耿賢華 孫 震 王旭光 程吉東△

腰痛病癥是臨證比較常見的疾病，多由過度勞累、受涼、姿勢(shì)不當(dāng)引起，臨床診斷以腰肌勞損、腰肌纖維炎、腰三橫突綜合征、腰間盤突出、腰椎管狹窄較多，治療方法也比較多，有按摩、中藥、理療、針灸、外用膏藥、非甾體類止痛藥、封閉療法、骶管注射等多種治療方案，也都取得了一定的療效。病情輕的比較容易治療，但也有一部分比較頑固，用常見辨治方法不能取得理想療效，嚴(yán)重影響患者工作生活，給患者帶來很大痛苦。

孫朝宗先生出身于中醫(yī)世家，乃德州孫氏醫(yī)學(xué)第四代傳人，主任醫(yī)師，山東省首批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，臨證60余載，學(xué)驗(yàn)宏豐，精于六經(jīng)辨證，擅長(zhǎng)奇經(jīng)八脈辨證，并以2種辨證法有效結(jié)合治療各種疑難病取得良好療效。孫老師治療腰痛經(jīng)驗(yàn)豐富，尤以奇經(jīng)辨治頑固性腰痛，療效最為顯著。筆者等有幸得孫老師指導(dǎo)，受益良多，今總結(jié)孫老師以奇經(jīng)八脈辨證和六經(jīng)辨證結(jié)合治療頑固性腰痛的經(jīng)驗(yàn)，分享如下。

1 督脈陽虛證

癥狀：腰脊酸軟，倦怠神疲，畏寒肢冷，陽萎不舉，舌淡苔薄，脈象虛弱，尺部尤甚。證機(jī)：督脈者起于會(huì)陰，下系于腎，循背行于身后，上貫于腦，為陽脈之海。腎陽虛衰，不能充脊貫?zāi)X，故腰脊酸軟，倦怠神疲。腎者命門所在，命門火衰，不能溫煦肢體，故畏寒肢冷。督脈根于腎，腎虛不充脊，無力化氣以興陽事，故萎而不舉。腎之陽氣不足故脈弱，尺部甚。治法：溫腎暖督，強(qiáng)脊止痛。方藥：參茸固本丸(《驗(yàn)方集》)(人參10 g，鹿茸10 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，甘草10 g，枸杞子10 g，巴戟天15 g，肉蓯蓉15 g，菟絲子15 g，山藥10 g，茯神10 g，桂心10 g，小茴香10 g，牛膝10 g，陳皮10 g。共為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸10 g，每日2次，每次1丸。淡鹽水送下)[1]。

方義：腎陽虛衰，督脈虧空，腰脊不充，失榮酸痛。奇經(jīng)虧虛，必得峻補(bǔ)，故以人參、鹿茸為君，《本草經(jīng)疏》謂：“人參能回陽氣于垂絕……茲得補(bǔ)而真元充實(shí)”，方以人參大補(bǔ)元?dú)?，充養(yǎng)五臟，以榮百脈；鹿茸乃血肉有情之品，專入督脈，補(bǔ)督脈真陽，生精益髓，強(qiáng)腰壯脊，能統(tǒng)領(lǐng)諸藥榮督益髓，二者共為君藥，補(bǔ)元?dú)?，榮百脈，充督脈，壯腰脊。枸杞子、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、牛膝補(bǔ)益肝腎，壯陽益精，助君藥溫腎益督，強(qiáng)脊榮髓。黃芪、白術(shù)、甘草、山藥益肺脾之氣，補(bǔ)脾胃之元，旨在補(bǔ)氣生血；當(dāng)歸、熟地黃、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血，與芪、術(shù)、草共奏氣生血長(zhǎng)、陰陽充盛之功，十二經(jīng)脈氣血充實(shí)，流溢奇經(jīng)，得鹿茸之召，補(bǔ)益督脈。陳皮、桂心、小茴香行氣暖經(jīng)，解諸藥之滯，使補(bǔ)而不塞。茯神養(yǎng)心安神，得補(bǔ)而不躁，有益身心，又有淡利之性，除諸補(bǔ)藥之濕，不生余熱。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，榮全身氣血，專事督脊，峻補(bǔ)靈動(dòng)，補(bǔ)而不滯，是督脈陽虛之良方。

