呂 瑩，慕永平*，劉 平,4

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院/上海市中醫(yī)藥研究院肝病研究所，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學肝腎疾病病證教育部重點實驗室，上海 201203；3.上海市中醫(yī)臨床重點實驗室，上海 201203；4.上海高校中醫(yī)內科學E-研究院，上海 201203）

肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合病癥。本病常見于重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術后、原發(fā)性肝癌以及其他慢性肝病的終末期。各種原因引起的急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性腦病的主要原因，占90%以上[1]。肝性腦病作為慢性肝臟疾病死亡的主要原因之一，其發(fā)病機制較為復雜，至今仍未完全闡明，氨中毒學說仍是肝性腦病最具有共識的主要機制。肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的概率至少為 30%～45%[2-4]，且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率可能更高[5]。慢性肝病患者一旦發(fā)生肝性腦病，則提示預后不良，其1 年生存率低于50%，3 年生存率不足25%[6]。對于肝性腦病的預防與治療常用的方法是控制飲食中蛋白質攝入，維持電解質及酸堿平衡，預防和及時處理消化道出血，控制感染，抑制腸道細菌的過度繁殖及清潔與酸化腸道等[7]，但這些治療措施對有效控制肝性腦病再發(fā)的長期療效并不理想。劉平教授長期致力于中醫(yī)藥抗肝纖維化、防治肝硬化的臨床與基礎研究，擁有豐富的臨證經(jīng)驗。本文將劉平辨治肝性腦病的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)學中本無“肝性腦病”病名，根據(jù)其認知障礙、行為錯亂、嗜睡昏迷、撲翼樣震顫等主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“神昏”“肝厥”等范疇。本病初期多因患者平素陰虛肝旺，在腑氣不通的基礎上感受風、寒、暑、濕、燥、火之邪，正不足邪有余，濕熱蘊結，上犯心神，擾亂神明[8]。本病病位在肝、腎、腦，正氣虧虛、肝腎不足為發(fā)病之本，濕熱為主要致病之邪。中醫(yī)理論中自古便認為肝腎兩臟在生理病理上有著密不可分的聯(lián)系，固有“肝腎同源”“精血同源”之說，五臟六腑皆與腦髓的生成和發(fā)育有關，而肝腎二臟功能正常與否與腦功能關系尤為密切[9]。肝藏血，腎藏精，精生髓，髓匯于腦，“髓”是腦功能的物質基礎[10]。肝腎疏泄封藏有度，精血充沛，髓海得以濡養(yǎng)，則腦充神足，神志清晰，思維敏銳；反之，肝腎陰虛，精血不足，髓海空虛，腦失所養(yǎng)，則神志模糊，甚至神昏[11]。濕熱之邪是神志病發(fā)生的常見因素[9]，濕熱之邪留連不去，素體本虛，濕熱內蘊，邪熱熾盛，灼傷陰液，肝腎俱耗，上擾神明，從而繼發(fā)行為錯亂、神昏譫語等肝性腦病癥狀。

2 臨證治療方藥

2.1 以“虛損生積”理論為用藥依據(jù) 劉平認為肝硬化的基本病機為“虛損生積”。劉平對大量古代文獻進行歸納整理以及臨床與實驗研究，提出了“血瘀為積之標，虛損乃積之本”的肝硬化“虛損生積”中醫(yī)病機理論[12-13]。肝腎陰虛及肝脾氣虛是虛損的主要表現(xiàn)，臟腑虛損，氣陰兩虛，加之外邪侵襲，致濕熱蘊結不散，上犯神明，發(fā)為肝性腦病。肝性腦病機復雜，虛實夾雜，常兼有濕熱內蘊。因此，劉平提倡以益氣扶正治本，佐養(yǎng)陰清熱治標，故以黃芪湯、一貫煎、二至丸為主方加減治療，肝體陰而用陽，治肝尤重視顧護肝之氣陰。

2.2 益氣扶正以治本 黃芪湯始載于《太平惠民和劑局方》，又名黃芪六一湯，治療肢體勞倦、心中煩悸、唇口干渴、食少面黃等諸虛不足[14]。多項實驗研究表明，黃芪湯在治療慢性肝病過程中抗肝纖維化的效果顯著[15-17]。黃芪湯益氣扶正，方中重用黃芪補氣生津，為補肝氣之要藥，《名醫(yī)別錄》云黃芪可“補丈夫虛損，五勞羸瘦”。方中甘草有助黃芪補氣之功，《日華子本草》曰甘草“補五勞七傷，一切虛損”，《醫(yī)方集解》則論到“黃芪加以甘草，大能生血”，黃芪配以甘草相得益彰。劉平臨證擅用大劑生黃芪為君藥，認為生黃芪一味既可益氣補虛，又能利水消腫、托毒生肌，亦補亦瀉，用于治療肝硬化最為對證。益氣之余，再佐以川芎、枳殼行氣散邪，補而不滯。

