陳 飛，韓潔茹，姜德友

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

方劑是中醫(yī)藥防治疾病的重要手段之一，從中醫(yī)學(xué)肇端至今，方劑的發(fā)展經(jīng)歷了兩千多年的歷史，悠久的歷史長(zhǎng)河中，方劑的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，方劑的種類不斷增加。但是方劑究竟包括幾種類型，每種類型的特點(diǎn)如何，在臨證中方劑如何擇用，一系列的問題接踵而至。

1 方劑臨床分類與用方法度

方劑學(xué)教材以功效統(tǒng)方將方劑分成20 余類，本文旨在闡述方劑臨床分類與擇用思維，故將方劑分成經(jīng)方、時(shí)方和經(jīng)驗(yàn)方[1]。

1.1 經(jīng)方 經(jīng)方即經(jīng)論方，是后世醫(yī)家對(duì)東漢張仲景所著《傷寒雜病論》所載方劑之稱謂。經(jīng)方源于神農(nóng)之藥，發(fā)展而成湯液之方，后仲景匯集成論。由此可見，仲景經(jīng)方之確立是在前人基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)、分析和升華，將東漢之前的方藥精華匯聚成《傷寒雜病論》，使經(jīng)方具有了獨(dú)特的方證理論體系，且應(yīng)用于傷寒和雜病的辨治。由于歷史原因，我們只能見到部分經(jīng)方即《傷寒雜病論》所載之方，流傳二千年療效依舊，故而仲景經(jīng)方彌足珍貴[2]。

經(jīng)方立法嚴(yán)明，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，方無虛設(shè)，藥無虛用，藥簡(jiǎn)效宏，簡(jiǎn)而言之“普、簡(jiǎn)、效、廉”，臨床上屢起沉疴，效如桴鼓，深受后世醫(yī)家所推崇。在中醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中不僅涌現(xiàn)出眾多的著名經(jīng)方大家，并逐漸形成了慣用經(jīng)方的經(jīng)方派。經(jīng)方派把仲景方稱為“眾法之宗，群方之祖”，認(rèn)為經(jīng)方不僅能治外感，也能治雜病；不僅能治傷寒，還能治溫病。經(jīng)方派醫(yī)家不斷總結(jié)并提出經(jīng)方的使用法度：有是證，用是方；不加減，即使加減，亦應(yīng)遵仲景法度；原方藥量不動(dòng)。《傷寒論》論傷寒，《金匱要略》治雜病，固守此法恐非仲景原意，事實(shí)上如仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，是為吾后人之所知、所學(xué)、所用。因此在臨床上經(jīng)方運(yùn)用原則可概括為以下幾個(gè)方面：抓主癥，對(duì)癥選方；抓主癥，兼識(shí)病機(jī)；識(shí)病機(jī)，擴(kuò)大應(yīng)用；從副癥，兼求病本[3]。

臨證初診四診合參，分析其為何經(jīng)方方證范疇，即可用其原方治療，此法即為后世醫(yī)家所言“方證思維[4]。應(yīng)用經(jīng)方應(yīng)尊重仲景原意、原法，用散還是用湯，用熏還是用洗，頓服還是頻服，日2 次還是3 次服。當(dāng)方證完全對(duì)應(yīng)之時(shí)，在方藥組成上盡可能地尊重仲景經(jīng)方原方原法。在臨床上固守原方恐怕難以全效，有是證、用是藥的同時(shí)，要仔細(xì)揣測(cè)仲景原意，分析經(jīng)方方證所藏之病機(jī)，參透病機(jī)即可擴(kuò)展經(jīng)方的適用范圍，從而治療多種相同病機(jī)的不同疾病。在《金匱要略》中腎氣丸治療5 種疾病即為典型代表，此即異病同治之法，辨證論治之典范[5]。仲景之方后世醫(yī)家還總結(jié)出“類方思維”[6]，每類經(jīng)方即為仲景自身加減變化之范例，后世醫(yī)家除了參仲景之變外，亦應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際參病機(jī)之變而加減變化。