2 督脈寒凝證

癥狀：腰脊強(qiáng)痛，脊骨節(jié)腫，不得仰俯，或伴項(xiàng)背冷痛僵硬，或下肢痹痛不能屈伸，舌淡苔白，脈緊。證機(jī)：《難經(jīng)》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府”?！峨y經(jīng)》楊玄操注：“督之為言都也，是人陽脈之都綱”，最惡寒濕[2]。另足太陽膀胱經(jīng)為人身之藩籬，挾脊而行，乃寒水之經(jīng)，每有外邪先侵于此，風(fēng)寒濕邪久羈太陽之經(jīng)，流于脊柱之間，節(jié)腫脊強(qiáng)，寒收脊節(jié)，腰脊強(qiáng)痛，僵硬不得屈伸，故難仰俯。邪留脊柱，督脈陽氣不行，失于溫通，故項(xiàng)背冷痛。太陽膀胱經(jīng)自肩挾脊下行，達(dá)腰入膂，又一支過臀，自大腿后側(cè)外緣下行腘中，風(fēng)寒濕邪循經(jīng)而痹，故下肢痹痛不能屈伸。寒困督脈、太陽之經(jīng)，溫氣不行，故舌淡苔薄，脈緊。治法：溫督驅(qū)寒，通絡(luò)止痛。方藥：鹿角湯(《奇經(jīng)八脈證治發(fā)揮》)(鹿角片50 g，骨碎補(bǔ)10 g，枸杞子30 g，川續(xù)斷30 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，豨薟草30 g，川牛膝15 g。上11味，先煮鹿角片半小時(shí)，加水納諸藥煮取1杯，藥滓再煮，取汁1杯，每日2次，溫服)[3]。

方義：寒濕凝于督脈、太陽之經(jīng)，陽氣不能溫通，脊柱強(qiáng)，骨節(jié)腫，不能仰俯。方以大量鹿角補(bǔ)益奇經(jīng)，為方中君藥，《本草經(jīng)疏》曰：“鹿角，生角則味咸氣溫……咸溫入腎補(bǔ)肝，故主腰脊病?！甭菇俏断绦詼?，益氣補(bǔ)陽，壯骨益精，行血消腫，能溫督暖脊，驅(qū)散寒邪，通絡(luò)消腫，以治腰脊之痛。方中骨碎補(bǔ)、枸杞子、川續(xù)斷、懷牛膝補(bǔ)益肝腎，溫經(jīng)止痛，入督脈益腰脊經(jīng)筋，堅(jiān)骨益髓，助鹿角片暖督驅(qū)寒止痛。方以當(dāng)歸、川芎、雞血藤、桃仁、紅花為佐，奏養(yǎng)血活血之功，蓋血充血行以助君行溫散之能。方中豨薟草祛風(fēng)濕、利筋骨，靈動(dòng)全方，可治四肢麻痹、骨間疼痛、風(fēng)濕痹痛，以之為使，隨鹿角入督，散督脈之寒濕，籍諸藥之力，益督壯骨舒筋，補(bǔ)腎活血驅(qū)邪。全方以溫補(bǔ)為主，補(bǔ)益督脈，祛風(fēng)散寒，通經(jīng)舒絡(luò)，療腰脊之痛。

