劉 超 曹玉凈 李 揚(yáng) 程帥榜 朱梓賓 郭天貴 李家樂

下肢骨折是骨傷科常見疾病，其病因主要是車禍、摔倒及高處墜落等高能量損傷，患處的軟組織及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)常破壞嚴(yán)重，手術(shù)治療有時(shí)是唯一選擇[1]。但患處在遭受創(chuàng)傷及手術(shù)雙重刺激后，往往因局部滲出、炎癥反應(yīng)、微循環(huán)障礙、缺血再灌注等因素導(dǎo)致局部軟組織腫脹。若處理不當(dāng)，會進(jìn)一步引起張力性水泡、筋膜間室綜合征等嚴(yán)重后果，因此術(shù)后如何有效緩解軟組織腫脹一直都是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)[2]。西醫(yī)對下肢骨折術(shù)后腫脹的治療以組織脫水為主，結(jié)合消炎、止痛、止血等方法，消腫周期長，費(fèi)用昂貴，不良反應(yīng)較多，如甘露醇能引起腎功能損傷及水電解質(zhì)紊亂，七葉皂苷鈉易導(dǎo)致靜脈炎等[3]。中醫(yī)對傷科腫脹的認(rèn)識由來已久，《仙授理傷續(xù)斷秘方》曰:“凡腫是血作”。《普濟(jì)方·折傷門》亦曰：“若因傷折，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為脹”。明代吳昆也指出該病緣于外傷后筋絡(luò)受損，氣血溢于脈外，聚于局部，瘀而不行，津液受累，泛溢于皮膚腠理，為腫為脹；認(rèn)為該病的病機(jī)為“氣滯血瘀，筋絡(luò)受損”。治療上《辨證錄》記載:“內(nèi)治之法, 必須以活血化瘀為先。血不活則瘀不能去, 瘀不去則骨不能接。”故中醫(yī)多以“活血化瘀”為法治療傷科腫脹。近年來，中醫(yī)藥工作者們基于前人基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)腫脹不僅是氣血不通，還包括津液失布在內(nèi)的整個(gè)氣血津液系統(tǒng)的功能紊亂，且在理法方藥等方面進(jìn)行了探新，收獲頗豐，現(xiàn)綜述如下。

1 理法新探

1.1 氣滯血瘀中醫(yī)認(rèn)為傷科腫脹的病機(jī)核心是氣滯血瘀，其腫痛的表現(xiàn)主要是外傷導(dǎo)致的氣血紊亂?！端貑枴吩唬骸皻鈧矗蝹[……氣血兩傷，多腫痛并見?！敝赋鐾鈸p后離經(jīng)之血瘀于體內(nèi)，使經(jīng)絡(luò)壅滯，氣機(jī)不暢，因此氣血兩傷是腫痛形成的關(guān)鍵，這和《醫(yī)宗金鑒》中記載的“人之氣血，周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”的觀點(diǎn)不謀而合?！夺t(yī)宗金鑒》亦曰：“跌打損傷之證專從血論，而內(nèi)損者多有瘀血，有瘀血者，宜攻利之?！闭J(rèn)為傷科疾病大多瘀血內(nèi)阻，當(dāng)以攻利為治法；且提出應(yīng)用具有活血、行氣、祛瘀之功效的桃紅四物湯進(jìn)行治療。毛華晉等[4]研究發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯可以通過抑制炎癥反應(yīng)和改善血液流變學(xué)指標(biāo)來改善骨折術(shù)后腫痛等證候。王國民等[5]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用桃核承氣湯聯(lián)合甘露醇治療下肢骨折術(shù)后的患肢水腫療效顯著，治療后觀察組顯效率及總有效率、起效時(shí)間及各時(shí)間段的患肢最大周徑均明顯優(yōu)于對照組。李玉文等[6]通過將60例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹患者隨機(jī)分為治療組和對照組2組進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，采用桃紅四物湯加二妙散治療的治療組較采用七葉皂苷鈉治療的對照組消腫效果更顯著，且更有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。

1.2 瘀水互結(jié)《金匱要略》曰：“血不利則為水”。《血證論》亦曰:“血病不離水，水病不離血”“瘀血去路，不外二便，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”。楊文玉教授[7]認(rèn)為：津液與血生理上同源，精血不循常道輸布周身，反而泄走旁道，聚于局部，聚留為水濕，楊教授強(qiáng)調(diào)該腫脹為濕重。俞益火等[8]認(rèn)為損傷后由于瘀血滯絡(luò)，氣血瘀阻，致使肺、脾、腎三臟氣機(jī)失調(diào)，津液不能正常輸布, 外溢于肌膚之間而見腫脹。劉武等[9]在治療骨折術(shù)后腫脹時(shí)將活血利水湯與β-七葉皂苷鈉進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)活血利水湯具有明顯的消腫止痛效果，與β-七葉皂苷鈉療效相當(dāng)，且不良作用少。劉永裕等[10]運(yùn)用活血利水法治療閉合性單純內(nèi)踝骨折早期腫脹時(shí)發(fā)現(xiàn)，活血藥結(jié)合利水藥在緩解早期腫脹及疼痛方面較單純應(yīng)用活血藥效果更佳。韓亞力等[11]運(yùn)用桃紅四物湯合防己黃芪湯治療下肢骨折術(shù)后腫脹3 d、7 d后發(fā)現(xiàn)，研究組明顯優(yōu)于對照組。

