李菲菲，張祉薇，于宏杰，張曉曉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

作為常見的胃腸道惡性腫瘤之一，大腸癌的發(fā)病率和病死率分別在中國癌癥排名中高居第2位及第5位[1]。當(dāng)前治療仍以手術(shù)切除為主，術(shù)后2年出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者達(dá)到50%，其中發(fā)生局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者分別占20%～30%及50%～80%[2]，且發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率僅達(dá)19%[3]，故術(shù)后大腸癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是關(guān)乎患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。西醫(yī)治療的局限在診療過程中日益凸顯，手術(shù)導(dǎo)致人體正氣受損，瘀毒未盡，放、化療和分子靶向治療等手段在抑制腫瘤生長的同時(shí)，亦會(huì)帶來惡心嘔吐、手足末梢麻木等化療毒副反應(yīng)，降低人體對(duì)化療的耐受程度。而中醫(yī)秉承“整體觀念、辨證論治、標(biāo)本兼治”的觀點(diǎn)，主張祛邪與扶正并舉，且大量研究證實(shí)中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療可減少化療毒副反應(yīng)，減輕患者的中醫(yī)臨床癥狀，增強(qiáng)人體免疫功能，延長生存周期。中醫(yī)藥顯著的治療優(yōu)勢(shì)越來越受到學(xué)者們的關(guān)注，本文將近幾年在大腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)防和治療中，中醫(yī)藥取得的臨床研究的進(jìn)展作一闡述。

1 大腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病因病機(jī)

關(guān)于“大腸癌”病名，古書并無專門記載，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)大腸癌排便習(xí)慣與糞便性狀改變，腹部疼痛，肛門墜痛，里急后重，甚至腹內(nèi)結(jié)塊等臨床癥狀，將其歸為中醫(yī)學(xué)的“癥瘕”“腸覃”“臟毒”“鎖肛痔”“腸積”等病的范疇?！鹅`樞·百病始生》云：“是故虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，若著絡(luò)脈，或著經(jīng)脈，或著俞脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于腸胃之募原，上連于緩筋，邪氣淫泆，不可勝論?！逼渲袑?duì)疾病轉(zhuǎn)移的敘述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的癌癥轉(zhuǎn)移理論相似?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腸癌的病位雖在大腸, 但與脾胃、肝腎等緊密相關(guān)。大腸癌的病因主要分為外因及內(nèi)因，外因包括外邪侵襲、飲食不節(jié)或嗜食肥厚辛辣之品、情志失暢、起居失慎等，正氣虧虛、先天稟賦不足、年老體弱、脾腎虧虛等構(gòu)成內(nèi)因[4]。疾病性屬本虛標(biāo)實(shí), 虛實(shí)夾雜，脾、胃、腎三臟功能失司導(dǎo)致正虛，邪實(shí)則主要分為痰凝、瘀血、癌毒，治療時(shí)首當(dāng)辨明虛實(shí)。正如《醫(yī)宗必讀》中記載: “積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！卑┠[本身為毒邪，人體自身正氣不足，二者正邪相爭，使得正氣損傷，無力抗邪，癌始內(nèi)生，故大腸癌的基本病機(jī)是正氣虧虛。孫玉冰教授認(rèn)為正氣虧虛和脾臟關(guān)系緊密[5]，如《活法機(jī)要》中寫道：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！逼⑽柑撊?，則受納腐熟水谷及運(yùn)化水谷精微能力下降，氣血生化不足，而手術(shù)治療使得人體正氣受損，瘀毒殘留；放、化療性屬熱毒之邪，亦導(dǎo)致脾胃兩臟氣陰虧虛，日久釀濕成痰，而下焦陰火獨(dú)盛[6]，氣虛一則無力鼓動(dòng)血液，瘀血乃生；二則無力抗癌，導(dǎo)致癌毒稽留不去或流至他臟，從而誘發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[7-8]。故正氣虧虛，而脾土尤為不足，脾的運(yùn)化功能失司，氣機(jī)阻滯，攜痰夾濕，而瘀毒殘留合并癌毒旁竄是大腸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的病機(jī)所在[9]。

