吳 嬌，李劉生，吳 煜

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科，北京 100091）

癌痛是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，亦是腫瘤患者難以忍受及最痛苦的癥狀之一，主要由于腫瘤侵犯周邊神經(jīng)組織或因腫瘤治療等而產(chǎn)生。臨床普遍采用WHO“三階梯止痛療法”治療癌痛，最常采用的止痛藥物為阿片藥物，能夠控制大部分腫瘤患者的疼痛癥狀，但因其用量及不良反應(yīng)大，亦增加了癌痛患者的其他痛苦。有臨床研究顯示，即使嚴(yán)格使用WHO“三階梯止痛療法”，仍有20%～30%的癌痛患者難以控制癥狀[1]。

中醫(yī)古文獻(xiàn)中沒有癌痛的病名，但有不少描述與癌痛相似。如《活人靈匯編》中“肝之積曰肥氣，蓋由郁怒傷肝，肝氣……窘迫為痛，因而惡心嘔吐……痛久則精神氣血愈虧”，與肝癌導(dǎo)致的癌痛相似；《血證論》描述“臟毒者……疼痛流血，與痔漏相似”，與大腸癌導(dǎo)致的癌痛類似；《外科正宗》中言“初如豆大，漸若棋子……始生疼痛，痛則無解”，此與現(xiàn)代乳腺癌導(dǎo)致的疼痛類似；《濟(jì)生方》中所說的“胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食，胸痛徹背”則與食管癌導(dǎo)致的癌痛相似。現(xiàn)代中醫(yī)將癌痛歸屬于“痛證”范疇，認(rèn)為其發(fā)生與氣滯、血瘀、痰凝、熱毒、癌毒及正氣虧虛關(guān)系密切，治療常用理氣、活血、化痰、清熱、扶正抗癌等法。筆者基于中醫(yī)古籍及現(xiàn)代研究，從肝脾腎角度探討癌痛的病機(jī)及治療，以期為臨床提供一定的思路。

1 肝郁氣滯宜理氣疏肝

肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，其主疏泄及氣機(jī)，肝的疏泄功能正常，氣機(jī)得利，則可調(diào)節(jié)津液的代謝及血液的運(yùn)行，助脾胃運(yùn)化及肺的呼吸。肝最重要的功能即是調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，調(diào)暢情志。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，情志失調(diào)，患者則會出現(xiàn)或抑郁、或焦慮的情緒，影響治療及疾病的轉(zhuǎn)歸。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！备沃魅須鈾C(jī)，氣機(jī)不利，氣行則血行，氣滯久而必然導(dǎo)致血行受阻，瘀而成塊，阻塞局部經(jīng)絡(luò)氣血，導(dǎo)致不通則痛；氣郁久而化火，煎灼局部氣血，亦可導(dǎo)致血瘀而產(chǎn)生疼痛。《格致余論》言：“憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣積滯，遂成隱核。”憂怒抑郁等長期情志失調(diào)，肝疏泄失司，肝木克脾土，導(dǎo)致脾氣消阻、氣滯血瘀之下產(chǎn)生腫瘤，久而導(dǎo)致疼痛。《素問·通評虛實(shí)論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”“暴憂”致氣機(jī)郁結(jié)于中，上下不通，故發(fā)生噎膈疼痛?！吨T病源候論》言：“肝積……因熱氣相搏，則郁蒸不散，故肋下滿痛而身發(fā)黃?！备沃栊故?，氣機(jī)郁而化熱，熱氣相搏，郁蒸不散，留滯脅下，導(dǎo)致肝膽之氣不利，膽汁布散不通，致身發(fā)黃而滿痛。

肝藏血，能貯藏血液和調(diào)節(jié)血量，臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官功能的正常發(fā)揮均依賴于血之濡養(yǎng)。肝的疏泄功能正常，則藏血功能正常，才能調(diào)節(jié)全身的血量分布以濡養(yǎng)各個臟腑組織。若肝的疏泄功能失調(diào)，藏血失司，一方面可導(dǎo)致血溢脈外而成瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致不通則痛；另一方面，藏血失司而導(dǎo)致不能輸布?xì)庋瑒t臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)不榮則痛。

