崔 洋 劉沈林

慢性泄瀉是一種反復(fù)發(fā)作或纏綿不愈的常見腸道疾病，中醫(yī)學(xué)稱為“久泄”。功能性消化不良、腸易激綜合征、克羅恩病、膽囊切除術(shù)后、慢性結(jié)直腸炎以及胃腸道腫瘤化療后都常有泄瀉的臨床表現(xiàn)，其原因與菌群異位、短鏈脂肪酸生成障礙、食物過敏、胃腸激素分泌紊亂、寄生蟲、基因調(diào)控等因素相關(guān)[1]，中醫(yī)藥對(duì)治療該類疾病具有明顯優(yōu)勢(shì)。劉沈林教授為全國(guó)名中醫(yī)，師承國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授，受孟河、吳門醫(yī)派學(xué)術(shù)影響較深，從事脾胃病及消化道腫瘤臨床及研究40余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，慢性泄瀉在辨證論治的基礎(chǔ)上，常選經(jīng)典名方加減，組方用藥細(xì)膩，藥性平和，配方精巧，有平中見奇之效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，茲將其臨證經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 脾虛濕勝者 化濕和中 運(yùn)脾為先

沈金鰲在《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中提出“濕勝則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳”[2]。程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·泄瀉》則云：“濕多成五泄，泄之屬濕也，明矣”[3]。故慢性泄瀉的病理因素主要是濕，濕為陰邪，易困脾陽，脾受濕困，則運(yùn)化不健，清濁不分，相夾而下，發(fā)為泄瀉。而濕之所成多由脾虛失運(yùn)所致，常表現(xiàn)為大便濡泄，時(shí)有腸鳴，不思納谷，食后腹脹，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白膩，舌邊齒印，脈濡細(xì)等。

劉教授對(duì)脾虛濕勝而致瀉者，常選參苓白術(shù)散為主方加減，以達(dá)健脾滲濕之效。該方出自《太平惠民和劑局方》，其中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾為君，配伍山藥、蓮子肉助君藥健脾益氣，兼能止瀉；白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕；砂仁醒脾和胃，行氣化滯；桔梗宣降肺氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金；炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。“脾貴在運(yùn)”，故又常配伍陳皮、木香理氣和中，焦楂曲、炙雞內(nèi)金、炒谷麥芽消食助運(yùn)。若濕邪較重，表現(xiàn)為脘腹痞脹，不思納谷，時(shí)有腸鳴轆轆，或呈水瀉，苔白而膩，脈濡者，常在健脾益氣基礎(chǔ)上參入胃苓湯加減，此方系平胃散與五苓散合用，具有行氣利水、祛濕和胃之功。在組方特點(diǎn)上，劉教授還認(rèn)為久瀉脾虛，濕盛則水瀉，尤宜加強(qiáng)分利水濕之品，以達(dá)“利小便，實(shí)大便”之效，如豬苓、茯苓、澤瀉、車前子等均為常用藥物，故治而多效，水瀉乃止。

參苓白術(shù)散中的白術(shù)、人參、茯苓成分均具有雙向調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，可拮抗腸道痙攣，增強(qiáng)腸管對(duì)水及電解質(zhì)的吸收，減少腹瀉次數(shù)；同時(shí)可提高益生菌，改善胃腸道功能，促進(jìn)腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進(jìn)而發(fā)揮止瀉作用[4]；還可通過調(diào)節(jié)腸道菌群失衡，恢復(fù)血清胃腸激素的正常分泌，從而降低血清胃泌素(GAS)、血清素(5-HT)、胃組織中膽囊收縮素(CCK)、血管活性腸肽(VIP) 水平，縮短其治療的時(shí)間，且安全性高[5]。此外，此方還能有效解除直腸高敏狀態(tài)，降低直腸平滑肌的興奮性，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)正常[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，參苓白術(shù)顆粒能夠上調(diào)功能性腹瀉大鼠結(jié)腸緊密連接蛋白表達(dá)，從而改善大鼠腸道屏障功能，提高大鼠消化吸收能力，改善脾虛證候[7]。