2 辨證分型

關(guān)于大腸癌辨證分型，當(dāng)前并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家憑借自身臨床多年的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)將大腸癌的中醫(yī)辨證進(jìn)行如下分型。趙景芳趙老按照其經(jīng)驗(yàn)把大腸癌分為脾虛濕阻型、氣血兩虛型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型和氣滯血瘀型4種，并經(jīng)統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)脾虛濕阻型最為多見，主張治療時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)脾胃[10]。鄭偉達(dá)教授則根據(jù)多年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，把大腸癌分為五證，即氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣血兩虛證，主張同時(shí)兼顧扶正和祛邪的診療原則[11]。亦有學(xué)者們或是納入病例研究分析，或是利用網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)，將相關(guān)文獻(xiàn)整理分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下。趙海燕等[12]將納入的大腸癌病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，歸納出相應(yīng)癥候群并予以辨證分型后，發(fā)現(xiàn)其中最常見的是瘀血內(nèi)停證、脾虛濕阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣血虧虛證、肝腎陰虛證等證。葛青云等[13]搜索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并將證型名稱予以規(guī)范后發(fā)現(xiàn)，瘀毒內(nèi)阻型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾腎陽虛型、氣血兩虛型、肝腎陰虛型等5種大腸癌證型最為常見。以上結(jié)果顯示，雖然各研究中大腸癌各中醫(yī)證型的構(gòu)成及證名不完全一致，但大體上基本相同。目前大腸癌的辨證分型沒有明確的定論，而以中醫(yī)為主體, 結(jié)合現(xiàn)代科研方法與手段, 可加快規(guī)范化大腸癌的中醫(yī)證候，對(duì)中醫(yī)藥的臨床實(shí)驗(yàn)及治療均有一定幫助。

3 內(nèi)治法

3.1中藥療法 現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，西醫(yī)的手術(shù)治療及術(shù)后放、化療輔助治療手段，往往以祛邪為主，忽略了患者術(shù)后身體虛弱，正氣受損的基本病機(jī)。而中醫(yī)主張“標(biāo)本兼治”，強(qiáng)調(diào)祛邪的同時(shí)，還要顧護(hù)正氣，現(xiàn)代研究證實(shí)單味藥及其有效成分、中成藥、中藥注射液及中藥復(fù)方等中藥療法不僅可減輕化療毒副反應(yīng)、改善患者中醫(yī)臨床癥狀，還可以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、延長生存周期。

3.1.1單味藥及其有效成分 目前越來越多的學(xué)者將研究集中在單味藥及其有效成分的藥理作用及臨床治療效果。華蟾素是中藥蟾酥的主要活性成分，具有消炎、止痛等功效，且具有廣泛的抗癌作用。史延江等[14]發(fā)現(xiàn)華蟾素膠囊聯(lián)合(FOLFOX4)化療能夠增強(qiáng)Ⅲ期大腸癌術(shù)后患者的治療效果，使患者生活質(zhì)量得以提高，化療毒副反應(yīng)大大減少。藤梨根具有防瘤抗癌、健胃利濕、清熱解毒等作用，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其相關(guān)提取物還可抑制腸癌腫瘤的生長，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[15]。有研究顯示[16]，m FOLFOX6化療聯(lián)合藤梨根煎劑治療晚期大腸癌的總有效率、免疫功能均明顯高于單純m FOLFOX6化療，且血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA125、A724)含量及化療后不良反應(yīng)則明顯低于單純m FOLFOX6化療。單味藥對(duì)于中醫(yī)辨證隨證加減和臨床施治是必不可少的，其在中醫(yī)治療大腸癌的臨床研究需要進(jìn)一步深入挖掘。