基于此，采用理氣疏肝法可助肝氣調(diào)達(dá)，疏泄得利，氣機(jī)得暢，助血液運(yùn)行，通則不痛。劉沈林[2]抓住肝主疏泄的生理特點(diǎn)，通過疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，使?jié)釟獾媒担鍤獾蒙?，氣血通行流暢，脾胃納運(yùn)正常，有形之邪無從結(jié)聚，通則不痛。黎壯偉等[3]認(rèn)為肝失疏泄，氣機(jī)不利和肝之陰陽氣血不足是導(dǎo)致癌癥疼痛的主要原因，并對其臨床常見證型從肝論治。李軍等[4]從肝主疏泄理論出發(fā)，認(rèn)為防治腫瘤遣方用藥方法具體包括疏肝解郁，調(diào)暢情志；行氣活血，改善瘀血阻滯；化痰清濁散結(jié)，降低腫瘤疾病的發(fā)生。趙昌林[5]認(rèn)為肝失疏泄是調(diào)控免疫功能的核心。肝是強(qiáng)大的天然免疫和獲得性免疫功能的器官，肝臟內(nèi)淋巴細(xì)胞富含自然殺傷細(xì)胞（NK）、自然殺傷 T 細(xì)胞（NKT）和 T 細(xì)胞受體（TCR）γδT 細(xì)胞，當(dāng)肝失疏泄時，調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞的調(diào)控功能下降，使中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞的功能紊亂或下降，導(dǎo)致免疫相關(guān)性疾病的出現(xiàn)或者惡性腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移，而疏肝理氣方藥具有干預(yù)作用。

2 脾虛痰凝宜健脾化痰

脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，將水谷精微運(yùn)化至五臟六腑、四肢百骸以營養(yǎng)全身。脾亦運(yùn)化水濕，將其升清至肺以布散全身。癌痛的發(fā)生與脾的關(guān)系密切。《醫(yī)學(xué)入門》云：“郁結(jié)傷脾，肌肉消薄，外邪搏而為腫曰肉瘤?！崩顤|垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到“百病皆由脾胃衰而生也”，《景岳全書》中張介賓也明確指出“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。脾是氣血生化之源，機(jī)體主要靠脾的運(yùn)化來化生氣血充養(yǎng)全身。若脾運(yùn)化失調(diào)，一方面可導(dǎo)致氣血化生乏源而致氣血不足，不榮則痛；另一方面脾運(yùn)化水濕失調(diào)，會導(dǎo)致水濕停聚，久凝為痰，阻塞經(jīng)絡(luò)。“脾為生痰之源”，痰的生成與脾失運(yùn)化關(guān)系密切，而腫瘤的發(fā)生又與痰密切相關(guān)，中醫(yī)有“百病多由痰作祟”之說，痰在腫瘤及癌痛的形成過程中具有重要的作用?！兜は姆āぬ怠吩唬骸胺踩松砩现邢掠袎K者，多屬痰?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭·痰飲》謂：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！碧禑o處不到，脾胃運(yùn)化水濕功能失調(diào)會加劇痰濕的形成，而痰濕困脾亦會導(dǎo)致脾的運(yùn)化失司。痰瘀屬同源，可互化互生。唐容川在《血證論·瘀血》中強(qiáng)調(diào)“血積既久，其水乃成”“痰水之壅，由瘀血使然”，痰滯體內(nèi)，血行受阻，而成瘀血。瘀血乃有形之物，易滯氣機(jī)，阻滯絡(luò)道，絡(luò)中之津不能滲出脈外，絡(luò)外之津亦不能入于脈中，而津液聚積化生痰濁。痰飲、瘀血作為水液代謝的病理產(chǎn)物，其本身皆能化毒為害，形成痰毒、瘀毒。同時，痰瘀互結(jié)，郁久腐化，久則凝聚成毒，從而形成痰瘀毒相互交結(jié)，促使腫瘤及疼痛的發(fā)生?，F(xiàn)代程海波等[6]認(rèn)為癌毒內(nèi)郁是病機(jī)之關(guān)鍵，痰瘀是主要病理因素，二者因果為患。

脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾胃功能失調(diào)，則氣機(jī)升降失司，氣機(jī)升降紊亂，亦可導(dǎo)致氣滯血瘀痰凝阻塞經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致不通則痛。脾氣或脾陽虧虛，則運(yùn)化之力弱，水谷精微不能運(yùn)化至五臟六腑、四肢百骸，則全身失養(yǎng)，不榮則痛。脾主統(tǒng)血，可統(tǒng)攝血液保證血液循行經(jīng)絡(luò)，在脈中規(guī)律運(yùn)行，若統(tǒng)血失司，血溢脈外，血不循經(jīng)，產(chǎn)生瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)。

腫瘤患者治療方法如手術(shù)、放化療、靶向治療等在中醫(yī)均屬于攻伐之法，易傷脾胃，脾胃傷則運(yùn)化失調(diào)，痰邪易聚，運(yùn)用茯苓、白術(shù)、黨參、陳皮等健脾運(yùn)濕藥可助脾運(yùn)化，“積聚漸久，元?dú)馊仗摗灰藢Ｅ嗥⑽敢怨唐浔尽?。早期癌癥患者應(yīng)以攻邪為主，中期應(yīng)攻補(bǔ)兼施，晚期應(yīng)以補(bǔ)為攻，但健脾和胃應(yīng)貫穿治療始終。脾胃健則氣血生化有源，正氣足方以抵抗癌毒之邪及攻伐之法帶來的傷害。韓欽芮等[7]從多種腫瘤脾虛模型和病例均可見到慢性炎癥和免疫抑制，認(rèn)為脾虛可能是腫瘤微環(huán)境的核心病機(jī)，故而使用健脾中藥能有效治療腫瘤并改善腫瘤微環(huán)境相關(guān)細(xì)胞和分子功能，具有逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫逃逸的潛能。近些年的腸癌研究[8]通過大量臨床及動物實(shí)驗(yàn)初步證實(shí)了“脾虛證”與腸道微生態(tài)紊亂特別是致病性大腸桿菌之間存在著因果關(guān)系。

3 腎失溫煦宜溫腎散寒

腎為先天之本，主藏精，人體的生長壯老已皆取決于腎。腎精化腎氣，腎氣分為腎陰、腎陽，腎陽為五臟陰陽之本，推動和調(diào)節(jié)臟腑氣化，故腎亦主全身臟腑的蒸騰氣化。腎陽充足，溫煦全身氣血，血得溫則行。若腎的蒸騰氣化失司，其溫煦功能減弱，則血行緩慢，久之可導(dǎo)致血瘀。而腎的溫煦作用減弱，虛寒內(nèi)生，血得寒則凝，亦可導(dǎo)致血瘀阻塞局部經(jīng)絡(luò)氣血形成癌腫，導(dǎo)致疼痛。如《靈樞·百病始生》所云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣。……溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄毒霸廊珪吩唬骸捌⒛I不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！闭f明脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，癌毒之邪易于侵襲，導(dǎo)致積聚的發(fā)生。

“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”（《醫(yī)宗必讀·積聚》）。人體的正氣一是來源于腎的先天之氣，一是靠后天之脾胃的升清運(yùn)化來補(bǔ)充，若是脾腎不足，后天之氣不能充養(yǎng)先天之精，后天之氣血不能濡養(yǎng)五臟六腑，則正氣不足，癌瘤之邪侵襲人體，正氣不足以抵抗，則產(chǎn)生腫瘤，導(dǎo)致癌痛。

《外科啟玄·癌發(fā)》說“四十歲以上，血虧氣衰，厚味過多”，《景岳全書·噎膈》指出“少年少見此證”“惟中衰耗傷者多有之”，說明年齡愈大，腎氣愈衰，腎藏精功能減退，機(jī)體臟腑功能容易失調(diào)，防御功能降低，免疫功能減弱，導(dǎo)致正氣內(nèi)虛，邪毒內(nèi)結(jié)，發(fā)生腫瘤。腎為先天之本，真陰真陽所藏之處。脾腎兩臟對固護(hù)人體正氣十分重要。若脾腎不固，先后天失調(diào)。最易導(dǎo)致癌瘤的發(fā)生，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛。

