯具體表現(xiàn)為氣機失調(diào)，或中焦阻滯不通，氣機逆亂，而成脹滿；或氣滯血瘀，而生疼痛；或氣滯濕阻，嘔惡脘痞；或氣逆而上，噯氣吞酸諸癥皆備。

3 多維度論治在功能性消化不良中的應用

3.1 從虛論治－培本固元，升降同調(diào) 《明醫(yī)雜著》云：“內(nèi)因之癥，多屬脾胃虛弱?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，魏瑋在本病辨證論治中尤重培本固元，補益中焦虛損，強調(diào)不得妄用通利治法，以防更傷正氣。治療時以顧護中氣為原則，常以黃芪、太子參健脾益氣以正本，并伍升麻升舉脾氣，炒白術(shù)、蒼術(shù)健運脾氣，炒谷芽、麥芽健脾和胃，生姜、大棗益氣和中、調(diào)和營衛(wèi)。若飲食生冷或寒邪內(nèi)侵致脾陽被遏則重用干姜溫中健脾。胃寒甚者以高良姜健脾暖胃，胃陰虛者加北沙參、麥冬、石斛養(yǎng)陰益胃，年高或久病損及腎陽、火不暖土者加淫羊藿、補骨脂溫養(yǎng)腎陽。

補虛并非一味滋補，魏瑋秉持“能量－動態(tài)－平衡”的中醫(yī)生命觀，認為本病在固護能量的基礎(chǔ)上更要重視“動態(tài)”的恢復[9]。“動而不息”是自然界的根本規(guī)律，于人體則表現(xiàn)為臟腑之氣升降出入的變化?！捌⒁陨秊榻。敢越禐楹汀?，脾升胃降構(gòu)成了人體氣機升降的樞紐，維持各臟腑升降出入運動的協(xié)調(diào)與平衡，因此人體氣機“動態(tài)”的恢復中，脾胃升降運動的恢復是其中的核心。本病致病廣泛，雖以脾胃虛弱為根本，若調(diào)理不及時，因虛致實，導致病理產(chǎn)物留滯則多虛實夾雜，寒熱并見，故魏瑋常以辛開苦降之半夏瀉心湯化裁，苦辛合用以復升降，寒熱并進以和陰陽，補瀉兼施以調(diào)虛實，共同恢復中焦升降之職，氣機得暢，痞滿得消。現(xiàn)代藥理學研究[10]證實，半夏瀉心湯能調(diào)節(jié)胃腸運動，促進胃排空，上調(diào)血漿胃動素水平。

3.2 從郁論治－解郁安神，調(diào)暢情志“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也”。魏瑋治療本病從調(diào)理情志入手，以疏肝解郁、調(diào)暢情志為要。臨證常予柴胡疏肝散、逍遙散化裁以疏肝解郁，調(diào)和肝脾，若郁而化火、肝膽火旺者常加龍膽以清泄肝膽火。藥理學研究也證實柴胡疏肝散可能通過調(diào)節(jié)大鼠腦腸肽平衡[11]，改善消化不良癥狀；花類藥具有質(zhì)輕氣香性升的特點，解郁力最強，魏瑋臨證常予玫瑰花、白梅花等輕柔之品，柔肝醒脾，理氣而不傷陰；本病初病氣分，氣滯成郁，延久及血，血凝成瘀，郁瘀交雜難愈，故常予“入血分之氣藥”郁金，既入氣分行氣解郁，兼入血分活血化瘀。七情內(nèi)傷致病廣泛，影響心脾則見不寐，胃之濁氣上泛，擾亂心神，亦可見不寐等癥?，F(xiàn)代“腦－腸互動”理論提示腦腸間存在雙向通道，實施睡眠及心理治療可能有助于減輕FD 癥狀[12]。基于此，魏瑋臨證針對合并睡眠障礙的患者在上述治療的基礎(chǔ)上常合用炒酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神，并予質(zhì)輕上浮之合歡花上走心神，有解郁、安神、和胃之效。《百病吟》云“百病起于情，情輕病亦輕”，魏瑋秉持“藥以治病，醫(yī)以療心”的治病理念，在治療本病時除了藥物治療外也重視精神心理及生活方式的干預，從生理、心理、生活方式等多方面進行調(diào)攝[13]。

3.3 從瘀論治－調(diào)氣和血，通絡(luò)助運 《丹溪心法》云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！蔽笧槎鄽舛嘌?，脾為生血統(tǒng)血之臟，魏瑋強調(diào)活血化瘀對脾胃功能的恢復有重要意義，臨床用藥時多以丹參調(diào)血活血，助運脾胃，若胃絡(luò)瘀阻，夜間痛甚者予三七粉沖服活血通絡(luò)。丹參味苦，性微寒，其補血生血，功過歸地；調(diào)血斂血，力堪芍藥；逐瘀生新，性倍川芎，“一味丹參，功同四物”[14]。現(xiàn)代藥理研究證明，活血化瘀藥物具有改善胃部血液循環(huán)，增強受損部位血供，減少炎癥，增強胃黏膜屏障等作用[15]。此外，瘀血活化離不開氣的調(diào)動，故魏瑋常予血中氣藥之川芎，行氣、活血并進，氣虛血瘀者化瘀同時加用黃芪、黨參等益氣之品，祛瘀而不傷正，氣滯血瘀者可加木香、砂仁等理氣藥，達氣行血暢痞滿皆消之功。