1.2 時(shí)方 時(shí)方是相對(duì)經(jīng)方而言，本文所論時(shí)方即張仲景之后的古代方書中所載方劑。時(shí)方在經(jīng)方基礎(chǔ)上有很大發(fā)展，補(bǔ)充和完善了前人未備而又有臨床療效的方劑，豐富了中醫(yī)藥防治疾病的途徑與方法。與經(jīng)方派相對(duì)而言，善用時(shí)方愈病者稱之為時(shí)方派。時(shí)方派認(rèn)為仲景所處時(shí)代與今天的氣候環(huán)境不盡相同，人們的稟賦厚薄亦古今有異，因此治病不能一成不變地照搬古方，必須根據(jù)具體臨床實(shí)際，詳參病機(jī)、辨證論治、三因制宜確定治療方法與方藥。例如風(fēng)寒外感，經(jīng)方派善用“麻桂劑”，時(shí)方派喜用“羌防劑”。此兩類方非常重要的一個(gè)區(qū)別在于“羌防劑”治療的是外感風(fēng)寒濕邪，在風(fēng)寒的基礎(chǔ)上多了一個(gè)濕邪，臨床上如頭身困重、頭痛等表現(xiàn)明顯，其用藥也明顯體現(xiàn)出針對(duì)濕邪的特點(diǎn)，如九味羌活湯當(dāng)中用羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)等藥都兼有祛除濕邪的功用。這與不同時(shí)代、不同氣候、不同環(huán)境是分不開的。

時(shí)方有自身的優(yōu)勢(shì)與特色。首先，時(shí)方是在經(jīng)方的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它補(bǔ)充了經(jīng)方的不足和未備，理論上多有創(chuàng)新。以上“羌防劑”為例，九味羌活湯里加用川芎，體現(xiàn)了后世“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治療理論創(chuàng)新。其次，在歷史發(fā)展過程中，時(shí)方是勞動(dòng)人民和疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，它是來自多方面而不限于一家一派，所以在量的方面比經(jīng)方多，從臨床的角度更適合當(dāng)時(shí)的需求。再次，時(shí)方在實(shí)踐中不斷整理提高，去偽存精，臨床療效并不遜于經(jīng)方。

時(shí)方而言，在學(xué)習(xí)上筆者推崇《醫(yī)方集解》《方劑學(xué)》等功能分類方書，通過學(xué)習(xí)掌握時(shí)方常見功能分類、代表性方劑及方劑所主病機(jī)，繼而臨床應(yīng)用上要謹(jǐn)遵辨證論治之法，即方劑的治法與患者證候（病機(jī)）相應(yīng)，選取相應(yīng)的時(shí)方，結(jié)合具體情況（辨病辨證結(jié)合、天人相應(yīng)、三因制宜）進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p，實(shí)現(xiàn)選方用藥最優(yōu)化。時(shí)方的學(xué)以致用，首先通過方書的學(xué)習(xí)，掌握時(shí)方內(nèi)涵，且要閱讀方劑原著章節(jié)原文，通過上下文的學(xué)習(xí)掌握時(shí)方創(chuàng)始者的初衷和原意，對(duì)全面深刻地學(xué)習(xí)時(shí)方大有裨益。同時(shí)要廣為涉獵中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)醫(yī)案學(xué)等方面的書籍，為中醫(yī)辨證拓展思路。學(xué)好時(shí)方只是提高療效的一端，另一端就是能否做到辨證精準(zhǔn)尤其重要，實(shí)質(zhì)上無論是經(jīng)方、時(shí)方，還是下文的經(jīng)驗(yàn)方，只有辨證準(zhǔn)確才能真正提高療效[7]。

1.3 經(jīng)驗(yàn)方 經(jīng)驗(yàn)方又稱驗(yàn)方，從廣義上說所有用于防治疾病且有一定療效的方劑都可稱為經(jīng)驗(yàn)方。

第一，臨床經(jīng)驗(yàn)方[8]，指近現(xiàn)代名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)方藥，在治療某種專病方面有確切的療效，亦稱專方，其來自近現(xiàn)代名醫(yī)名家長(zhǎng)期臨證實(shí)踐，有著較高的實(shí)用價(jià)值和廣闊的應(yīng)用前景。區(qū)別于古代醫(yī)書上的流傳方，雖說臨床經(jīng)驗(yàn)方未載于古醫(yī)籍之內(nèi)，但它與經(jīng)方、時(shí)方亦有一定的淵源。如岳美中教授以柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹加白芍治療癇證，取得了較滿意的療效[9]。祝諶予教授創(chuàng)制的過敏煎治療各種過敏性疾病，堪稱當(dāng)代經(jīng)方[10]；降糖對(duì)藥方治療糖尿病及并發(fā)癥療效確切[11]。龍江醫(yī)派四大名醫(yī)、御醫(yī)傳人馬驥教授創(chuàng)制治療腎病型腎炎的離明腎氣湯（脾腎陽虛）、復(fù)元固本湯（脾腎氣虛）、六五地黃湯（肝腎陰虛）；治療天行熱疫、時(shí)毒發(fā)頤、丹毒、大頭天行（頭面丹毒）、瘟毒發(fā)斑等風(fēng)熱火毒之病的新制消毒飲，深受臨床醫(yī)家的推崇[12]。上述名家驗(yàn)方在特殊型疾病的診療方面療效堪比經(jīng)方，組方原理亦不脫離經(jīng)典理法。