腎主水，腎氣對參與水液代謝的臟腑具有促進(jìn)和推動作用，一旦腎氣虧虛，則可產(chǎn)生水濕停聚，痰濕內(nèi)生，痰凝久致血瘀，亦可導(dǎo)致腫瘤及疼痛。

《景岳全書·噎膈》中曰：“凡治噎膈大法，當(dāng)以脾腎為主，治脾者宜從溫養(yǎng)，治腎者宜從滋潤。”不僅是噎膈的治療，癌痛患者的治療也應(yīng)以脾腎為主，輔以疏肝健脾以助運(yùn)化，補(bǔ)充氣血，補(bǔ)腎以補(bǔ)先天，化生精氣。惡性腫瘤患者大多數(shù)為中老年人，而“女子七七天癸竭”“男子七八、八八腎臟衰”，均說明此期患者腎氣已不足，故應(yīng)以補(bǔ)腎為要。晚期惡性腫瘤患者常因虛致病，又因病致虛，形成惡性循環(huán)。由于病邪日久，耗精傷血，損及元?dú)猓瑲庋p虧，致面削形瘦，削骨而立；或腫瘤病人經(jīng)手術(shù)放射治療、化學(xué)治療之后，大傷氣陰，正氣不支，亦表現(xiàn)為大肉陷下，大骨枯槁。正衰則邪盛，機(jī)體抗癌能力低下，往往使癌瘤進(jìn)一步播散擴(kuò)展，疼痛加?。恍笆t正更虛，這是晚期癌癥治療中的一大問題，亦是癌痛日漸加重的原因之一。故采用扶正與祛邪相結(jié)合，調(diào)補(bǔ)先后天功能，增強(qiáng)和調(diào)動機(jī)體自身抗癌能力是當(dāng)前惡性腫瘤治療中發(fā)展起來的一種最常用的法則，對治療癌痛有著十分重要的意義。靳永杰等[9]從腎出發(fā)，認(rèn)為腫瘤生長之本在于正虛，而腎虛是正虛之本；同時，腫瘤日久又可導(dǎo)致腎虛，并綜述大量文獻(xiàn)闡述腎臟和腫瘤發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系以及從腎論治腫瘤的確切療效。吳超君等[10]綜述了近幾年補(bǔ)腎法治療大腸癌的臨床研究，認(rèn)為補(bǔ)腎法在大腸癌的治療中具有重要意義，歸納出補(bǔ)腎法在臨床實(shí)際運(yùn)用中具有減輕消化道反應(yīng)、緩解骨髓抑制、降低周圍神經(jīng)毒性、增強(qiáng)免疫力等作用，為臨床運(yùn)用補(bǔ)腎法治療腫瘤提供了依據(jù)。張國鐸等[11]認(rèn)為，正氣不足是腫瘤發(fā)病的基礎(chǔ)，而脾腎兩虛是晚期癌癥惡病質(zhì)的基本病機(jī)特點(diǎn)，中醫(yī)辨治應(yīng)重視脾腎，治療以調(diào)補(bǔ)脾腎、固護(hù)正氣為先，兼顧祛邪。