2.3 養(yǎng)陰清熱治其標 一貫煎出自《續(xù)名醫(yī)類案》，具有滋陰疏肝之功效，為治肝腎陰虛之要方。其中以生地黃為君，性寒味甘，滋陰養(yǎng)血柔肝，伍以當歸、枸杞子，同時滋補腎陰。肝腎同源，內寓滋水涵木之意。二至丸中女貞子味甘苦，性涼，補中有清，墨旱蓮味甘酸，性寒，既能滋補肝腎之陰，又可涼血止血，二藥配合，補而不滯。劉平在3 劑主方基礎上酌情加以知母、百合、石斛與之相伍，涵養(yǎng)肝腎之陰，滋養(yǎng)肝體，佐以清熱安魂，并以黃芩、黃連清上中二焦之濕熱，車前草、地耳草利下焦膀胱之濕熱，制大黃消導大腸之濁，三焦并治，通臟腑，利濕熱，前后分消，使?jié)駸嵝岸緩亩愣ァ?/p>

3 病案舉例

患者王某，男，74 歲，主訴反復發(fā)作意識障礙3月余?；颊? 月前曾出現(xiàn)嘔血及黑便3 次，遂至上海市某醫(yī)院就診。查體：神志模糊，煩躁不安，皮膚黏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（-）。腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，移動性濁音（-），雙下肢浮腫。輔助檢查：血氨 234 μmol/L，總膽紅素（TBil）58 μmol/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）78 U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）61 U/L，堿性磷酸酶（ALP）148 U/L，白蛋白（Alb）25 g/L。予抑酸護胃、保肝、止血、抗感染、降血氨等對癥治療。出院后持續(xù)服用乳果糖，仍反復發(fā)作意識障礙，遂尋求中醫(yī)藥治療。初診：患者乏力，口干，雙下肢酸軟，神清，皮膚及鞏膜無黃染，腹脹，胃納可，夜寐安，二便調，舌質淡紅、苔薄黃膩，脈沉細弦。查：血氨116 μmol/L，TBil 31.7 μmol/L，AST 86 U/L，ALT 53 U/L，ALP 192 U/L，γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）198 U/L，Alb 36 g/L；西醫(yī)診斷：肝硬化（失代償期），肝性腦病。中醫(yī)診斷：神昏，氣陰虛損兼熱毒傷肝。治療：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。處方：生黃芪30 g，生地黃15 g，女貞子30 g，墨旱蓮15 g，石斛15 g，當歸9 g，川芎6 g，黃連6 g，黃芩15 g，知母6 g，百合15 g，制大黃9 g，枳殼6 g，地耳草15 g，車前草15 g，炙甘草15 g。14 劑，水煎服。2 診：患者服藥后未再發(fā)生肝性腦病，仍有口干，雙下肢酸軟，大便日行2～3 次，舌質淡紅、苔薄，脈細弦。上方去車前草，加防己15 g。14 劑，水煎服。3 診：患者一般狀況良好，服藥期間無肝性腦病發(fā)生，仍有雙下肢酸軟，舌質淡紅、苔薄，脈細小數(shù)。上方去墨旱蓮，加枸杞子15 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，生地黃改為30 g。14 劑，水煎服。上方加減治療22 個月，復診患者時有氣急，口干，偶有咳嗽，舌質暗紅、苔薄膩，脈弦細。查血氨 29 μmol/L，TBil 51.5 μmol/L，AST 49 U/L，ALT 28 U/L，ALP 155 U/L，γ-GT 53 U/L，Alb 37 g/L?；颊卟∏楹棉D，未再次發(fā)作肝性腦病，腹水消退，血清生化學指標較前明顯改善。續(xù)予首方加減對癥治療，鞏固療效。

按：劉平認為肝性腦病病機復雜，病情遷延，虛實夾雜，扶正與祛邪二者當相輔相成，缺一不可，扶正當貫穿疾病治療始終，益氣養(yǎng)陰尤為關鍵。同時須重視各臟腑之間的相互聯(lián)系與影響，整體把握，綜合診治，相互協(xié)同。全方合用，益氣養(yǎng)陰，滋補肝腎，清熱解毒，攻補兼施。