3.1.2中成藥及中成藥注射液 大腸癌病情進(jìn)展迅速且易反復(fù)，而一些胃納欠佳的癌癥患者，服用中藥煎劑困難，傳統(tǒng)中藥煎劑煎煮過程繁瑣，難以堅(jiān)持，代煎湯藥往往藥效欠佳。因此針對(duì)疾病的治療迫切要求中藥的劑型及種類做出改變，故中成藥及中成藥注射液等應(yīng)運(yùn)而生。中成藥因其有效成分確定、日常服用便利、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)而廣受醫(yī)家的重視，常見的如平消膠囊、康賽迪膠囊、片仔癀膠囊、槐耳顆粒等。片仔癀膠囊內(nèi)含三七、麝香、牛黃、蛇膽等中藥，具有清熱解毒、涼血化瘀之效。褚劍鋒等[17]使用片仔癀膠囊治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌至少2個(gè)療程，并設(shè)對(duì)照組(服用安慰劑)予以對(duì)比，發(fā)現(xiàn)片仔癀膠囊可降低患者腫瘤標(biāo)志物CA199水平，延長無進(jìn)展生存期，且不會(huì)增加不良事件的發(fā)生率。由槐耳提取煉制出的中成藥槐耳顆粒，其主要活性成分是蟲草菌粉，具有抗腫瘤功效，可用于治療多種腫瘤。黃亮等[18]首次發(fā)現(xiàn)腸癌根治術(shù)后將化療與槐耳顆粒并用，可改善腸癌晚期肝轉(zhuǎn)移患者對(duì)于化療的耐受性，減少腫瘤的復(fù)發(fā)，延長患者的生存時(shí)間。中成藥注射液在臨床上應(yīng)用廣泛，適用于大腸癌各種階段，常與放化療、內(nèi)服中藥、外治配合使用。研究顯示[19-20]康萊特注射液、艾迪注射液與化療配合使用均可顯著增強(qiáng)晚期大腸癌的臨床治療效果，減少化療毒副反應(yīng)，提高生存質(zhì)量。臨床研究中關(guān)于中成藥抗腫瘤的臨床療效評(píng)價(jià)還需要擴(kuò)大樣本量、與多中心合作，以使評(píng)價(jià)結(jié)果更準(zhǔn)確可靠。

3.1.3中藥復(fù)方 正氣虧虛，脾的運(yùn)化功能失司，攜痰夾濕，而瘀毒殘留合并癌毒旁竄是大腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病機(jī)，所以扶正健脾固本、化濕散瘀解毒已被廣泛認(rèn)同為大腸癌的主要治療原則，其中健脾最為關(guān)鍵，故各學(xué)者圍繞健脾扶正輔以祛邪的基本治則在臨床上展開中藥復(fù)方防治大腸癌的一系列研究。

3.1.3.1健脾益氣固本 “邪之所湊，其氣必虛”，現(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)為正氣不足是大腸癌的基本病機(jī)，而手術(shù)切除癌腫的同時(shí)亦導(dǎo)致脾胃虛弱，腸腑氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，日久以致氣虛血瘀，而化療亦會(huì)損傷脾胃，導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，帶來惡心嘔吐等癥狀，故治療過程中不少醫(yī)家主張健脾益氣固本。香砂六君子湯作為理氣健脾、化濕和中的代表方，首次出現(xiàn)在《古今名醫(yī)方論》中。宋韜等[21]發(fā)現(xiàn)予以FOLFOX4方案化療聯(lián)合香砂六君子湯治療的患者，其總有效率、體質(zhì)量及蛋白水平等營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、KPS評(píng)分明顯優(yōu)于單純化療的患者，且化療后胃腸道癥狀亦得到減輕。孟丹等[22]發(fā)現(xiàn)與單純西醫(yī)治療相比，西醫(yī)聯(lián)合扶正健脾益氣中醫(yī)藥治療(方用胃腸安方，由太子參、姜半夏、白術(shù)、青皮、茯苓、陳皮組成)青年結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者，可顯著提高患者中位生存期及1，2，3年生存率。健脾益腎補(bǔ)氣湯全方由白術(shù)、茯苓、熟地黃、當(dāng)歸、人參、川芎、黃芪、升麻、麻仁、白芍、甘草等藥物配伍而成。劉東博等[23]研究結(jié)果顯示，健脾益腎補(bǔ)氣湯聯(lián)合化療運(yùn)用于大腸癌術(shù)后，相較于單純化療，可明顯改善患者臨床癥狀，減少化療毒副反應(yīng)的發(fā)生，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

