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        劉沈林教授辨治慢性泄瀉經(jīng)驗*

        2021-03-27 04:44:19劉沈林
        光明中醫(yī) 2021年5期
        關(guān)鍵詞:白術(shù)脾虛健脾

        崔 洋 劉沈林

        慢性泄瀉是一種反復(fù)發(fā)作或纏綿不愈的常見腸道疾病,中醫(yī)學(xué)稱為“久泄”。功能性消化不良、腸易激綜合征、克羅恩病、膽囊切除術(shù)后、慢性結(jié)直腸炎以及胃腸道腫瘤化療后都常有泄瀉的臨床表現(xiàn),其原因與菌群異位、短鏈脂肪酸生成障礙、食物過敏、胃腸激素分泌紊亂、寄生蟲、基因調(diào)控等因素相關(guān)[1],中醫(yī)藥對治療該類疾病具有明顯優(yōu)勢。劉沈林教授為全國名中醫(yī),師承國醫(yī)大師徐景藩教授,受孟河、吳門醫(yī)派學(xué)術(shù)影響較深,從事脾胃病及消化道腫瘤臨床及研究40余年,具有豐富的臨床經(jīng)驗,慢性泄瀉在辨證論治的基礎(chǔ)上,常選經(jīng)典名方加減,組方用藥細膩,藥性平和,配方精巧,有平中見奇之效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益良多,茲將其臨證經(jīng)驗闡述如下。

        1 脾虛濕勝者 化濕和中 運脾為先

        沈金鰲在《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中提出“濕勝則飧泄,乃獨由于濕耳”[2]。程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·泄瀉》則云:“濕多成五泄,泄之屬濕也,明矣”[3]。故慢性泄瀉的病理因素主要是濕,濕為陰邪,易困脾陽,脾受濕困,則運化不健,清濁不分,相夾而下,發(fā)為泄瀉。而濕之所成多由脾虛失運所致,常表現(xiàn)為大便濡泄,時有腸鳴,不思納谷,食后腹脹,面色萎黃,舌質(zhì)淡,苔白膩,舌邊齒印,脈濡細等。

        劉教授對脾虛濕勝而致瀉者,常選參苓白術(shù)散為主方加減,以達健脾滲濕之效。該方出自《太平惠民和劑局方》,其中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾為君,配伍山藥、蓮子肉助君藥健脾益氣,兼能止瀉;白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕;砂仁醒脾和胃,行氣化滯;桔梗宣降肺氣,通調(diào)水道,又能載藥上行,培土生金;炙甘草健脾和中,調(diào)和諸藥?!捌①F在運”,故又常配伍陳皮、木香理氣和中,焦楂曲、炙雞內(nèi)金、炒谷麥芽消食助運。若濕邪較重,表現(xiàn)為脘腹痞脹,不思納谷,時有腸鳴轆轆,或呈水瀉,苔白而膩,脈濡者,常在健脾益氣基礎(chǔ)上參入胃苓湯加減,此方系平胃散與五苓散合用,具有行氣利水、祛濕和胃之功。在組方特點上,劉教授還認為久瀉脾虛,濕盛則水瀉,尤宜加強分利水濕之品,以達“利小便,實大便”之效,如豬苓、茯苓、澤瀉、車前子等均為常用藥物,故治而多效,水瀉乃止。

        參苓白術(shù)散中的白術(shù)、人參、茯苓成分均具有雙向調(diào)節(jié)胃腸功能的作用,可拮抗腸道痙攣,增強腸管對水及電解質(zhì)的吸收,減少腹瀉次數(shù);同時可提高益生菌,改善胃腸道功能,促進腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,進而發(fā)揮止瀉作用[4];還可通過調(diào)節(jié)腸道菌群失衡,恢復(fù)血清胃腸激素的正常分泌,從而降低血清胃泌素(GAS)、血清素(5-HT)、胃組織中膽囊收縮素(CCK)、血管活性腸肽(VIP) 水平,縮短其治療的時間,且安全性高[5]。此外,此方還能有效解除直腸高敏狀態(tài),降低直腸平滑肌的興奮性,促進腸道功能恢復(fù)正常[6]。動物實驗表明,參苓白術(shù)顆粒能夠上調(diào)功能性腹瀉大鼠結(jié)腸緊密連接蛋白表達,從而改善大鼠腸道屏障功能,提高大鼠消化吸收能力,改善脾虛證候[7]。

