黃靜文 陸春麗 許誠(chéng)楷 孫明謹(jǐn)

糖尿病是一種與年齡相關(guān)的慢性代謝性疾病，其中2型糖尿病(T2DM)被認(rèn)為是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的主要危險(xiǎn)因素[1]。急性和慢性血糖紊亂可引起短暫或永久性的認(rèn)知功能障礙[2-3]。T2DM引起認(rèn)知功能障礙的確切機(jī)制尚未明確，腦血管損傷可能起關(guān)鍵作用[4]。糖尿病介導(dǎo)的微血管病變(如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變)也可促進(jìn)認(rèn)知功能障礙[5-6]。Gupta等[6]發(fā)現(xiàn)，預(yù)防和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變可能會(huì)降低癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但具體機(jī)制尚不清楚。研究顯示，中年T2DM給認(rèn)知功能帶來的風(fēng)險(xiǎn)甚至大于其他常見風(fēng)險(xiǎn)因素，如種族、教育程度、吸煙、高血壓前期和高血壓[7]。踝肱指數(shù)(ABI)最初被用于外周動(dòng)脈疾病的輔助診斷，它既是動(dòng)脈粥樣硬化的可靠指標(biāo)，也是致命性心血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]。0.91～0.99被認(rèn)為是ABI的臨界值，與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，可作為預(yù)測(cè)早期動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能障礙的指標(biāo)[9]。研究顯示，低ABI(≤0.90)與認(rèn)知功能障礙和癡呆有關(guān)(包括血管性癡呆和阿爾茲海默病)[10]。鑒于糖尿病介導(dǎo)的血管疾病與認(rèn)知功能障礙之間存在密切聯(lián)系，本研究通過探討中年T2DM患者的ABI對(duì)其認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為早期預(yù)測(cè)及干預(yù)提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取2018年6月～2019年6月于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的中年T2DM患者167例，男102例，女65例，年齡45～59歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)T2DM診斷符合1999年WHO糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，并排除1型糖尿病和其他特殊類型糖尿病。(2)年齡為45～59歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有自發(fā)性腦梗死、腦出血病史及其他有明確原因可能引起中樞神經(jīng)損傷的疾病及病史，包括腦外傷、腫瘤、感染、中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、帕金森病等;(2)嚴(yán)重精神神經(jīng)癥狀;(3)酗酒、吸毒及長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等其他影響認(rèn)知功能藥物;(4)合并甲狀腺功能異常;(5)合并睡眠呼吸暫停綜合征;(6)合并心房顫動(dòng);(7)有先天性智能障礙及癡呆家族史；(8)合并重癥焦慮與抑郁癥；(9)合并心臟、肺臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能衰竭;(10)存在交流障礙而影響認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，如言語(yǔ)、視力及聽力等嚴(yán)重?fù)p害；(11)合并糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)或嚴(yán)重低血糖等糖尿病急癥。

2.方法

(1)臨床資料收集：收集患者入院時(shí)的年齡、病程、BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。采用佳能全自動(dòng)生化分析儀TBA-FX8測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及血鈣(Ca2+)水平。

(2)認(rèn)知功能測(cè)定：由專業(yè)人員采用蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)定[11],量表主要內(nèi)容包括視空間、執(zhí)行力、命名能力、記憶力、注意力、語(yǔ)言表達(dá)能力、抽象能力、延遲回憶及定向力，滿分為30分(如受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分)。MoCA評(píng)分≥26分為認(rèn)知功能正常，<26分為認(rèn)知功能障礙。根據(jù)MoCA評(píng)分將167例患者分為認(rèn)知功能正常組82例和認(rèn)知功能障礙組85例。

(3)ABI測(cè)定：由專業(yè)人員采用多普勒超聲血流檢測(cè)儀(美國(guó)Summit公司)對(duì)患者的ABI進(jìn)行測(cè)定：受試者平躺至少5 min，袖帶同時(shí)繞在雙側(cè)踝部及上臂。測(cè)定雙側(cè)肱動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈收縮壓。將左右兩側(cè)脛后動(dòng)脈收縮壓除以同側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓，選取雙側(cè)中較小ABI為總ABI值。0.9

結(jié) 果

1.兩組患者臨床資料比較：認(rèn)知功能障礙組患者的SBP、DBP、TC及LDL-C水平明顯高于認(rèn)知功能正常組，ABI明顯低于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、病程、BMI、HbA1c、UA、TG、HDL-C及Ca2+比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.中年T2DM患者各臨床指標(biāo)及ABI與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析：相關(guān)性分析結(jié)果顯示，中年T2DM患者認(rèn)知功能與SBP(r=-0.165，P=0.033)、DBP(r=-0.224，P=0.004)、LDL-C(r=-0.211，P=0.004)及TC(r=-0.221，P=0.006)均呈負(fù)相關(guān)，與ABI呈正相關(guān)(r=0.167，P=0.031)。認(rèn)知功能與年齡、病程、HbA1c、HDL-C、Ca2+、TG及BMI均無相關(guān)性(P>0.05)。

3.中年T2DM患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析：以MoCA評(píng)分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析結(jié)果顯示，ABI降低是中年T2DM患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