3.1.3.2扶正健脾，輔以清熱、祛濕 飲食不節(jié)或平素嗜食肥厚辛辣之品是大腸癌的內(nèi)因之一，易致人體脾胃虛弱，氣機(jī)失利，則濕熱內(nèi)蘊(yùn)，釀濕成痰，而腸腑虛弱或舊有腸疾，氣機(jī)升降失司，血行不利則成瘀，痰瘀膠著合并癌毒竄擾，而生腸癌。安振濤等[24]檢索相關(guān)文獻(xiàn)，并予以歸納及分析后發(fā)現(xiàn)，脾氣虛弱型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型大腸癌出現(xiàn)頻次最高。所以許多醫(yī)家主張扶正健脾兼以清熱祛濕為主要治則。吳健瑜等[25]發(fā)現(xiàn)在XELOX化療基礎(chǔ)上運(yùn)用健脾滲濕抑瘤法(運(yùn)用黨參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾祛濕，白扁豆、陳皮、山藥、蓮子、薏苡仁、砂仁健脾理氣祛濕，白花蛇舌草和半枝蓮清熱抗癌，甘草調(diào)和諸藥)治療大腸癌，可顯著減輕骨髓抑制的化療毒副作用，其生活質(zhì)量亦得到明顯提高。劉珊珊等[26]觀察健脾祛濕解毒復(fù)方對(duì)于晚期大腸癌患者化療療效的影響，通過檢索網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，篩選出使用健脾祛濕解毒復(fù)方治療大腸癌的相關(guān)文獻(xiàn)，并經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)健脾祛濕解毒復(fù)方與化療結(jié)合使用，可提高晚期大腸癌的腫瘤客觀緩解率，改善其中醫(yī)證候及生活質(zhì)量，減輕由化療引起的不良反應(yīng)。

3.1.3.3扶正健脾，輔以祛瘀、解毒 正氣虧虛，脾的運(yùn)化功能失司，攜痰夾濕，而瘀毒殘留合并癌毒旁竄是大腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病機(jī)，故治療時(shí)應(yīng)扶正健脾輔以祛瘀散結(jié)、清熱解毒，以期標(biāo)本同治，扶正的同時(shí)不忘祛邪。童玫瑰等[27]研究結(jié)果顯示，與單純使用西醫(yī)化療手段相較，化療加用清腸解毒方二者聯(lián)合用藥可以改善大腸癌患者免疫能力及整體機(jī)體水平，提高生活質(zhì)量，并使腫瘤標(biāo)記物(CEA、AFP、CA-125、CA-199)濃度顯著降低。張彥博等[28]將健脾解毒方(由敗醬草、白術(shù)、延胡素、藤梨根各15 g,薏苡仁50 g,川厚樸9 g,川楝子10 g,土鱉蟲10 g,紅藤20 g,紫草、生地榆各30 g,炙甘草6 g組成，共奏清熱解毒,健脾燥濕之功)與化療相結(jié)合使用以治療轉(zhuǎn)移性大腸癌后發(fā)現(xiàn)，不僅可以延緩其疾病進(jìn)展，延長總生存期，還能減輕患者臨床癥狀和白細(xì)胞減少等血液學(xué)不良反應(yīng)。李秀芹等[29]發(fā)現(xiàn)在FOLFOX4方案基礎(chǔ)上合并運(yùn)用扶正消積湯(黃芪扶正益氣、健脾養(yǎng)血，法半夏、炒白術(shù)、薏苡仁補(bǔ)脾養(yǎng)胃、益氣活血；白英活血化瘀、解毒鎮(zhèn)痛；甘草調(diào)和諸藥)，能夠使大腸癌患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+等免疫功能指標(biāo)顯著上升，減少胃腸不適等化療后產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

3.1.3.4辨證施治 辨證論治是一種在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，分析其病因病機(jī)，四診合參，進(jìn)而個(gè)性化處方用藥的過程，是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)所在。此外有研究報(bào)道中醫(yī)證候與術(shù)后腸癌患者的預(yù)后存在相關(guān)性[30]，因而辨證施治在防治大腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面具有重要意義。李伯藩教授認(rèn)為大腸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的，不斷發(fā)展和變化的過程，治療時(shí)也應(yīng)分清疾病進(jìn)展階段，建立動(dòng)態(tài)的辨證診療思路，即“三期三法九證”的特色診療觀，將大腸癌分為初期、中期(術(shù)后)和晚期三期，每期分為三種證型，分別予消積散結(jié)、扶正解毒、益氣養(yǎng)血等法治療，臨床治療屢收卓效[31]。冉愛華[32]納入大腸癌病例并予以辨證分型，分為脾虛濕毒型、脾腎兩虛型、肝腎陰虛型、氣血虧虛型和濕熱瘀阻型，并根據(jù)不同證型予以相應(yīng)的中藥治療后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證施治能夠明顯增強(qiáng)臨床療效，減輕術(shù)后疼痛癥狀，提升生活質(zhì)量。目前辨證施治與大腸癌相關(guān)性的研究較少，許多研究忽視辨證分型的重要性，且多為小樣本實(shí)驗(yàn)，大腸癌的中醫(yī)證候與患者預(yù)后的相關(guān)性還需進(jìn)一步探索證實(shí)。