        2 脾陰不足者 酸甘斂陰 健脾益氣

        慢性泄瀉,脾氣必虛,瀉久不愈或素體陰虛者,常易導(dǎo)致脾陰虧虛,表現(xiàn)為大便易溏,口干,食后脘腹痞脹不適,食欲不振,神疲乏力,舌質(zhì)偏紅,少苔或無苔,脈濡或細而略數(shù)[8]。該證的特點是既有脾氣虛的一面,又有脾陰不足的一面。劉教授常選慎柔養(yǎng)真湯加減,全方甘淡平和,常用藥如以四君子湯補益脾氣;淮山藥、蓮子、白扁豆既補脾氣,又益脾陰;配伍烏梅、炒白芍、五味子、炙甘草、焦山楂、木瓜、石榴皮等酸甘化陰、澀腸止瀉之品,以加強養(yǎng)陰收澀之效。脾陰虛而消運不力者,常兼氣滯,故佐以理氣而不傷陰之品,如橘皮、佛手等,以使補而不滯。從臨床治療效果來看,對于脾陰不足之泄瀉,能使陰虛得復(fù),脾運復(fù)健,而泄瀉宜止。

        現(xiàn)代藥理學(xué)證實,烏梅及其制劑在體外對大腸埃氏桿菌及變形桿菌、傷寒桿菌、霍亂桿菌、金黃色葡萄球菌等有抑制作用,而且對蒼須癬菌等真菌也有一定抑制作用[9];還可通過抗過敏、抗菌、抗病毒、抑制小腸平滑肌的收縮而對過敏性腸病發(fā)揮治療作用[10]。白芍總甙抗炎作用很強,可調(diào)節(jié)腹腔巨噬細胞吞噬功能[11]。五味子通過下調(diào)腸道組織中炎癥因子IL-6、TNF-α的表達水平,從而對5-氟尿嘧啶(5-FU)引起的腸道黏膜炎小鼠出現(xiàn)的體質(zhì)量下降、腹瀉的癥狀具有明顯的改善作用[12];五味子醇甲介導(dǎo)的結(jié)腸非腎上腺素能非膽堿能(NANC)弛豫可降低結(jié)腸推進速度,調(diào)節(jié)結(jié)腸的運輸,抑制結(jié)腸的自發(fā)性收縮,有利于改善胃腸道疾病的腹瀉癥狀[13]。

        3 脾虛氣陷者 健脾升陽 調(diào)中止瀉

        脾主升清泄?jié)?,脾運失常,清濁不分,功能紊亂,水谷失于分化,也致泄瀉。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“清氣在下,則生飧泄”[14]。臨床多表現(xiàn)為腹瀉,肛門墜脹,神疲乏力,胸悶氣短,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細。劉教授認為“脾宜升則健”,常選補中益氣湯加減。方中重用黃芪補中益氣,升陽舉陷;黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾;陳皮理氣,使補而不滯,方中少入柴胡、升麻升陽舉陷,此為脾胃引經(jīng)要藥。劉教授對久瀉不愈的患者常在方中配伍煨葛根、干荷葉以加強升清泄?jié)岬淖饔?。由于組方配伍合于病證,脾氣漸旺,清陽得升,濁氣下泄,故對某些久治不效之泄瀉每能取得良好的治療效果。

        補中益氣湯可能通過提高SGLT1蛋白的表達,促進p38MAPK/Ezrin通路中蛋白的磷酸化,進而促進包漿內(nèi)NHE3向頂端膜轉(zhuǎn)移來增加水、鈉的吸收,從而治療脾虛泄瀉[15];還可增加脾虛大鼠胃黏膜TFF1蛋白及上皮生長因子受體 (EGFR) 的表達,促進胃黏膜修復(fù)[16];對胃腸功能紊亂有雙向調(diào)節(jié)作用,能促進胰腺的分泌和小腸的吸收功能以及減輕和修復(fù)腸道黏膜損傷,促進消化道黏膜病變愈合,從而改善機體代謝功能,緩解腹瀉癥狀[17]。

        4 肝郁脾虛者 抑木扶土 風(fēng)能勝濕

        《景岳全書》曰:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也”[18]。肝為剛臟,性喜條達,肝郁氣滯,犯胃克脾,則中焦失于運化,而致泄瀉。臨床表現(xiàn)多為少腹或臍周疼痛,腹痛欲瀉,瀉后痛減,腹部脹滿,得噯氣或矢氣則舒,腸鳴,苔薄白,脈弦細。此證常見于腸易激綜合征、膽囊切除術(shù)后、慢性結(jié)腸炎等?!夺t(yī)方考》說“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝;肝責(zé)之實,脾責(zé)之虛,脾虛肝實,故令痛瀉”[19]。

