呂友慧，唐少雄，閆詠梅

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，陜西 咸陽 712000）

閆詠梅，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科（腦病專業(yè)）學(xué)術(shù)帶頭人，國醫(yī)大師張學(xué)文經(jīng)驗師承者，在中醫(yī)腦血管疾病方面有著獨特的見地。血管性帕金森綜合征（vascular Parkinson syndrome,VPS）是指由于腦血管病變引起的一類與帕金森?。≒arkinson’s disease,PD）癥狀相似的繼發(fā)性帕金森綜合征[1]。血管性帕金森綜合征屬于中醫(yī)“顫證”范疇，臨床上由于血管性帕金森綜合征不同于帕金森病，患者臨床起病方式不同，病程長短不一，突出癥狀各有不同，加之病程演變與其他因素的干擾，使得血管性帕金森綜合征與帕金森病的中醫(yī)辨證不同。筆者有幸隨師臨診，現(xiàn)將老師從“痰、瘀”治療血管性帕金森綜合征的辨證思路、臨床診療、治則治法及處方用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

顫證，主要以頭部以及肢體不自主顫抖、搖動，不能自制，甚至顫動不止，四肢強急、活動遲緩等為臨床表現(xiàn)[2]。古代文獻(xiàn)中未曾見到關(guān)于“顫證”病名的清晰描述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有相關(guān)癥狀描述“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”“其病搖動”“掉眩巔疾”[3]。宋代《太平惠民和劑局方》指出“血脈凝澀”，即瘀血可致顫掉[4]。明代孫一奎認(rèn)為顫振與痰火、腎虛有關(guān)[5]。明代汪機認(rèn)為顫證為痰火阻滯、氣血不能濡養(yǎng)筋脈所致，其在《醫(yī)學(xué)原理》中曰“有因痰火塞窒經(jīng)隧，有氣血不能引導(dǎo)，血與津液無以榮養(yǎng)筋脈”[4]。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為肝腎虧虛是本病發(fā)病基礎(chǔ)。鮑遠(yuǎn)程[6]認(rèn)為本病在肝腎虧虛基礎(chǔ)之上氣血虧虛，內(nèi)生痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)，形成本虛標(biāo)實之證。周潔等[7]認(rèn)為肝腎虧虛為本，標(biāo)為風(fēng)痰瘀熱合而為毒，故治療應(yīng)滋補肝腎以治本虛，通絡(luò)解毒以解標(biāo)實，調(diào)理脾胃以顧護(hù)胃氣。王永炎院士[8]認(rèn)為本病以肝腎不足為主，涉及脾、胃、心等臟腑，標(biāo)實為瘀血頑痰留滯，阻于腦竅經(jīng)隧脈絡(luò)，內(nèi)風(fēng)是顫證病變過程貫穿始終的因素之一，且為震顫、強直發(fā)作的主要動因。廉龍江等[9]認(rèn)為肝、腎、脾等臟腑虛損導(dǎo)致氣血虧虛、氣滯痰瘀是帕金森病非運動癥狀產(chǎn)生的主要病機。

臨床常見顫證患者以“肢體不自主抖動”為主要癥狀就診，年齡大多在50～70 歲，繼發(fā)于腦梗死或腔隙性腦梗死，伴發(fā)有高血壓、高血脂、高血糖等基礎(chǔ)疾病。閆詠梅診治顫證擅察舌脈，脈證合參，認(rèn)為“痰瘀毒損”為血管性帕金森綜合征發(fā)展過程中的重要病機改變，從“痰瘀”論治，臨床取得較佳療效。