4 外治法

4.1針灸療法 現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為化療藥物屬熱毒之邪，往往損傷正氣，使得人體易受外邪侵襲，氣虛無力推動(dòng)血行，滯而成瘀以致四肢失養(yǎng)，故手足末梢出現(xiàn)麻木、疼痛等周圍神經(jīng)毒性癥狀。手術(shù)和放化療同時(shí)會(huì)使得人體脾胃虛弱，運(yùn)化功能失司，氣機(jī)升降不利，腸腑傳導(dǎo)失調(diào)，故術(shù)后出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失、肛門排氣排便不利,化療后惡心嘔吐、腹脹等情況。針灸療法起效快，效果明顯，在許多疾病中均發(fā)揮著不可替代的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代研究顯示針灸療法可通過調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)運(yùn)行、傳導(dǎo)，顧護(hù)正氣，改善大腸癌術(shù)后胃腸功能障礙情況，減少化療帶來的周圍神經(jīng)毒性及胃腸道反應(yīng)，提高人體免疫力[33]。李博萍等[34]欲觀察根治術(shù)后大腸癌患者胃腸功能的恢復(fù)情況，根據(jù)術(shù)后治療方式的不同，將大腸癌術(shù)后患者分為常規(guī)組、針灸組、中藥組及針?biāo)幝?lián)合組4組，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幝?lián)合組的腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣排便的時(shí)長均短于其他3組,針灸組及中藥組亦短于常規(guī)組；針?biāo)幝?lián)合組的胃動(dòng)素和生長抑素水平及臨床治療療效顯著優(yōu)于其他3組,針灸組及中藥組亦優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，提示針?biāo)幝?lián)合可顯著改善腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)[35],刺激足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)等穴可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。古旭瑩等[36]隨機(jī)把脾胃虛弱型結(jié)腸癌術(shù)后腹腔熱灌注化療(HIPEC)患者分成2組，對(duì)照組在HIPEC前單純使用西藥治療，觀察組則予以西藥聯(lián)合使用溫針灸足三里、三陰交、陰陵泉、內(nèi)關(guān)連續(xù)治療3 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組相比，觀察組患者在HIPEC后惡心嘔吐及腹脹腹瀉等胃腸道反應(yīng)治療總有效率、KPS評(píng)分及療效明顯升高,平均住院天數(shù)則明顯縮短?！夺樉木塾ⅰ吩疲骸盁o病而先針灸曰逆。逆,未至而迎之也。”逆針灸是指于人體發(fā)病前或病輕時(shí)使用針灸以增強(qiáng)人體抵御外邪的能力,以發(fā)揮“治未病”或阻止病情進(jìn)展的作用。吳婷婷等[37]將湯劑(方取黃芪桂枝五物湯)與逆針灸(針刺雙手合谷穴、雙足太沖穴，得氣后予艾柱施灸)相結(jié)合以治療癌癥化療患者,發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)證候治療療效、KPS評(píng)分改善情況顯著優(yōu)于僅予單純中藥及單純化療治療的患者，明顯改善化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)癥狀，提高患者免疫功能及生活質(zhì)量。針灸治療大腸癌療效顯著，但目前臨床上研究較少，多為小型隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上未考慮針灸不良事件，納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)等缺乏統(tǒng)一，研究周期較短，缺乏長期隨訪；在實(shí)驗(yàn)內(nèi)容上，針?biāo)幝?lián)合治療大腸癌的效果優(yōu)于單純針灸，但各種療法之間的療效差異分析較少，且多集中于術(shù)后胃腸功能障礙及周圍神經(jīng)毒性研究，在增強(qiáng)腸癌患者免疫力、防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面研究較少,有待進(jìn)一步的挖掘。