4.ABI對(duì)中年T2DM患者認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值:ROC曲線分析結(jié)果顯示，ABI預(yù)測(cè)中年T2DM患者認(rèn)知功能障礙的ROC曲線下面積為0.610(95%CI0.559～0.637，P=0.014)，當(dāng)約登指數(shù)取0.244時(shí)ABI最佳臨界值為1.05，此時(shí)敏感度為67.1%，特異度為57.3%。

討 論

糖尿病除可并發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)及心血管等多臟器慢性損害外，還可增加認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[12]。在中年人群中進(jìn)行的兩項(xiàng)隊(duì)列研究表明，糖尿病患者認(rèn)知功能下降顯著快于非糖尿病患者[13]。T2DM患者認(rèn)知功能障礙主要由腦血管病變介導(dǎo)，而葡萄糖和脂質(zhì)代謝改變均為導(dǎo)致T2DM患者認(rèn)知功能下降的潛在因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙中年T2DM患者SBP、DBP、TC及LDL-C均高于認(rèn)知功能正常者，認(rèn)知功能與SBP、DBP、LDL-C及TC均呈負(fù)相關(guān)。認(rèn)知功能障礙組ABI明顯低于認(rèn)知功能正常組，且ABI與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。Launer等[15]研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能與基礎(chǔ)血壓相關(guān)，中年時(shí)SBP越高，老年時(shí)認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越大。此外，中年時(shí)DBP升高與老年時(shí)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)中年人群隨訪10年的研究結(jié)果表明，降壓治療對(duì)認(rèn)知功能障礙具有潛在保護(hù)作用[16]。多項(xiàng)研究結(jié)果也表明血脂異常與認(rèn)知功能下降相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)1 159名中國(guó)老年人的縱向研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇血癥可加速認(rèn)知功能下降，而HDL-C水平升高與較好的認(rèn)知測(cè)試表現(xiàn)有關(guān)[17]。

ABI是一種非侵入性和耐受性良好的評(píng)估動(dòng)脈狹窄和僵硬的指標(biāo)。本研究中多元線性回歸分析結(jié)果顯示，低ABI為中年T2DM患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wang等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，低ABI與認(rèn)知功能障礙相關(guān)，且獨(dú)立于年齡、性別、文化程度和常見的血管危險(xiǎn)因素，與本研究的結(jié)果相符。早期檢測(cè)糖尿病相關(guān)的認(rèn)知功能障礙并進(jìn)行干預(yù)，可為延緩認(rèn)知功能下降提供機(jī)會(huì)。本研究同時(shí)對(duì)中年T2DM患者ABI對(duì)認(rèn)知功能的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了初步探索。Tarraf等[19]研究發(fā)現(xiàn)，ABI與認(rèn)知功能呈倒“U”型相關(guān)，過低或過高的ABI均與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，其中以低ABI更為顯著。低ABI不僅可作為認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)，也與中年人群未來發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)[20-22]。The Rotterdam橫斷面研究結(jié)果證明ABI與認(rèn)知功能具有相關(guān)性[23]，但縱向分析無法證實(shí)ABI與認(rèn)知功能的聯(lián)系，其作者指出可能是排除死亡和失聯(lián)人群后影響了試驗(yàn)結(jié)果，減弱了兩者關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度[24]。本研究中的ROC曲線分析結(jié)果顯示，ABI預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙的ROC曲線下面積為0.610，當(dāng)約登指數(shù)等于0.244時(shí)處于最佳界值，此時(shí)敏感度為67.1%，特異度57.3%，ABI的預(yù)測(cè)切點(diǎn)為1.05。本研究得到的ABI最佳預(yù)測(cè)臨界值高于其診斷外周血管病變的標(biāo)準(zhǔn)，可能原因是糖尿病不僅導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管如足背、脛后等動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)也可促進(jìn)血管中膜鈣化，從而導(dǎo)致血管僵硬。外周動(dòng)脈狹窄程度明顯的糖尿病患者，ABI可能正常，甚至較高。為了提高ABI診斷糖尿病患者外周血管疾病的準(zhǔn)確率及敏感性，有研究建議將診斷糖尿病患者外周血管疾病的閾值提高至1.0～1.1[25]。但提高ABI是否可減少或延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展仍不明確。有研究顯示對(duì)老年患者進(jìn)行生活方式干預(yù)2年后發(fā)現(xiàn)，其ABI會(huì)呈現(xiàn)小幅度增加，但ABI升高與認(rèn)知功能的改變無關(guān)[22]。本研究為單中心橫斷面研究，不能證明ABI與認(rèn)知功能的因果關(guān)系，需要多中心縱向研究進(jìn)一步探討；同時(shí)本研究應(yīng)用MoCA評(píng)估T2DM患者的認(rèn)知狀態(tài)，其診斷準(zhǔn)確性高。但單一量表對(duì)認(rèn)知功能障礙的診斷仍有一定的局限性，有待后期研究能夠進(jìn)一步完善。

綜上所述，ABI對(duì)中年T2DM患者的認(rèn)知功能有預(yù)測(cè)價(jià)值，篩查ABI對(duì)糖尿病患者的臨床管理具有重要的指導(dǎo)意義。