★ 鄒佳華 龔麗萍 焦磊（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

蕁麻疹 (urticaria)是一種以水腫性風團，時起時消，伴不同程度的瘙癢為典型表現(xiàn)的過敏性皮膚?。?］。風團每7天發(fā)作2次且病程＞6周即為慢性蕁麻疹（CU）［2］。慢性蕁麻疹近年來發(fā)病率不斷增高，在兒童群體中尤為明顯。兒童慢性蕁麻疹的病因不明確且復雜。目前西醫(yī)以抗過敏治療為主，但存在一定的不安全性及易復發(fā)等問題［3］。中醫(yī)學廣博豐富，深奧精微，在慢性蕁麻疹的治療上有其獨特的理念，或許能為該病的診治提供新的思路。

1 病因病機

《內(nèi)經(jīng)》有云：“少陰有余,病皮痹癮疹。”［4］闡述了癮疹最原始的病因病機，為后世醫(yī)家治療癮疹病提供了理論基礎，后世醫(yī)家也在此基礎上不斷完善和擴展。歷代醫(yī)家認為癮疹致病因素內(nèi)以素體先天不足、臟腑功能失調(diào)為主,外以風、寒、濕、熱等邪氣侵襲、飲食失宜為主［5］。

1.1 外感六邪

1.1.1 風邪為百病之長 風邪具有輕揚開泄的特性，易使腠理不固?！吨T病源候論》記載:“人皮膚虛,為風邪所折,則起癮疹?！泵鞔_指出了癮疹的主要病因以“外風”為主。而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易遭受風邪乘虛而入，侵犯衛(wèi)表，導致營衛(wèi)失和而發(fā)為癮疹。從發(fā)病的時間來看，蕁麻疹可發(fā)于一年四季；從發(fā)病特點來看，每個季節(jié)又各有其差別［6］。春主風，善行而數(shù)變，與蕁麻疹好發(fā)于春季、風團發(fā)無定處的特征相符合。邊天羽［7］從中醫(yī)角度認為，蕁麻疹的發(fā)生主要與風邪有關，常挾他邪侵犯肌表而引起風團驟起，瘙癢劇烈，與劉景玲等［8］所表達的觀點大致相似。

1.1.2 濕邪黏膩、纏綿 夏季炎熱、潮濕，易濕熱相挾，熏蒸于外表皮膚而引發(fā)癮疹。正如《奇效良方·諸血門》所說:“濕滯于血則為脾痛癮疹?！睗裥八哂叙つ?、纏綿的特征，恰與小兒慢性蕁麻疹病情反復、纏綿難愈的特點有著相似之處。瞿幸［9］臨證中發(fā)現(xiàn)本病除風邪致病外,濕邪也是蕁麻疹的一個重要致病因素，故從風濕論治取得了滿意療效。

1.1.3 火熱燔灼，生風動血 《外科秘錄·火丹瘡附赤白游風》曰:“赤白游風,往來不定,小兒最多……而赤白游風無一定之色，此胃火郁熱不解,故亦結瘡而不愈?！标懽淤t說：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱?！本鶑娬{(diào)了溫熱火毒是蕁麻疹發(fā)病的重要病因。劉完素提出的“火熱論”，也為后世醫(yī)家從火熱邪氣論治蕁麻疹奠定了理論基礎［10］。小兒身為“純陽之體”，陽氣旺盛，外易感火熱之邪，熱極生風動血，內(nèi)外相合，故小兒蕁麻疹發(fā)作時易出現(xiàn)鮮紅色風團，此起彼伏，皮膚灼熱等癥狀。一旦感邪則發(fā)病急驟，病情多變，易于傳變?nèi)肜铩?/p>

1.1.4 諸邪相兼，共同致病 風邪為外邪致病之首，易夾寒、熱、濕諸邪，郁滯肌膚而發(fā)為癮疹。《諸病源候論·風瘙身體隱軫候》：“邪氣客于皮膚,復逢風寒相折,則起風瘙隱疹……白疹者，由風氣折于肌中熱，熱與風相搏所為?！闭J識到了風邪兼寒、熱邪氣均可導致癮疹的發(fā)病。陳言亦在《三因極一病證方論·癮疹證治》中分析了歷代醫(yī)家論述癮疹發(fā)病的外感因素多與風寒濕熱邪氣密切相關，書中有曰:“世醫(yī)論癮疹……內(nèi)則察其臟腑虛實,外則分寒暑風濕……”龔麗萍［11］從發(fā)病季節(jié)、風團顏色的角度論述了風邪兼寒或熱邪型蕁麻疹的發(fā)病特點，其風寒束表型好發(fā)于冬春季節(jié)，風團色白或淡；風熱犯表型好發(fā)于夏秋季節(jié)，風團色鮮紅。向麗萍［12］亦認為蕁麻疹病因復雜，風寒濕熱侵入肌表,久羈皮膚,致使玄府開闔失司或閉塞不通，是本病的重要病因病機。