2 “痰瘀毒損”的形成

國醫(yī)大師張學(xué)文提出了“腦當(dāng)為臟論”和“毒瘀交互”等學(xué)術(shù)觀點[10-11]。閆詠梅結(jié)合三十余年臨證經(jīng)驗及各醫(yī)家對于血管性帕金森綜合征的認(rèn)識，認(rèn)為顫證病機為肝腎不足，經(jīng)脈失養(yǎng)為本，風(fēng)、火、痰、瘀、毒為標(biāo)。痰瘀毒損為病機核心，頑痰、死血阻塞脈道，血中毒素堆積不能排出，逐漸成毒；痰瘀同源于津血，津液停聚為痰，血液阻滯為瘀，痰瘀久聚，影響氣機運行及臟腑功能正常的發(fā)揮，故發(fā)為顫證。閆詠梅認(rèn)為顫證病機為肝腎虧虛，痰瘀毒損，治療原則以化痰祛瘀、補益肝腎、柔筋疏脈為法。

3 “痰瘀毒損”的治則

3.1 從“痰瘀”論治，倡滌痰化瘀法“痰瘀”為諸多疾病的致病因素之一，為精氣血津液運行失常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。痰一旦形成則常常阻礙氣血的運行，通路受阻，日久可導(dǎo)致瘀血的形成，故多夾瘀為病?！稄埵厢t(yī)通》“痰夾死血，隨氣攻注，流走刺痛”，《證治匯補》“胃脘之血，為痰濁所滯，日積月累，漸成噎膈反胃”，均說明痰飲可阻滯氣機，使得氣不行血，而成瘀血[12]。若痰流注經(jīng)脈，久之痰結(jié)成瘀，經(jīng)脈氣血運行不暢，則可出現(xiàn)肢體麻木疼痛或不自主顫動、屈伸不利或肢體活動不遂。顫證的治療應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上緊緊抓住“痰瘀”這一致病因素，痰濁、瘀血雖然是兩種病理產(chǎn)物，但是其常常相互膠結(jié)，互相兼夾，重視滌痰化瘀，活血通絡(luò)，祛風(fēng)止顫，臨床常用全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥物。

3.2 從“毒”論治，祛除毒邪“毒”即毒邪，其形成病理因素復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一定論。如《素問·生氣通天論》中“大風(fēng)苛毒，弗之能害”，指出致病性強的外來邪氣為毒。《靈樞·論痛》言：“黃帝曰：人之勝毒，何以知之?少俞曰：胃厚色黑……皆不勝毒?！盵13]毒系臟腑功能和氣血運行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，蓄積體內(nèi)過多而生成[14]。王永炎院士在《關(guān)于提高腦血管疾病療效難點的思考》中認(rèn)為“毒邪”和“絡(luò)病”可以作為腦血管病深入研究的切入點[15]。高穎等認(rèn)為濁毒損傷腦絡(luò)是腦病的主要病機之一[16]，認(rèn)為“毒”乃邪之甚，即“毒”是風(fēng)、火、痰、瘀更為劇烈的形式，毒邪一旦形成，其致病作用較原病邪更甚，以損傷絡(luò)脈、敗壞形體組織為特征[17]。閆詠梅認(rèn)為“毒”的形成由痰瘀久聚久蘊加之飲食、情志、外感等因素雜合而致，分內(nèi)、外、寒、熱，祛除毒邪關(guān)鍵在于使邪有出路?！疤叼龆緭p”致痰瘀久居，損傷脈絡(luò)，久之毒邪雜生，損蝕腦絡(luò)臟腑筋脈，進(jìn)而發(fā)為肢體抖動不能自制，發(fā)為顫證。根據(jù)毒邪的性質(zhì)不同治則各異，分為清熱祛毒、化痰祛毒和疏絡(luò)祛毒。清熱祛毒法常用黃芩15 g，黃連8 g；化痰祛毒法常用瓜蔞20 g，僵蠶15 g；疏絡(luò)祛毒法常用地龍20 g，川芎10 g。