1.3 痰瘀互阻《血證論》曰：“瘀血既久，化為痰水。”《三因方》亦曰：“榮衛(wèi)不清，氣血敗濁，凝結(jié)而成?！薄队駲C(jī)微義》也指出：“才有壅滯，津液凝積，郁而成熱，痰遂生焉。”國醫(yī)大師朱良春[12]也認(rèn)為：“濕停為痰，血凝為瘀，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面，膠著難解”，強(qiáng)調(diào)治療頑疾時(shí)應(yīng)用化痰、活血、通絡(luò)等治法。連建偉教授[13]認(rèn)為體內(nèi)瘀血停滯，氣機(jī)不暢，津液停阻，聚而化熱成痰，形成痰瘀互結(jié)之變；且提出從肝論治的辨證思維方法及臨床治療的經(jīng)驗(yàn)。王君教授等[14]也認(rèn)為氣血瘀滯，津液凝聚，均可化痰；痰瘀又極易交凝，形成痰瘀互阻之證，不僅影響氣機(jī)的升降出入，還能痹阻經(jīng)脈，使癥情膠痼難解、頑固不愈；其認(rèn)為外傷后肢體腫脹久治不愈者，當(dāng)從痰論治，祛瘀聯(lián)合化痰 ,其用化痰祛瘀法治療216例外傷后頑固性肢體腫脹患者收效顯著。桂璟等[15]研究發(fā)現(xiàn)骨折術(shù)后頑固性腫脹多由痰瘀導(dǎo)致，治療應(yīng)從痰和瘀兩方面著手，逐痰不忘祛瘀；其以石氏牛蒡子湯治療136例踝關(guān)節(jié)術(shù)后頑固性腫脹，臨床效果顯著。

1.4 肝郁化火《素問·大奇論》曰:“肝滿、腎滿、肺滿皆實(shí)，即為腫?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“凡跌打損傷墜墮之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主，蓋肝主血也。故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝。”《正體類要》曰：“若患處或諸竅出血者，肝火熾盛，血熱錯經(jīng)而妄行也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家伍炳彩教授[16]認(rèn)為患者病后情緒郁結(jié)，或失血所致的肝血不足等均可致肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，津液停留，化水為痰，誘發(fā)腫脹。施杞教授[17]認(rèn)為瘀阻經(jīng)絡(luò)應(yīng)從肝論治，其將瘀阻經(jīng)絡(luò)不同時(shí)期的證候表現(xiàn)歸納為火、熱、風(fēng)、郁、瘀、虛等，并相對應(yīng)提出了瀉、清、疏、解、化、補(bǔ)等治療大法。劉松[18]認(rèn)為肝主疏泄，性條達(dá)，若敗血瘀阻經(jīng)絡(luò)，則氣機(jī)不暢，郁而化火，易反侮肺金，橫犯脾土，煎灼腎水，使三焦壅滯，臟腑失和，水液失布，聚而為腫，因此當(dāng)從肝論治。其將具有活血祛瘀功能的復(fù)元活血湯和具有疏肝行氣功能的金鈴子散結(jié)合起來治療下肢骨折術(shù)后腫脹患者，收效顯著。

1.5 熱毒熾盛中醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪毒產(chǎn)生的原因有以下幾點(diǎn)：其一人體受外傷及手術(shù)刺激后體內(nèi)留有瘀血，阻滯經(jīng)絡(luò)，致氣滯血瘀，久之郁熱成毒；其二術(shù)后失血，氣隨血出，此時(shí)正氣虛弱，易感邪毒，此即“邪之所湊，其氣必虛”；其三手術(shù)留有傷口，外邪易趁機(jī)襲入，致使局部紅腫熱痛，若此時(shí)處理不當(dāng)，熱盛肉腐，蘊(yùn)毒成膿，病情將向癰疽發(fā)展。五味消毒飲原是《醫(yī)宗金鑒》治療癰腫疔瘡的常用方，現(xiàn)代醫(yī)家多借鑒此方治療邪毒熾盛型骨折術(shù)后腫脹。蘇松川等[19]應(yīng)用五味消毒飲治療下肢骨折術(shù)后腫脹發(fā)現(xiàn)，此方較甘露醇更具優(yōu)勢，能使腫脹速消，起到標(biāo)本兼治的效果，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良作用。李欣依等[20]對熱毒熾盛型下肢骨折術(shù)后腫脹患者選用加味桃紅四物湯進(jìn)行治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，采用中西醫(yī)聯(lián)合治療的觀察組總有效率為90.0%，單純采用西醫(yī)治療的對照組總有效率為75.0%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。毛偉歡等[21]研究發(fā)現(xiàn)五味消毒飲加味能夠有效緩解骨折術(shù)后紅腫熱痛癥狀，明顯減少術(shù)后切口感染等并發(fā)癥。