1.2 飲食失宜 小兒平素多食海鮮、辛辣油膩等生發(fā)之品，易導致胃腸濕熱蘊結，內(nèi)不得泄、外不得宣，郁遏皮膚腠理之間而誘發(fā)本病。戴元禮在《證治要訣·發(fā)丹》中云:“癮疹…… 有人一生不可食雞肉及章魚動風之物，才食則丹隨發(fā)，以此得見系是脾風?！惫湃嗽缫褜嵺`指出，本病的發(fā)生與飲食生發(fā)之物有著密切關系。范永升［13］也提出過食魚肉海鮮、辛辣厚味等生發(fā)之物，易導致體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊,化熱動風而引發(fā)蕁麻疹。

1.3 臟腑失調(diào) 小兒五臟的生理現(xiàn)象，后世醫(yī)家多有論述，其中以明代萬全提出的“三不足、二有余”理論最為有指導性。

1.3.1 心肝常有余 《醫(yī)宗金鑒》載：“心火灼肺風濕毒， 隱隱疹點發(fā)皮膚?！薄毒霸廊珪芬嘣疲骸俺喟子物L……或肝火血熱、風熱所致?！笨梢娦母位鹜c蕁麻疹發(fā)病有其相關性。心主神明，肝主藏魂，若小兒受到驚嚇時，心神不寧，肝失疏泄，導致氣機逆亂，氣逆則上行犯肺，氣滯則血瘀，導致腠理不固、臟腑失和，氣血失調(diào)而發(fā)癮疹?？梢娦夯疾r常有煩躁、夜寐不安等癥狀，臨床上可選擇從肝論治［14］。另外，心主血，肝藏血，心肝火旺，熱入營血分致血熱壅盛，易形成瘀血；火熱灼傷陰液而引起肝風內(nèi)動。林武［15］的觀點與此有相似之處，他認為本病由風邪引起，病久邪入血絡，血脈阻滯成瘀，選用血府逐瘀湯活血化瘀以達到祛風的目的，此為“治風先治血，血行風自滅”也。

1.3.2 肺常不足 薛己在《外科樞要》提出:“赤白游風屬脾肺氣虛，腠理不密，風熱相搏……”肺主皮毛,“皮毛”有起著抵御外邪入侵、與外界相溝通的作用，同時也作為外邪侵犯人體的一種途徑［16］。而癮疹發(fā)病多由風、寒、熱、濕等邪氣從皮毛或口鼻而入，常侵犯肺，導致肺失宣降，水谷精微不能運輸至體表濡養(yǎng)皮毛所致。小兒自身本肺氣虛弱，調(diào)節(jié)氣體交換運動的功能還不夠完善［17］，若肺氣宣降功能失調(diào)，腠理閉塞不得宣發(fā)，從而出現(xiàn)丘疹、瘙癢等癥［18］。李東海等［19］認為在素體虛弱的基礎上致營血虧虛，腠理不固，玄府開合失司，風邪乘虛外襲引發(fā)蕁麻疹。

1.3.3 脾常不足 《景岳全書·非風》中說：“癮疹者，自卑濕而得之?！毙号K腑嬌嫩，在解剖結構上及功能上脾常不足，且常飲食不潔，損傷脾胃，致使脾失健運，受納、腐熟功能減退而引起濕濁蓄積于內(nèi)，久之郁而生熱，濕熱內(nèi)生，加之外復感時令之濕，內(nèi)外濕相挾，阻滯經(jīng)絡氣血運行而發(fā)為疹。董筠［20］強調(diào)本病根本病機在于脾胃虛弱，濕邪內(nèi)生，感受外邪發(fā)為本病。此外，在多種相兼病因的基礎上，脾肺腎功能發(fā)生異常，致水液代謝障礙而停聚為痰飲，以病理產(chǎn)物的形式誘發(fā)蕁麻疹［21］。