        治療常選痛瀉要方加減。劉教授認為痛瀉要方治療肝郁脾虛之泄瀉,在辨證上重點掌握痛和瀉的特點,常與情志不和、精神壓力有關(guān),但該方藥僅四味,組方尚嫌薄弱,應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上加減擴充,使其符合病證特點。如常在痛瀉要方的基礎(chǔ)上,加用枳殼、香附、大腹皮、香櫞皮、佛手、木香、沉香曲等理氣之品以增強疏泄行氣之效。在寒熱辨證上,對于郁熱傷陰,口苦口干,溲黃,舌紅者,則加黃芩、炒竹茹以及烏梅、麥冬、石斛等酸苦泄木以養(yǎng)陰生津;對久瀉脾陽不振而腹部冷痛者,則加炮姜、吳茱萸等溫中暖脾。痛瀉要方是取其“風(fēng)勝濕”法,劉教授對腸鳴較頻者除用防風(fēng)外,又常加羌活,以增其“勝濕”之效。另外腹痛急迫,矢氣則舒,方中每用沉香曲,該藥疏肝下氣作用顯著,對改善癥狀有效,這也是劉教授多年臨床實踐的用藥經(jīng)驗。

        痛瀉要方能促進乳酸桿菌等益生菌增加,對腸道致病菌和病原菌也有抑制作用,可促進黏膜愈合及炎癥的緩解,還能恢復(fù)甚至提高腸道黏膜微生物參與化學(xué)反應(yīng)的活躍程度,有利于腸道微生態(tài)恢復(fù)平衡而減少腹瀉的發(fā)生[20]。動物實驗表明,本方能夠通過降低MC活化、降低SP釋放、表達,通過調(diào)控神經(jīng)介質(zhì)和免疫細胞關(guān)系而改善IBS內(nèi)臟高敏性,從而緩解患者的腹痛癥狀[21]。

        5 脾腎陽虛者 溫補脾腎 澀腸止瀉

        脾陽不振,久病及腎,中焦失于運化,而致泄瀉。脾腎陽虛的臨床表現(xiàn)常為四肢逆冷,腹部欠溫,受寒飲冷后腹痛泄瀉,水谷不化,舌質(zhì)偏淡,苔薄白,脈沉細。劉教授常用附子理中湯、四神丸化裁。藥如炮附片、炮姜、肉豆蔻、吳茱萸、補骨脂、菟絲子、益智仁等溫腎暖脾,黨參、黃芪、白術(shù)、懷山藥、炒扁豆、蓮子等健脾益氣,方中常少佐酸收固澀之品,如烏梅炭、炒白芍、炒訶子、石榴皮、赤石脂等加強澀腸止瀉之效。若脾腎陽虛,復(fù)感寒邪,水濕較盛,腸鳴如雷,瀉下如水,則在溫補脾腎的基礎(chǔ)上,配伍豬苓、茯苓、澤瀉、車前子等利水滲濕之藥,以達到利小便實大便之效。若大便夾有黏液,此為脾虛為本,腸腑濕熱積滯未清,虛實并見,寒熱錯雜,則在溫運脾腎的基礎(chǔ)上,加川黃連、地榆炭、馬齒莧、敗醬草等清利腸腑積滯,使脾腎得補,濕熱亦清,癥狀得以改善。

        現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn),附片含烏頭堿、中烏頭堿等,具有顯著的抗炎作用[22]。吳茱萸可通過提高結(jié)腸黏膜 VIP 含量,降低內(nèi)臟敏感性,使胃腸道動力恢復(fù)[23]。茯苓提取物有抗炎作用,可使腸道炎癥得以改善[24]?!把a骨脂-肉豆蔻”醇提物是通過調(diào)節(jié)CRF-CREB 信號通路, 從而改善腸道過敏狀態(tài)[25]。附子理中湯合四神丸能明顯降低血清中TNF-α、 IL-6和IL-8水平,減輕炎癥反應(yīng),且安全性較好,可改善患者臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,減少復(fù)發(fā)率[26]。