3 任脈氣虛痰滯證

癥狀：腰部重痛，起床如折，動(dòng)后略減，小腹墜脹不適，神疲乏力，舌淡苔白，脈弱。證機(jī)：任脈起于會(huì)陰，沿胸腹正中直上而行至咽喉，再上頤循面入目；其支者，自鳩尾發(fā)出，散于腹部；另一支者，由背轉(zhuǎn)出于腰部，始于胞中，貫脊上行，會(huì)于咽喉，別絡(luò)口唇。任脈集肝脾腎之氣，會(huì)三陽之經(jīng)，循胸腹正中，支出腰中，肝脾腎虛，三陽脈弱，則任脈不充，腰支乏養(yǎng)，貫脊不榮，因虛而滯，故腰部重痛。任為陰脈之海，氣虛不足痰濁乃生，困阻腰支，故初起床時(shí)腰痛如折，活動(dòng)后氣血略暢則痛減；痰濁困阻鳩尾分支，故腹內(nèi)墜脹不適。任脈氣滯痰阻，腎精不能上榮心腦，故神疲乏力；氣虛不足，故舌淡苔白脈弱。治法：補(bǔ)腎固任，理氣化痰，通絡(luò)止痛。方藥：完帶湯(《傅青主女科》)加入桑枝30 g，枳殼30 g，杜仲30 g，半夏10 g。

方義：完帶湯原為調(diào)整帶脈，健脾除濕之方，因其補(bǔ)脾腎升清陽、除濕化濁之功，與任脈虧虛痰滯相宜，故加味用之。方以大量杜仲，補(bǔ)益肝腎以振任脈之源；以山藥、白術(shù)補(bǔ)肺脾腎之氣，以充養(yǎng)任脈；蒼術(shù)、陳皮、半夏、枳殼理氣燥濕化痰，去痰濕阻滯，以助任脈通暢；車前子利水滲濕，消生痰之源；柴胡、白芍解郁理氣疏肝，以助通絡(luò)；荊芥穗升清陽，引真氣上行，既助祛濕又疏通任脈；桑枝通經(jīng)活絡(luò)，通任脈腰支之絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。此肝肺脾腎同治，以補(bǔ)任脈，行元?dú)?，祛痰阻，通?jīng)絡(luò)之治法。

4 帶脈腎著證

癥狀：其人身重，腰中冷，腰脊墜痛，腰以下冷痛，勞易汗出，不渴，小便自利，舌胖大，脈沉細(xì)。證機(jī)：帶脈起于章門，繞臍一周，狀若腰帶，約束縱行諸經(jīng)，使不妄行，故名帶脈。帶脈起于章門，太陰主之。經(jīng)帶脈、五樞、維道與足厥陰、足少陽相會(huì)；于十四椎處與足少陰、足太陽聯(lián)屬。其之為病，太陰脾屬之，脾主濕，濕之盛衰每易致病，濕邪為病、故身重著；下部之濕易于寒化，寒濕太重，則侵帶脈蓄于腰部，故腰中冷；帶脈及諸經(jīng)因濕下墜，故腰脊墜痛；寒濕入于帶脈，滯阻腰以下諸經(jīng)，陽氣不通，故腰以下冷痛；濕邪內(nèi)盛，尚未傷陽，故不渴且小便自利；勞則陽動(dòng)，蒸濕外出，故汗出濕衣；濕滯體內(nèi)，津液壅滯，故舌胖大；濕邪阻滯脈氣，故脈見沉細(xì)。治法：健運(yùn)脾陽，散寒滲濕。方藥：甘姜苓術(shù)湯(《金匱要略》)。

方義：寒濕之邪侵帶脈，犯足太陰、足少陰、足三陽之經(jīng)，雖見腰痛，而非腎臟之病，實(shí)脾不足而濕盛，當(dāng)燠土以勝水。方中干姜大熱，守而不走，溫中祛冷，回陽通脈，為君藥；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，茯苓健脾滲濕，二者為臣；甘草補(bǔ)中益氣，又能調(diào)和諸藥，為佐使。諸藥合奏溫運(yùn)中陽、散寒除濕之功，脾溫運(yùn)清陽上升，寒濕去，經(jīng)脈通，帶脈健約諸經(jīng)，諸經(jīng)協(xié)調(diào)，一身輕松。