4.2中藥保留灌腸 中藥保留灌腸因其局部用藥、直達(dá)病所的特點(diǎn), 可去除肝臟首過效應(yīng)，避免藥物對(duì)肝臟的影響，更好地發(fā)揮藥物療效。目前臨床上中藥灌腸可改善術(shù)后胃腸功能障礙情況，緩解局部癥狀，治療腸癌根治術(shù)后粘連性腸梗阻及腸麻痹等療效顯著。近年來研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥灌腸還可以抑制腫瘤生長，改善生存質(zhì)量，延長患者生存周期等。程霞[38]將對(duì)照組大腸癌術(shù)后粘連性腸梗阻(AIO)患者予醋酸奧曲肽注射液,觀察組則加用加味大承氣湯予以灌腸，治療3～5 d后發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合使用可使總有效率明顯提高，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間長顯著縮短，復(fù)發(fā)率明顯降低(P<0.05)。中藥灌腸方由仙鶴草、敗醬草、龍葵組成，可活血化瘀，健脾益氣，解毒抗癌。俞晨等[39]比較單純使用FOLFOX化療及化療與中藥灌腸方聯(lián)用治療大腸癌的療效，結(jié)果顯示化療聯(lián)合中藥灌腸組的緩解率及生活狀況顯著優(yōu)于化療組，其血清VEGF、miRNA-31水平均低于化療組(P<0.01)，結(jié)果顯示灌腸方與化療結(jié)合使用可增強(qiáng)晚期大腸癌患者的臨床治療效果，更好地控制疾病進(jìn)展，降低其血清VEGF水平，作用機(jī)制可能是與下調(diào)miRNA-31蛋白表達(dá)有關(guān)。蘭立群等[40]發(fā)現(xiàn)相對(duì)于單純使用中藥抗腫瘤制劑和免疫調(diào)節(jié)劑，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥保留灌腸治療晚期大腸癌，可顯著提高患者實(shí)體瘤有效率及中醫(yī)證候有效率，降低血清中CEA、CA19-9水平，有效改善患者疼痛情況，延長患者生存周期，改善患者生活質(zhì)量(P<0.05)。中藥灌腸法因其操作簡單，不良反應(yīng)小，較易為大眾接受，聯(lián)合化療等手段治療大腸癌療效顯著，尤其適用于晚期惡性腫瘤不能服藥患者。目前中藥保留灌腸對(duì)于防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床研究較少，樣本量小，實(shí)驗(yàn)周期較短，以期日后能夠開展更深層次研究，為臨床應(yīng)用推廣奠定基礎(chǔ)。

5 總結(jié)與展望

大腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病機(jī)為“虛、瘀、毒”，正氣內(nèi)虛，癌毒內(nèi)陷，攜痰夾瘀而致病。臨床上中醫(yī)藥圍繞扶正健脾固本、化濕散瘀解毒的治療原則，在防治大腸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)免疫功能，降低化療毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，延長生存期等方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。此外針灸、中藥保留灌腸等外治法對(duì)不能行根治術(shù)及術(shù)后胃腸功能不佳的患者，在緩解疼痛等不適癥狀方面發(fā)揮的作用不容小覷。當(dāng)前在辨證分型、臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、中醫(yī)療效評(píng)價(jià)等方面面臨一些問題：①大腸癌的中醫(yī)辨證分型及辨證療效均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家有各自特色的辨證治療和臨床研究思路，無法進(jìn)一步闡明其療效機(jī)制，這很大程度上加深了中醫(yī)辨證治療的分析、總結(jié)、歸納及應(yīng)用的難度。②大部分實(shí)驗(yàn)著重研究中醫(yī)藥聯(lián)合化療的臨床療效，設(shè)置單純中藥復(fù)方治療為對(duì)照組或以中藥復(fù)方為主的臨床研究較少。③缺乏大樣本、多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照的高質(zhì)量的臨床研究，隨機(jī)方法的設(shè)計(jì)及納入標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，且納入標(biāo)準(zhǔn)里往往忽略了辨證論治。④中藥復(fù)方多集中于個(gè)人的經(jīng)方驗(yàn)方，對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典方劑的應(yīng)用研究較少。在今后的臨床實(shí)驗(yàn)研究中，首先臨床研究的納入標(biāo)準(zhǔn)需重視辨證論治，不可盲目地將所有的患者配以固定組方或者單藥納入研究；其次設(shè)計(jì)大樣本、多中心的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，使中醫(yī)藥的抗癌療效評(píng)價(jià)更準(zhǔn)確可靠；最后建立符合中醫(yī)藥辨證思路的療效標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一大腸癌的中醫(yī)辨證分型，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更具說服力及影響力，為臨床推廣應(yīng)用中醫(yī)藥防治大腸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供更加科學(xué)、堅(jiān)實(shí)、完善的理論依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。