        6 驗案舉隅

        6.1 脾陽不振案田某某,男,20歲。2019年4月15日初診?;颊呗愿篂a10余年,自幼體質(zhì)較差,遇冷或飲食不慎,則泄瀉反復(fù)發(fā)作,伴食欲不振,腹部微脹,四肢欠溫,腹部畏寒,形體消瘦,舌質(zhì)淡,苔薄白,邊有齒印,脈沉細。證屬脾陽不振,治以溫運脾陽。處方:炒黨參15 g,炒白術(shù)10 g,炮姜3 g,肉豆蔻5 g,炮附片5 g,茯苓15 g,懷山藥15 g,炒薏苡仁15 g,炒扁豆15 g,煨木香10 g,砂仁(后下)3 g,陳皮6 g,炙甘草3 g,炒訶子15 g。14劑,水煎日2服。4月29日二診:藥后腹瀉減少,大便仍未成形,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細。脾腎陽虛,運化無權(quán),再予溫養(yǎng)脾腎,固澀止瀉。處方:炒黨參15 g,炙黃芪15 g,炒白術(shù)10 g,炮姜5 g,肉豆蔻5 g,吳茱萸3 g,肉桂(后下)3 g,炙烏梅5 g,陳皮6 g,煨木香5 g,炙升麻3 g,炙甘草3 g,炒建曲15 g。14劑。5月16日三診:藥后大便已成形,每日1次,腹已不痛,食欲轉(zhuǎn)振。繼服原方,鞏固療效。

        按:劉教授認為本例患者病程已久,脾虛及腎,火不暖土,陽虛則生內(nèi)寒,運化功能失常,故見腹瀉、腹部畏寒。脾失健運,氣血生化乏源,則食欲不振、形體消瘦。治當(dāng)溫補脾腎,化濕和中。方取附子理中丸、四神丸加減。方中炮附片、肉桂、炮姜、肉豆蔻、吳茱萸補火暖土;炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、懷山藥、炒薏苡仁、炒扁豆健脾化濕;木香、陳皮、砂仁理氣和中;炙烏梅、炒訶子酸收止瀉;炙升麻升提脾氣;炒建曲消食助運。藥后泄瀉漸止,畏寒腹痛癥狀改善。患者用藥月余,脾運得復(fù),多年泄瀉即愈。

        6.2 肝脾不調(diào)案楊某某,男,45歲。2018年8月24日初診?;颊呗凿缧?0余年,自幼脾胃功能薄弱,常有腹瀉。1年前腸鏡檢查為慢性結(jié)腸炎。近數(shù)月來因情志不暢,心理壓力較大,以致腹瀉時而發(fā)作,瀉時腹痛,下腹脹滿,瀉后痛緩,得噯氣則舒,口干口苦,舌苔薄黃,脈細。審其病機屬肝脾不調(diào),治以抑木扶土,酸苦泄木。處方:煨葛根15 g,炒白術(shù)10 g,青皮、陳皮各6 g,炒防風(fēng)10 g,炒白芍10 g,枳殼10 g,臺烏藥10 g,佛手10 g,沉香曲5 g,烏梅炭5 g,炒黃芩10 g,懷山藥15 g,川石斛15 g,炙甘草3 g。14劑,水煎日2服。9月6日二診:藥后癥狀減而未已,再予抑肝扶脾,調(diào)和胃腸。原方去烏藥、懷山藥,加澤瀉10 g,吳茱萸3 g。14劑。9月20日三診,大便已成形,口干口苦改善,腹未再痛,然自覺怕冷怕風(fēng),苔薄白,脈細。再予原方加桂枝5 g,炒建曲15 g。14劑。后來復(fù)診,據(jù)云腹瀉基本已愈。

        按:患者泄瀉,常因情志不和而誘發(fā),劉教授認為與肝木橫逆乘犯脾土,以致脾失健運,升降失調(diào)有關(guān)。故以調(diào)和肝脾為法,以痛泄要方為基礎(chǔ),配伍煨葛根、枳殼、臺烏藥、佛手、沉香曲以加強疏肝理氣,升清降濁之效;烏梅炭、炒白芍緩急止痛,柔肝斂酸;懷山藥、川石斛健脾養(yǎng)陰;因肝有郁熱而口干口苦,故用黃芩清泄肝經(jīng)之郁熱。二診腹痛腹瀉癥狀雖有減輕,但畏寒怕風(fēng),故加吳茱萸溫中暖土,與黃芩相伍,寒溫并用,引入肝經(jīng)。三診,大便已成形,無腹痛,再加桂枝、炒建曲以溫陽助運,鞏固療效。

        7 結(jié)語

        劉教授治療慢性泄瀉,重在辨證求精,突出脾虛失運、水濕偏盛的病機,根據(jù)虛實寒熱的不同特點,靈活應(yīng)用經(jīng)典名方隨證化裁,臨床療效顯著。慢性泄瀉臨證治療時,除藥物之外,還需囑咐患者注意飲食的調(diào)護。脾胃素虛者宜進食清淡、易于消化的食物;內(nèi)熱偏旺或痰濁偏重者,忌食辛辣炙煿、肥甘厚味;素體中陽不振者,應(yīng)囑其腹部保暖,禁食生冷;而肝氣乘脾之泄瀉患者,則當(dāng)調(diào)暢情志,盡量消除緊張情緒,尤忌怒時進食。

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