5 蹺脈太陽痹痛證

癥狀：腰脊痛不能舉，腰骻及跗臁外側(cè)痹痛，筋脈拘急，不能屈伸，行走加重，歇息痛止，復(fù)行又痛，或伴麻木，舌淡苔薄白，脈弱。證機(jī)：陽蹺之脈，起于跟中，于踝后繞跟上行，直上循股外臁，循脅后，上行肩膊外臁，上人迎至睛明，達(dá)風(fēng)池。其為足太陽膀胱經(jīng)之別脈，沿途與手太陽、手足陽明、陽維脈、任脈、陰蹺脈相交會(huì)，上述諸經(jīng)充盈則陽蹺脈榮，陽蹺脈弱則累及諸經(jīng)，尤以足太陽為要。足太陽為寒水之經(jīng)，易受風(fēng)寒濕邪侵襲，著而為痹，循經(jīng)入于陽蹺脈，痹于股外臁，循骻上腰脊，故腰脊痛不能舉，腰骻及股外臁、跗外臁痹痛，不能屈伸；寒主收引，故筋脈拘急屈伸不利；經(jīng)脈痹阻不暢，故行走加重；休息后減輕，經(jīng)氣不續(xù)，故復(fù)行又痛；經(jīng)氣不榮肌肉，故伴局部麻木；舌淡紅苔薄白，脈弱，乃邪氣痹阻經(jīng)脈，溫氣不通之故。治法：祛寒通痹，營(yíng)通陽蹺。方藥：獨(dú)活寄生湯(《備急千金要方》)。

方義：陽蹺氣弱、風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，筋脈拘急，屈伸不利，麻木疼痛，行走困難。獨(dú)活專理伏風(fēng)，善祛下焦及筋骨間之風(fēng)寒濕邪，以之為君。秦艽除風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，專入陽蹺脈[4]；防風(fēng)發(fā)散風(fēng)邪，又能勝濕；細(xì)辛溫散寒邪，又可搜剔筋骨之風(fēng)濕；肉桂心溫通血脈以散寒；杜仲、桑寄生、懷牛膝溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨，以壯陽蹺；川芎、白芍、當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血和血以通脈，以營(yíng)陽蹺；黨參、白茯苓、甘草補(bǔ)益肺脾之氣，以充養(yǎng)陽蹺。諸藥隨秦艽入陽蹺，攻養(yǎng)分明，共奏溫補(bǔ)肝腎、營(yíng)通陽蹺、祛風(fēng)濕除痹痛之功。