2 脾陰不足者 酸甘斂陰 健脾益氣

慢性泄瀉，脾氣必虛，瀉久不愈或素體陰虛者，常易導(dǎo)致脾陰虧虛，表現(xiàn)為大便易溏，口干，食后脘腹痞脹不適，食欲不振，神疲乏力，舌質(zhì)偏紅，少苔或無苔，脈濡或細(xì)而略數(shù)[8]。該證的特點(diǎn)是既有脾氣虛的一面，又有脾陰不足的一面。劉教授常選慎柔養(yǎng)真湯加減，全方甘淡平和，常用藥如以四君子湯補(bǔ)益脾氣；淮山藥、蓮子、白扁豆既補(bǔ)脾氣，又益脾陰；配伍烏梅、炒白芍、五味子、炙甘草、焦山楂、木瓜、石榴皮等酸甘化陰、澀腸止瀉之品，以加強(qiáng)養(yǎng)陰收澀之效。脾陰虛而消運(yùn)不力者，常兼氣滯，故佐以理氣而不傷陰之品，如橘皮、佛手等，以使補(bǔ)而不滯。從臨床治療效果來看，對(duì)于脾陰不足之泄瀉，能使陰虛得復(fù)，脾運(yùn)復(fù)健，而泄瀉宜止。

現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，烏梅及其制劑在體外對(duì)大腸埃氏桿菌及變形桿菌、傷寒桿菌、霍亂桿菌、金黃色葡萄球菌等有抑制作用，而且對(duì)蒼須癬菌等真菌也有一定抑制作用[9]；還可通過抗過敏、抗菌、抗病毒、抑制小腸平滑肌的收縮而對(duì)過敏性腸病發(fā)揮治療作用[10]。白芍總甙抗炎作用很強(qiáng)，可調(diào)節(jié)腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能[11]。五味子通過下調(diào)腸道組織中炎癥因子IL-6、TNF-α的表達(dá)水平，從而對(duì)5-氟尿嘧啶(5-FU)引起的腸道黏膜炎小鼠出現(xiàn)的體質(zhì)量下降、腹瀉的癥狀具有明顯的改善作用[12]；五味子醇甲介導(dǎo)的結(jié)腸非腎上腺素能非膽堿能(NANC)弛豫可降低結(jié)腸推進(jìn)速度，調(diào)節(jié)結(jié)腸的運(yùn)輸，抑制結(jié)腸的自發(fā)性收縮，有利于改善胃腸道疾病的腹瀉癥狀[13]。

3 脾虛氣陷者 健脾升陽 調(diào)中止瀉

脾主升清泄?jié)?，脾運(yùn)失常，清濁不分，功能紊亂，水谷失于分化，也致泄瀉。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”[14]。臨床多表現(xiàn)為腹瀉，肛門墜脹，神疲乏力，胸悶氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。劉教授認(rèn)為“脾宜升則健”，常選補(bǔ)中益氣湯加減。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣，升陽舉陷；黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾；陳皮理氣，使補(bǔ)而不滯，方中少入柴胡、升麻升陽舉陷，此為脾胃引經(jīng)要藥。劉教授對(duì)久瀉不愈的患者常在方中配伍煨葛根、干荷葉以加強(qiáng)升清泄?jié)岬淖饔?。由于組方配伍合于病證，脾氣漸旺，清陽得升，濁氣下泄，故對(duì)某些久治不效之泄瀉每能取得良好的治療效果。

補(bǔ)中益氣湯可能通過提高SGLT1蛋白的表達(dá)，促進(jìn)p38MAPK/Ezrin通路中蛋白的磷酸化，進(jìn)而促進(jìn)包漿內(nèi)NHE3向頂端膜轉(zhuǎn)移來增加水、鈉的吸收，從而治療脾虛泄瀉[15]；還可增加脾虛大鼠胃黏膜TFF1蛋白及上皮生長(zhǎng)因子受體 (EGFR) 的表達(dá)，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)[16]；對(duì)胃腸功能紊亂有雙向調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)胰腺的分泌和小腸的吸收功能以及減輕和修復(fù)腸道黏膜損傷，促進(jìn)消化道黏膜病變愈合，從而改善機(jī)體代謝功能，緩解腹瀉癥狀[17]。

4 肝郁脾虛者 抑木扶土 風(fēng)能勝濕

《景岳全書》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也”[18]。肝為剛臟，性喜條達(dá)，肝郁氣滯，犯胃克脾，則中焦失于運(yùn)化，而致泄瀉。臨床表現(xiàn)多為少腹或臍周疼痛，腹痛欲瀉，瀉后痛減，腹部脹滿，得噯氣或矢氣則舒，腸鳴，苔薄白，脈弦細(xì)。此證常見于腸易激綜合征、膽囊切除術(shù)后、慢性結(jié)腸炎等。《醫(yī)方考》說“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”[19]。