1.3.4 腎常不足 腎被稱之為“先天之本”，主藏先天之精，其主要作用是促進小兒機體生長發(fā)育與生殖機能成熟?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸拔鞣缴铮锷稹紊っ?，皮毛生腎?！蹦I中陰陽通過臟腑經(jīng)絡給皮毛腠理提供能量以發(fā)揮其生理功能［22］。若小兒腎精虧損，陽氣虛弱，腠理衛(wèi)氣不固，則易感外邪而發(fā)為本?。?3］。由此可見，腎常不足與小兒蕁麻疹的發(fā)病也有著不可或缺的關系。

1.4 先天與體質(zhì) 《儒門事親》載：“凡胎生血氣之屬，皆有蘊蓄濁惡熱毒之氣。有一、二歲而發(fā)者，有三、五至七、八歲而作者，有年老而發(fā)丹熛癮疹者?！闭f明了小兒蕁麻疹的發(fā)病與其母親平時飲食辛辣厚味，內(nèi)生濕濁熱毒有關。王潔瓊［24］認為體質(zhì)的變化是導致變態(tài)性疾病發(fā)生的根本原因，研究表明小兒蕁麻疹患者中以肺熱陽盛體質(zhì)為主。因此，先天和體質(zhì)也是小兒蕁麻疹發(fā)病的一個因素。

2 辨證施治

2.1 辨證分型 根據(jù)癮疹的病因病機，以辨證論治為原則，專家共識［25］將其辨為風熱襲表證、風寒束表證、腸胃濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證五種類型進行施治。秦穎［26］在臨床診治中采用傷寒六經(jīng)辨證治療小兒蕁麻疹，把本病分為五型：太陽中風表虛證、太陰脾虛里實證、少陰陽虛風寒外束證、陽明濕熱證、厥陰寒熱錯雜證，隨癥加減治療。徐燕［27］結合小兒的生理特征及西醫(yī)發(fā)病病因，總結了小兒蕁麻疹的四種證型：風熱型（多由吸入塵螨引起）、風寒型（多由物理因素引起）、濕熱蘊結胃腸型（多由飲食因素引起）、氣血虛弱型（多由先天因素引起）。

2.2 辨證用藥 鄭?。?8］認為本病臨床辨證多以血虛風燥為主，以養(yǎng)血祛風之四物消風散（由四物湯加荊芥、防風、白鮮皮、蟬蛻、獨活、薄荷、柴胡、大棗組成）治之，并根據(jù)小兒的發(fā)病特點進行加減用藥，如夾熱者加銀花、連翹、白花蛇舌草，夾寒者加麻黃、桂枝，夾濕者加苦參、薏苡仁等，如此辨證，療效顯著。張新建［29］采用防風通圣散治療胃腸濕熱型小兒慢性蕁麻疹，方由荊芥、防風、川芎、當歸、芍藥、大黃、薄荷、連翹、芒硝,麻黃、梔子、白術、 甘草、黃芩、滑石、石膏、桔梗組成,諸藥合用，切中病機，療效甚佳。丁櫻［30］從“血”“風”“瘀”三方面進行論治，自擬方劑（即四物湯加浮萍、忍冬藤、海風藤、煅龍牡、五味子、防風,甘草),臨床療效確切。麻建輝［31］用自擬益氣滋陰祛風湯（由太子參、炒白術、生山藥、生地黃、當歸、赤芍、紫草、炙桑葉、荊芥、防風、生甘草、生石膏組成）加減治療脾胃虛弱、肺熱外風之小兒蕁麻疹86例，治療1個療程（30 d）后，純中藥治療組總有效率為93.02 %，明顯高于西藥對照組的76.74 %。

3 中醫(yī)外治

中醫(yī)特色外治療法在小兒蕁麻疹的診治方面亦有著得天獨厚的優(yōu)勢。

3.1 神闕穴拔罐療法 張玉梅等［32］對40例年齡在3～16歲的兒童蕁麻疹患者進行中西藥聯(lián)合拔罐治療。治療方法如下：在神厥穴位處留罐3～10 min，2次/d，期間持續(xù)內(nèi)服西藥撲爾敏、維生素以及中藥（防風、荊芥、蟬蛻、生地、當歸、知母、蒼術、丹參、牛蒡子、苦參、石膏、甘草），總有效率為100 %。這表明，神闕穴拔罐療法可作為一種輔助治療方法以提高臨床療效。