第二，民間驗(yàn)方，指民間廣為流傳的，出處或研制者不詳?shù)尿?yàn)方，包括效驗(yàn)方、單方、偏方等。民間驗(yàn)方在某些病證的治療上有獨(dú)特療效。有些疾病名醫(yī)診治不愈，但試以民間驗(yàn)方霍然而愈?！皢畏揭晃?，氣煞名醫(yī)”正是對(duì)此的真實(shí)描述。民間驗(yàn)方臨床多有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)和易學(xué)的特點(diǎn)，即使在醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天亦不可偏廢，尤其在偏僻的山區(qū)和農(nóng)村更是如此。歷史上有很多名家對(duì)此非常重視，清代趙學(xué)敏所著《串雅內(nèi)外篇》，就是收集流傳在民間的驗(yàn)方而成[13]。

2 方劑擇用思維

經(jīng)方、時(shí)方、經(jīng)驗(yàn)方原為方劑學(xué)術(shù)名詞，本無優(yōu)劣之分，好壞之別，貴賤之論。經(jīng)方藥簡(jiǎn)力宏，如單刀直入之將，往往可起沉疴痼疾，然亦有辨證不易之難；時(shí)方面面俱到，用藥如韓信點(diǎn)兵，但亦有重點(diǎn)不突出之嫌；經(jīng)驗(yàn)方雖可愈頑疾，然卻過于局限，尤其是民間驗(yàn)方缺乏普適性的規(guī)律和系統(tǒng)化中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的分析和論證，尚難推廣，但它卻如草藥一般，多用于民間，而少載于古籍，卻是經(jīng)方與時(shí)方的源泉，當(dāng)其被規(guī)范化之后則可上升為時(shí)方。經(jīng)驗(yàn)方亦為中醫(yī)藥學(xué)不可輕視的研究客體，在獲得充分的理論分析與研究，大量的臨床研究之時(shí)，其可列為時(shí)方之列，堪稱當(dāng)代經(jīng)方。經(jīng)方的構(gòu)建又為時(shí)方的創(chuàng)立提供了模板與范本，時(shí)方的創(chuàng)新與納新之能則又補(bǔ)充了經(jīng)方之不足，經(jīng)驗(yàn)方為擴(kuò)充時(shí)方隊(duì)列提供有力的證據(jù)及素材，故而三者無法絕對(duì)的獨(dú)立，更不可能對(duì)立存在。

臨證方劑擇用思維可遵循以下原則[14]。1）針對(duì)經(jīng)方的優(yōu)勢(shì)病證（如痰飲病、水氣病等）和特殊病種（如百合病、狐惑病、陰陽毒、血痹病、奔豚氣等），或病機(jī)較為單一的病證，優(yōu)先選擇經(jīng)方；2）常見病、多發(fā)病，病機(jī)單純者，經(jīng)方首選，時(shí)方次之，先不考慮經(jīng)驗(yàn)方，病機(jī)復(fù)雜者可根據(jù)病機(jī)進(jìn)行經(jīng)方合方、拆方加減變化，若經(jīng)方加減診療不效者考慮擇用時(shí)方進(jìn)行辨證治療；3）對(duì)于一些疑難病證，詳審病機(jī)，審機(jī)參變，擇用經(jīng)方常常出奇制勝，經(jīng)方、時(shí)方治療不效者可考慮經(jīng)驗(yàn)方。用藥如用兵，兵法有“以正合，以奇勝”之論，故而治病也應(yīng)知常達(dá)變，方能出奇制勝，驗(yàn)方者奇兵也。4）當(dāng)臨證所遇病患病情極為復(fù)雜，難以運(yùn)用所掌握的經(jīng)方、時(shí)方、經(jīng)驗(yàn)方辨治者，此時(shí)需要根據(jù)具體病情，四診合參，自創(chuàng)新方。

3 總結(jié)

從方劑的臨床應(yīng)用出發(fā)將其分成經(jīng)方、時(shí)方和經(jīng)驗(yàn)方，三者之間鑒于成方的年代、組方的風(fēng)格、方藥主證等不同，在臨證過程中各有千秋，但并無絕對(duì)界限和本質(zhì)區(qū)別，從中醫(yī)藥的大背景而言，都遵循病證結(jié)合、辨證論治的基本原則。臨床上以確保療效為前提，根據(jù)患者病證特點(diǎn)、醫(yī)者學(xué)術(shù)背景恰當(dāng)選擇方藥。一般首選經(jīng)方，繼而時(shí)方或經(jīng)驗(yàn)方，病情復(fù)雜或無成方可用，可以通過辨病辨證自擬方，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。