治療常選痛瀉要方加減。劉教授認(rèn)為痛瀉要方治療肝郁脾虛之泄瀉，在辨證上重點(diǎn)掌握痛和瀉的特點(diǎn)，常與情志不和、精神壓力有關(guān)，但該方藥僅四味，組方尚嫌薄弱，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上加減擴(kuò)充，使其符合病證特點(diǎn)。如常在痛瀉要方的基礎(chǔ)上，加用枳殼、香附、大腹皮、香櫞皮、佛手、木香、沉香曲等理氣之品以增強(qiáng)疏泄行氣之效。在寒熱辨證上，對(duì)于郁熱傷陰，口苦口干，溲黃，舌紅者，則加黃芩、炒竹茹以及烏梅、麥冬、石斛等酸苦泄木以養(yǎng)陰生津；對(duì)久瀉脾陽不振而腹部冷痛者，則加炮姜、吳茱萸等溫中暖脾。痛瀉要方是取其“風(fēng)勝濕”法，劉教授對(duì)腸鳴較頻者除用防風(fēng)外，又常加羌活，以增其“勝濕”之效。另外腹痛急迫，矢氣則舒，方中每用沉香曲，該藥疏肝下氣作用顯著，對(duì)改善癥狀有效，這也是劉教授多年臨床實(shí)踐的用藥經(jīng)驗(yàn)。

痛瀉要方能促進(jìn)乳酸桿菌等益生菌增加，對(duì)腸道致病菌和病原菌也有抑制作用，可促進(jìn)黏膜愈合及炎癥的緩解，還能恢復(fù)甚至提高腸道黏膜微生物參與化學(xué)反應(yīng)的活躍程度，有利于腸道微生態(tài)恢復(fù)平衡而減少腹瀉的發(fā)生[20]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，本方能夠通過降低MC活化、降低SP釋放、表達(dá)，通過調(diào)控神經(jīng)介質(zhì)和免疫細(xì)胞關(guān)系而改善IBS內(nèi)臟高敏性，從而緩解患者的腹痛癥狀[21]。

5 脾腎陽虛者 溫補(bǔ)脾腎 澀腸止瀉

脾陽不振，久病及腎，中焦失于運(yùn)化，而致泄瀉。脾腎陽虛的臨床表現(xiàn)常為四肢逆冷，腹部欠溫，受寒飲冷后腹痛泄瀉，水谷不化，舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈沉細(xì)。劉教授常用附子理中湯、四神丸化裁。藥如炮附片、炮姜、肉豆蔻、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、菟絲子、益智仁等溫腎暖脾，黨參、黃芪、白術(shù)、懷山藥、炒扁豆、蓮子等健脾益氣，方中常少佐酸收固澀之品，如烏梅炭、炒白芍、炒訶子、石榴皮、赤石脂等加強(qiáng)澀腸止瀉之效。若脾腎陽虛，復(fù)感寒邪，水濕較盛，腸鳴如雷，瀉下如水，則在溫補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上，配伍豬苓、茯苓、澤瀉、車前子等利水滲濕之藥，以達(dá)到利小便實(shí)大便之效。若大便夾有黏液，此為脾虛為本，腸腑濕熱積滯未清，虛實(shí)并見，寒熱錯(cuò)雜，則在溫運(yùn)脾腎的基礎(chǔ)上，加川黃連、地榆炭、馬齒莧、敗醬草等清利腸腑積滯，使脾腎得補(bǔ)，濕熱亦清，癥狀得以改善。

現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，附片含烏頭堿、中烏頭堿等，具有顯著的抗炎作用[22]。吳茱萸可通過提高結(jié)腸黏膜 VIP 含量，降低內(nèi)臟敏感性，使胃腸道動(dòng)力恢復(fù)[23]。茯苓提取物有抗炎作用，可使腸道炎癥得以改善[24]?！把a(bǔ)骨脂-肉豆蔻”醇提物是通過調(diào)節(jié)CRF-CREB 信號(hào)通路， 從而改善腸道過敏狀態(tài)[25]。附子理中湯合四神丸能明顯降低血清中TNF-α、 IL-6和IL-8水平，減輕炎癥反應(yīng)，且安全性較好，可改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)率[26]。

6 驗(yàn)案舉隅

6.1 脾陽不振案田某某，男，20歲。2019年4月15日初診?；颊呗愿篂a10余年，自幼體質(zhì)較差，遇冷或飲食不慎，則泄瀉反復(fù)發(fā)作，伴食欲不振，腹部微脹，四肢欠溫，腹部畏寒，形體消瘦，舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有齒印，脈沉細(xì)。證屬脾陽不振，治以溫運(yùn)脾陽。處方：炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，炮姜3 g，肉豆蔻5 g，炮附片5 g，茯苓15 g，懷山藥15 g，炒薏苡仁15 g，炒扁豆15 g，煨木香10 g，砂仁(后下)3 g，陳皮6 g，炙甘草3 g，炒訶子15 g。14劑，水煎日2服。4月29日二診：藥后腹瀉減少，大便仍未成形，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。脾腎陽虛，運(yùn)化無權(quán)，再予溫養(yǎng)脾腎，固澀止瀉。處方：炒黨參15 g，炙黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，炮姜5 g，肉豆蔻5 g，吳茱萸3 g，肉桂(后下)3 g，炙烏梅5 g，陳皮6 g，煨木香5 g，炙升麻3 g，炙甘草3 g，炒建曲15 g。14劑。5月16日三診：藥后大便已成形，每日1次，腹已不痛，食欲轉(zhuǎn)振。繼服原方，鞏固療效。