3.2 中藥貼臍 龐俊慧等［33］運用中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥貼臍療法治療35例小兒蕁麻疹，取得較好的效果。治療方法如下：對照組口服氯雷他定分散片，每日1片。治療組在內(nèi)服健脾湯的基礎上配合中藥貼臍（防風、蟬蛻）。方法：將兩味藥研成粉并加入蜂蜜調(diào)成糊狀，將其固定在臍窩處，每日1次且貼置半小時，兩次間隔8 h。兩組均持續(xù)治療2周為一療程，一個月后觀察臨床療效。西藥對照組的總有效率為71.43 %，明顯低于治療組94.29 %的總有效率。李錦春［34］選取43例兒童蕁麻疹患者，采用中藥（防風、地龍、蟬蛻 、柴胡、僵蠶、冰片）敷臍聯(lián)合口服西藥。結果：中藥敷臍配合西藥組總有效率為93.0 %，高于單純西藥組76.7 %的總有效率。中藥貼臍傳統(tǒng)療法有利于藥性直歸于任脈以調(diào)節(jié)陰經(jīng)五臟六腑之氣血，從而提高小兒機體免疫力，降低患病復發(fā)率。

3.3 外洗療法 藥浴法方便易操作且患兒易于接受。鮑云生［35］自擬消疹A方（由桂枝、麻黃、艾葉、徐長卿、羌獨活、蟬蛻、荊芥、防風、當歸、蘇葉、雞血藤、黃芪組成）、自擬消疹B方（由生山楂、浮萍、晚蠶砂、白茅根、青陳皮、豬茯苓、黃柏、通草、生芪、蟬蛻、枳殼、赤芍、丹皮、大黃、生石膏、蒲公英組成）沐浴，分別治療27例風寒襲表型兒童慢性蕁麻疹和15例腸胃濕熱型兒童慢性蕁麻疹，均取得了滿意療效。用法如下：每日1劑，第一煎以擦洗四肢皮膚，以患兒耐受溫度為宜。5 min后，以第2煎用藥汁浸泡足踝部，以患兒微微汗出為好。以1周為一療程，治療2周后的臨床效果：治療總有效率為88%。

3.4 推拿療法 王月武等［36］運用推拿手法配合角臍治療外感風熱、內(nèi)有伏風型小兒蕁麻疹。操作方法：頭面以四大手法各24次為主，推上三關5 min，橫擦膈俞以透熱為宜，拿百蟲2 min；搗小天心81次，清心經(jīng)1 min；清天河水 3min，揉曲池2 min，拿列缺10遍。角臍法：在神厥穴位處留罐2 min，3遍為宜。均1次/d，治療5 d后，其臨床效果明顯。廖品東［37］采用推拿手法治療小兒蕁麻疹亦取得了良好的療效，通過辨證將其分為五個證型：風寒型、風熱型、濕熱毒型、氣血虛弱型、陰虛血燥型，依次采用的手法是頭面四大手法；清天河水、推拿箕門穴；橫擦膈俞；推上三關，擦膈俞；推箕門、拿百蟲、改用打馬過天河等隨證加減。臨床效果表明：小兒推拿作為純天然無毒副作用的特色療法并取得了顯著的效果，值得臨床推廣。

4 結語

綜上所述，兒童蕁麻疹的病因病機復雜多樣，但不外乎內(nèi)、外因和不內(nèi)外因。外因多屬外感六淫，其中風淫作為首要致病因素，可分為外感風和內(nèi)生風，外風常相兼他邪（寒、熱、濕等）致??；內(nèi)風易久病入絡而成瘀。此外，痰飲亦是本病的致病因素。內(nèi)因以飲食不慎、臟腑失調(diào)、先天與體質(zhì)因素為主，其“三不足、二有余”是對本病臟腑失調(diào)的高度概括。

治療上，根據(jù)小兒生理特點及年齡個體差異，在辨證施治的同時，結合拔罐療法、中藥貼臍、中藥外洗以及推拿療法等多種外治法，因其臨床療效好、不良反應少、復發(fā)率低且易于接受等優(yōu)點日益受到青睞，是臨床值得推廣的治療方式。然而，在自血、耳穴貼壓、針灸等治療本病方面還不夠完善，今后應加強開展此方面的研究。