4 病案舉例

陶某，男，60 歲，主因“胰腺癌化療1 周期，腹痛腹脹1 月余”于2018 年11 月18 日初診。患者2018年10 月因腹痛腹脹就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查腹部CT：胰腺體部占位性病變，最大截面18 mm×24 mm，伴其遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，胰腺癌可能性大，腹腔及腹膜后增大淋巴結(jié)。2018 年10 月26 日PET-CT 示：考慮胰腺癌，考慮腹膜及腹主動脈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，L3-4椎體水平硬椎管內(nèi)見小圓形低密度影，未見明確核素濃聚。腫瘤標(biāo)志物示：CA-199 ＞1 200 U/L，CEA 5.71 ng/mL。2018 年11 月6 日行奧沙利鉑+吉西他濱+替吉奧化療1 周期。擬于下周行第2 周期化療?？滔掳Y：腹脹，腹痛，影響睡眠，時有胸悶，納差，二便尚調(diào)，舌淡黯、苔薄，脈沉細(xì)。辨證為脾腎兩虛，痰凝血瘀，治宜健脾補(bǔ)腎，活血化痰。方藥組成：生黃芪30 g，太子參30 g，陳皮10 g，生甘草6 g，雞血藤15 g，黃精10 g，炒麥芽15 g，女貞子10 g，枸杞子10 g，姜半夏10 g，菟絲子10 g，旱蓮草10 g，郁金10 g，金錢草15 g，土貝母10 g，淫羊藿10 g，30 劑，水煎溫服。

2018 年12 月16 日2 診?；颊咭研谢煹诙芷凇?fù)查腫瘤標(biāo)志物：CA-199 306.3 U/L，CEA 11 ng/mL?？滔掳Y：患者腹脹腹痛減輕，NRS 評分4 分，夜間能入睡，仍時有胸悶，納一般，二便調(diào)，舌脈如前。繼予前方，去炒麥芽，加補(bǔ)骨脂10 g，30 劑，水煎溫服。

2019 年1 月13 日3 診?；颊咭鸦? 周期，未見明顯化療反應(yīng)，腹脹已緩解，時有輕度腹痛，舌脈如前，去枸杞子、菟絲子，加竹茹10 g，姜黃10 g，30 劑，水煎服。

2019 年4 月14 日4 診。患者已化療4 周期，再查腫瘤標(biāo)記物：CA-199 106 U/L，CEA 2.47 ng/mL。訴基本無腹痛，亦無明顯化療反應(yīng)，自訴想吃中藥鞏固療效，故再予前方，去竹茹，加白豆蔻6 g，30 劑，水煎服。后患者每月于門診口服中藥，隨診未見明顯腹痛，病情平穩(wěn)。

按：患者60 歲，正處于腎氣開始衰竭時期，腎氣虧虛，蒸騰氣化失司，癌毒之邪侵襲人體，正氣抵御無力，正邪相爭，久致癌瘤發(fā)生，癌瘤阻塞經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，導(dǎo)致疼痛。辨證為脾腎兩虛，痰凝血瘀，方藥以健脾補(bǔ)腎為法，兼以化痰活血。方中以生黃芪、太子參、陳皮、炒麥芽健脾和胃，以補(bǔ)后天，黃精、女貞子、枸杞子、菟絲子、淫羊藿等平補(bǔ)腎陰腎陽，姜半夏、土貝母、金錢草祛痰利濕以助健運(yùn)脾胃，雞血藤、郁金活血以助氣血運(yùn)行。服藥后患者癌痛減輕，已能入睡。2 診時患者癥狀減輕，效不更方，去炒麥芽加補(bǔ)骨脂加強(qiáng)健脾補(bǔ)腎之功。3診去枸杞子、菟絲子，予竹茹、姜黃加強(qiáng)祛痰活血之效，4 診時患者基本無腹痛癥狀，去竹茹加白豆蔻加強(qiáng)健脾和胃鞏固療效。

5 小結(jié)

癌痛產(chǎn)生于腫瘤的基礎(chǔ)之上，其病機(jī)本在正氣虧虛，標(biāo)在氣滯、痰凝、血瘀，癌毒阻塞局部經(jīng)絡(luò)氣血，同時放化療及靶向治療等方法易傷及人體正氣，導(dǎo)致不通不榮則痛。病變臟腑主要與肝脾腎等臟器相關(guān)。治療上在考慮腫瘤本身的同時應(yīng)扶正攻邪同用，辨證以肝脾腎出發(fā)，以理氣疏肝、健脾補(bǔ)腎、活血化瘀為法。但病變病機(jī)復(fù)雜，常兼夾為患，故應(yīng)靈活辨證，健脾疏肝、補(bǔ)腎益脾、肝腎同治等法相合為用。