4 病案舉例

喬某，男，61 歲，2019 年2 月4 日就診。主訴：頭部、雙手不自主抖動2 年余?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)頭部及雙手不自主抖動。既往有腦梗死病史，期間曾住院治療，診斷為血管性帕金森病。住院治療后頭部及右手抖動減輕，右側(cè)軀體僵硬緊束感，活動欠靈便?，F(xiàn)為進(jìn)一步診療，遂來門診。證見：頭部及雙手不自主抖動，右手為甚，右側(cè)軀體緊束感，上半身易汗出。納食尚可，夜休時好時差，夜休差時醒后困乏、頭痛，雙手不自主抖動加重，二便可，舌暗、苔薄黃微膩，脈弦細(xì)，舌下脈絡(luò)迂曲。西醫(yī)診斷：血管性帕金森綜合征；中醫(yī)診斷：顫證，痰瘀毒損證。治以化痰祛瘀除毒、柔筋疏脈為法，方選化痰祛瘀湯加味：丹參30 g，瓜蔞20 g，陳皮12 g，膽南星15 g，三棱8 g，露蜂房6 g，全蝎8 g，麩炒僵蠶15 g，地龍8 g，海蛤殼15 g，生龍骨30 g，川芎10 g，桑枝10 g，甘草6 g。14 劑，日1 劑，水煎服，早晚溫服。囑患者忌情緒大幅度波動及辛辣刺激。2019 年2 月18 日2診?；颊叻幒笊鲜霭Y狀有所改善，右側(cè)肢體緊束感較前緩解。上半身易汗出，納食尚可，夜休仍時好時差，二便可，舌淡暗、苔薄黃微膩，脈弦細(xì)，舌下脈絡(luò)迂曲。繼在首診的基礎(chǔ)上加首烏藤30 g，酒制烏梢蛇15 g，砂仁8 g。14 劑，服法同前。2019 年3 月4 日3 診?；颊咦栽V服藥后頭部及雙手不自主抖動較前明顯改善，偶因休息不佳后上述癥狀加重，右側(cè)肢體緊束感消失，怕冷，上半身仍易汗出，納可，夜休一般，二便正常，舌淡稍暗、苔薄白，舌下脈絡(luò)稍迂曲。予首診方中去膽南星、三棱，加用桂枝10 g，生牡蠣30 g。14 劑，日1 劑，早晚溫服。再次囑患者忌情緒大幅度波動及辛辣刺激。2019 年3 月25 日4 診。患者訴上述癥狀明顯改善，怕冷、汗出癥狀基本消失。證見：納食、夜休均可，精神尚可，二便調(diào)，舌淡稍暗、苔薄白，舌下脈絡(luò)稍迂曲。遂在前次復(fù)診藥物的基礎(chǔ)上減桂枝6 g，懷牛膝10 g，繼續(xù)服用14 劑，服法及注意事項同前。2019 年6 月患者自訴頭部及雙上肢不自主抖動明顯好轉(zhuǎn)。

按語：瘀，《說文解字》謂“積血也”，即瘀血。國醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為瘀血一旦形成，引起的病理變化將會持續(xù)而復(fù)雜，并會使腦失去正常功能，致腦絡(luò)不利，進(jìn)而發(fā)為中風(fēng)[18]。該患者既往有腦梗死病史，存在瘀血這一致病因素，久之瘀血阻滯體內(nèi)經(jīng)脈血絡(luò)，氣血津液運行失常，形成痰瘀膠結(jié)之態(tài)，從而導(dǎo)致肢體經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，發(fā)為肢體顫抖、活動不靈便等。閆詠梅抓住“痰瘀毒損”這一致病因素，從滌痰化瘀入手，以丹參、瓜蔞為君藥，共奏活血滌痰祛瘀、通利竅絡(luò)之效。丹參有“祛瘀生新通百脈，化瘀活血療諸疾”之功[19]，陳皮、膽南星輔助健脾化痰，三棱破死血，以助祛除瘀血，露蜂房、全蝎、麩炒僵蠶、地龍祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止顫，川芎、桑枝通利肢體經(jīng)脈，行氣活血，藥證相符而取效。