1.6 氣虛血瘀《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)氣論》曰:“氣行則血行，氣止則血止……氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！北孀C地指出了“氣為血之帥”，是推動血流的內(nèi)在動力?！墩w類要》記載：“傷損等癥，腫不消，色不變，此為氣血虛而不愈”?，F(xiàn)代醫(yī)家徐凱捷等[22]也認(rèn)為創(chuàng)傷及手術(shù)會造成失血，氣隨血失，無力推動氣血津液運(yùn)行，致使腫脹持久不消，尤其老年人多見?！夺t(yī)貫·血證論》提出: “陽隨乎陰，血隨乎氣，故治血必先理氣，血脫必先益氣?！崩顣攒姷萚23]以黃芪、黨參為君藥，自擬具有補(bǔ)氣活血功效的方劑運(yùn)用于骨折術(shù)后早期腫脹的患者，通過觀察患處每周末腫脹的消退程度，并且進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)治療組明顯優(yōu)于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。呂書政等[24]運(yùn)用具有補(bǔ)益氣血、消腫止痛、健脾益胃、滋陰潤燥功效的參芪知甘湯治療骨科術(shù)后肢體腫脹的效果顯著，可以有效緩解腫脹程度、縮短消腫時(shí)間。張德生等[25]認(rèn)為脾虛不能固攝水液是引起腫脹的重要原因，其采用益氣運(yùn)脾法，在加味十棗湯和四君子湯的基礎(chǔ)上加減治療人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后下肢腫脹的效果顯著。肖群飛[26]認(rèn)為氣能推動津液運(yùn)行，其在桃紅四物湯合防己黃芪湯加減治療下肢骨折術(shù)后腫脹的研究中，將補(bǔ)氣活血和利水祛瘀二法結(jié)合，收效顯著。

1.7 臟腑虛弱《雜病源流犀燭》曰：“損傷之患，必由外侵內(nèi)，而經(jīng)絡(luò)臟腑并與俱傷?！?指出外傷之后，不僅是經(jīng)絡(luò)受損，臟腑亦與之俱傷，與《正體類要》中記載“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”的觀點(diǎn)相一致。張景岳說：“瘀久有所留臟，病久致羸?！闭J(rèn)為瘀血留于臟腑，日久可致臟腑羸弱。朱丹溪在治療水腫時(shí)提出腫脹主要是由于腎虛不能主水，脾虛不能轉(zhuǎn)化，致使三焦停滯，水濕滲于皮膚腠理所致；且對此提出補(bǔ)中、化濕、發(fā)汗利尿的治法，該理念與治法對當(dāng)前治療骨折術(shù)后腫脹具有借鑒意義。肖義陂等[27]認(rèn)為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者素體虛弱，術(shù)后多氣血兩虛，無力助津液布散，故腫脹難除；其以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方加減治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后腫脹的研究中發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯消腫迅速，且安全有效。劉漢江等[28]認(rèn)為骨折術(shù)后腫脹是由于脾腎陽虛，水液失運(yùn)，形成了“虛”“瘀”的病理本質(zhì)；其以具有益氣化瘀消腫功效的十全大補(bǔ)湯為基礎(chǔ)方加減治療下肢骨折術(shù)后腫脹患者收效顯著。熊東東[29]認(rèn)為老年人素體肝腎不足，氣血虧虛，術(shù)后易致瘀水內(nèi)留，形成腫脹；其用丹七牛仁八珍湯治療TKA術(shù)后腫痛等癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)，該方在抑制炎癥反應(yīng)及抗凝血功能方面有一定的療效，能夠有效改善老年人TKA術(shù)后早期腫脹、疼痛等癥狀。

2 結(jié)語

由于創(chuàng)傷、手術(shù)等諸多因素的影響，術(shù)后軟組織腫脹一直是臨床治療中較棘手的難題。自古至今，諸多中醫(yī)經(jīng)典都對傷科腫脹做了詳盡的闡釋；現(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為該病病位主要在“肺、脾、腎”，病機(jī)為“氣滯血瘀、筋脈受損”，認(rèn)識到“水濕”“痰瘀”“邪毒”“肝火”“氣虛”等多種兼邪；治療上結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，與古籍融會貫通，切入病因病機(jī)病位[30]，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥在治療傷科腫脹方面的優(yōu)勢。但該病的診療目前仍有諸多不足亟待解決：①發(fā)病機(jī)制尚未完全明確；②中醫(yī)證型過于混亂，中藥治療仍處于自擬處方的探索階段；③目前此課題相關(guān)研究較少，且研究結(jié)果各異，客觀性不夠；④療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一等。