6 驗(yàn)案舉例

林某某，男，45歲，廚師，2019年6月17日初診。腰痛10年，加重1個(gè)月，伴有右側(cè)腹部、右臀部、右下肢脹麻。患者10年前因抬重物后，出現(xiàn)腰部疼痛，不能彎曲，1周沒有緩解，經(jīng)CT檢查確診“腰間盤突出”，治療后癥狀消失。自此每于勞累或受涼則發(fā)作，常服補(bǔ)腎藥、活血通絡(luò)藥及布洛芬等藥止痛，近3年來又出現(xiàn)右側(cè)腹部、右臀、右下肢酸脹麻木，彩超檢查腹部、前列腺未見異常。1個(gè)月前無明顯原因加重，經(jīng)中藥、針灸、推拿、沖擊波等治療，竟無寸功。2019年6月15日，核磁共振腰骶段脊椎平掃顯示：椎間盤局部向后突出約0.25 cm，硬膜囊前緣受壓，椎管有效矢狀徑變窄。經(jīng)親戚介紹來診，刻診：中年男性，形體肥胖，腹大臀肥，面色黧黑，精神疲倦，腰部重痛，下肢沉軟無力，近1個(gè)月每天起床腰痛如折，活動(dòng)30 min后逐漸好轉(zhuǎn)，若前1天活動(dòng)量大或勞累，則第2天起床腰痛癥狀更加明顯。視之右側(cè)腹部較左側(cè)略大，腹部無壓痛；L4/L5/S1右側(cè)壓痛明顯；腰骶部八髎穴處多個(gè)腱鞘囊腫，按之滑動(dòng)，無明顯壓痛；右臀部臀中肌、梨狀肌壓痛明顯，并疼痛沿膀胱經(jīng)向下肢放射；舌暗胖有齒痕，苔黃略厚，脈弱尺部尤甚。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出。中醫(yī)診斷:腰痛。辨證：任脈氣虛痰滯證。治法：補(bǔ)腎固任，理氣化痰，通絡(luò)止痛。處方：完帶湯加味。炒白術(shù)30 g，山藥30 g，柴胡3 g，甘草3 g，陳皮10 g，蒼術(shù)9 g，荊芥3 g，黨參6 g，白芍12 g，車前子10 g，陳皮10 g，云茯苓30 g，桑枝30 g，枳殼30 g，杜仲30 g，法半夏10 g，獨(dú)活10 g，生姜15 g。10劑。上藥水煮2遍，取汁2杯，日分2次溫服。同時(shí)針刺患側(cè)膽俞、脾俞、胃俞、腎俞、八髎、巨髎、環(huán)跳、委中，隔日1次。并囑患者注意休息，控制飲食，減輕體質(zhì)量，待腰腿完全不痛后適當(dāng)鍛煉。

診療經(jīng)過：患者自接受治療第3天即覺起床腰痛減輕，10劑藥盡后晨起腰部無明顯疼痛，腹部、臀部、下肢癥狀均減。后又用藥20劑，癥狀完全消失。癥狀消失后，患者適當(dāng)參加鍛煉，循序漸進(jìn)，以第2天晨起床不覺不適為度，緩慢增加鍛煉量。半年后隨訪，感覺一直很好，正常工作，每天鍛煉，腰腹臀下肢無不適，腰肢靈活如常。

按：“腰者腎之府”，歷來腰痛多責(zé)之于腎，寧無違乎？該患者患病已10年，服補(bǔ)腎藥無效，結(jié)合其起床腰痛、腹部墜脹等癥，可知非是腎虛，是痰濕之邪阻滯任脈也。蓋任脈起于會(huì)陰，集肝脾腎之氣，會(huì)三陽之脈，循胸腹正中，一支自鳩尾穴散于腹部，一支出腰中，貫脊上行?；疾∪站?，肝脾腎虛，三陽脈弱，則任脈不充，腹支氣虛痰滯，故腹部墜脹；腰支乏養(yǎng)，不榮脊骨，痰滯骨間，初動(dòng)疼甚，故起床腰痛明顯。今奇經(jīng)辨治，符合任脈氣虛痰滯證，以大劑杜仲、山藥、白術(shù)振任養(yǎng)任，輔以理氣燥濕、化痰利水、疏通經(jīng)絡(luò)等法，獲得良好療效?！镀娼?jīng)八脈考》曰：“醫(yī)不知此，罔探病機(jī)；仙不知此，難安爐鼎。”可見熟練掌握奇經(jīng)的必要性。

7 小結(jié)

關(guān)于奇經(jīng)的論述，散見于群書，“秦越人比之天雨降下，溝渠溢滿，霶沛妄行，流于湖澤”[5]?？梢岳斫鉃槠娼?jīng)是調(diào)節(jié)流量蓄積江河之水的湖海，大水磅礴、溝滿壕平之時(shí)，蓄儲(chǔ)于奇經(jīng)；大旱云霓、溝干河枯之季，奇經(jīng)所蓄又來補(bǔ)充江河。可見奇經(jīng)在人體的重要性，因此我們應(yīng)該熟練掌握奇經(jīng)辨證法。臨證中遇到疑難病癥，常規(guī)辨證不能取得良好療效時(shí)，奇經(jīng)八脈辨證可彌補(bǔ)部分不足，提高臨床療效。