3.4 從滯論治－消食健脾，祛濕和胃“滯”與脾胃機能休戚相關(guān)，飲食積滯，損傷脾胃則納化失常；脾喜燥惡濕，濕困脾土則脾升胃降失宜。魏瑋從滯論治本病，總以健脾和胃為大法，恢復脾胃正常臟腑機能，并兼顧他癥。飲食內(nèi)停、腹脹痞滿、食欲不振、舌苔厚膩者常予炒谷麥芽、雞內(nèi)金健脾和胃，消積導滯；濕困脾土、面色萎黃、舌體胖大、口淡不渴者以大劑量炒蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕，力專效著；舌苔白滑，嘔惡泛吐者以藿香、佩蘭芳香去穢、化濕和中；“濕盛則濡瀉”，脾陽被遏、大便溏薄者魏師常秉承《素問·至真要大論》所言“濕淫于內(nèi)……，以淡滲之”，以五苓散化裁達到利小便實大便的目的，藥理學研究也顯示五苓散能增加結(jié)腸對水的吸收[16]，改善小鼠腹瀉情況。若久瀉損及腎陽或年高體虛、火不暖土而致五更瀉者則加補骨脂、肉豆蔻以溫腎健脾止瀉；濕濁化熱、濕熱內(nèi)蘊、脘悶灼熱、口干口苦、舌苔黃膩者以黃連、黃芩內(nèi)清脾胃蘊熱，柴胡、龍膽草疏泄肝膽郁熱。

4 病案舉例

患者，女，35 歲，2019 年9 月16 日初診?；颊咂剿丶痹暌着?，3 年前因飲食生冷后出現(xiàn)胃脘部痞悶不適，餐后及情緒激動時加重，經(jīng)相關(guān)輔助檢查未見明顯異常。診見：胃脘部痞悶不適，偶胸悶，喜嘆息，時有目干，晨起口苦，口干欲飲溫，食欲不振，小便調(diào)，大便軟，Bristol type 5，寐欠安。查體：腹軟，無壓痛。舌淡，體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：功能性消化不良；中醫(yī)診斷：胃痞病，寒熱錯雜證。治宜辛開苦降，寒熱平調(diào)。處方：清半夏10 g，黃芩10 g，黃連8 g，干姜10 g，太子參30 g，黃芪30 g，炒蒼術(shù)30 g，炒白術(shù)30 g，枳殼（后下）30 g，厚樸（后下）30 g，炒麥芽30 g，炒谷芽30 g，郁金18 g，炒酸棗仁60 g，夜交藤15 g，生姜6 片，大棗3 枚，6 劑，日1 劑，水煎服，早晚分2 次溫服。并囑患者放松心態(tài)，積極配合醫(yī)生，注意飲食調(diào)控，適當鍛煉，養(yǎng)成健康的生活方式。2 診：胃脘痞悶感、睡眠較前改善，但情志不暢，時有胃脘隱痛，大便質(zhì)軟，食納欠佳。舌淡體胖大、苔白膩微黃，脈弦滑。遂在前方基礎(chǔ)上加合歡花30 g，玫瑰花30 g，丹參30 g，炒白芍30 g，炙甘草30 g，共12 劑。囑其加強情緒調(diào)控，多出門散心，遇事要懂得轉(zhuǎn)換思維，力求心平氣和。3 診：患者訴胃脘痞悶明顯好轉(zhuǎn)，情志暢，食納可，二便調(diào)。續(xù)予前方12 劑鞏固療效，隨訪半年未復發(fā)。

按：患者中青年女性，因飲食生冷，損傷脾胃，納化升降失調(diào)，故見痞悶不適、納差；平素情志不暢，肝氣郁結(jié)，胸中氣機不暢，故見胸悶，善太息；肝郁橫逆犯土，故情志不暢時癥狀加重；肝郁日久化熱，循經(jīng)燔灼，故時有目干；熱灼營陰，故口干口苦；熱擾心神，故夜寐欠安。結(jié)合患者舌脈，辨為寒熱錯雜證。治以半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱平調(diào)，恢復中焦氣機升降，并加太子參、黃芪、生姜、大棗補脾益氣、健運中土，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)健脾燥濕，枳殼、厚樸后下以增行氣消痞之功，炒麥芽、炒谷芽健脾消食、助運開胃，郁金疏肝解郁、理氣活血，炒酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。2 診時患者痞悶、睡眠較前改善，然胃脘時有隱痛，情緒刺激則作，考慮為肝郁氣滯，影響胃絡(luò)血運通暢，不通則痛，故在上方基礎(chǔ)上加合歡花、玫瑰花、丹參疏肝解郁、活血止痛，并合芍藥甘草湯養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，囑患者積極調(diào)整心態(tài)，調(diào)暢情志。3 診時患者癥狀較前顯著好轉(zhuǎn)，續(xù)予前方鞏固治療。

5 小結(jié)

魏瑋結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論及自身多年臨床經(jīng)驗，針對慢性疾病的特點創(chuàng)新性總結(jié)了“虛、郁、瘀、滯”的共性病機[17]。功能性消化不良癥狀反復，病程日久，是常見的消化系統(tǒng)慢性疾病，因此治療過程中主張以這四個維度為切入點，揭示疾病核心病機，并從各維度綜合辨證施治：補益中土，升降同調(diào)，培固本病根本為要；疏肝解郁，調(diào)暢情志，注重“調(diào)肝”在本病治療中的重要作用；理氣活血，消積導滯，恢復人體氣血正常運行，保證各臟腑機能正常發(fā)揮，并注重調(diào)整生活方式。