按：劉教授認(rèn)為本例患者病程已久，脾虛及腎，火不暖土，陽虛則生內(nèi)寒，運(yùn)化功能失常，故見腹瀉、腹部畏寒。脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，則食欲不振、形體消瘦。治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，化濕和中。方取附子理中丸、四神丸加減。方中炮附片、肉桂、炮姜、肉豆蔻、吳茱萸補(bǔ)火暖土；炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、懷山藥、炒薏苡仁、炒扁豆健脾化濕；木香、陳皮、砂仁理氣和中；炙烏梅、炒訶子酸收止瀉；炙升麻升提脾氣；炒建曲消食助運(yùn)。藥后泄瀉漸止，畏寒腹痛癥狀改善?；颊哂盟幵掠啵⑦\(yùn)得復(fù)，多年泄瀉即愈。

6.2 肝脾不調(diào)案楊某某，男，45歲。2018年8月24日初診?；颊呗凿缧?0余年，自幼脾胃功能薄弱，常有腹瀉。1年前腸鏡檢查為慢性結(jié)腸炎。近數(shù)月來因情志不暢，心理壓力較大，以致腹瀉時(shí)而發(fā)作，瀉時(shí)腹痛，下腹脹滿，瀉后痛緩，得噯氣則舒，口干口苦，舌苔薄黃，脈細(xì)。審其病機(jī)屬肝脾不調(diào)，治以抑木扶土，酸苦泄木。處方：煨葛根15 g，炒白術(shù)10 g，青皮、陳皮各6 g，炒防風(fēng)10 g，炒白芍10 g，枳殼10 g，臺(tái)烏藥10 g，佛手10 g，沉香曲5 g，烏梅炭5 g，炒黃芩10 g，懷山藥15 g，川石斛15 g，炙甘草3 g。14劑，水煎日2服。9月6日二診：藥后癥狀減而未已，再予抑肝扶脾，調(diào)和胃腸。原方去烏藥、懷山藥，加澤瀉10 g，吳茱萸3 g。14劑。9月20日三診，大便已成形，口干口苦改善，腹未再痛，然自覺怕冷怕風(fēng)，苔薄白，脈細(xì)。再予原方加桂枝5 g，炒建曲15 g。14劑。后來復(fù)診，據(jù)云腹瀉基本已愈。

按：患者泄瀉，常因情志不和而誘發(fā)，劉教授認(rèn)為與肝木橫逆乘犯脾土，以致脾失健運(yùn)，升降失調(diào)有關(guān)。故以調(diào)和肝脾為法，以痛泄要方為基礎(chǔ)，配伍煨葛根、枳殼、臺(tái)烏藥、佛手、沉香曲以加強(qiáng)疏肝理氣，升清降濁之效；烏梅炭、炒白芍緩急止痛，柔肝斂酸；懷山藥、川石斛健脾養(yǎng)陰；因肝有郁熱而口干口苦，故用黃芩清泄肝經(jīng)之郁熱。二診腹痛腹瀉癥狀雖有減輕，但畏寒怕風(fēng)，故加吳茱萸溫中暖土，與黃芩相伍，寒溫并用，引入肝經(jīng)。三診，大便已成形，無腹痛，再加桂枝、炒建曲以溫陽助運(yùn)，鞏固療效。

7 結(jié)語

劉教授治療慢性泄瀉，重在辨證求精，突出脾虛失運(yùn)、水濕偏盛的病機(jī)，根據(jù)虛實(shí)寒熱的不同特點(diǎn)，靈活應(yīng)用經(jīng)典名方隨證化裁，臨床療效顯著。慢性泄瀉臨證治療時(shí)，除藥物之外，還需囑咐患者注意飲食的調(diào)護(hù)。脾胃素虛者宜進(jìn)食清淡、易于消化的食物；內(nèi)熱偏旺或痰濁偏重者，忌食辛辣炙煿、肥甘厚味；素體中陽不振者，應(yīng)囑其腹部保暖，禁食生冷；而肝氣乘脾之泄瀉患者，則當(dāng)調(diào)暢情志，盡量消除緊張情緒，尤忌怒時(shí)進(jìn)食。