趙紅梅 孫田歌 黃新梅 于志艷 楊敏 王芳 劉夢(mèng) 劉軍

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變和生活水平的提高，以及我國(guó)全面放開二孩政策的實(shí)施，孕產(chǎn)婦的年齡構(gòu)成比、妊娠前體重指數(shù)(BMI)等已發(fā)生較大改變，妊娠期糖尿病(GDM)的發(fā)生率明顯增高。明確GDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素并合理干預(yù)，是減少GDM發(fā)生的重要方法。本研究旨在探討妊娠前BMI、妊娠年齡及妊娠早期甘油三酯(TG)水平對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:納入2018年6月～12月于我院產(chǎn)檢并住院分娩的足月單胎孕產(chǎn)婦162例，年齡22～44歲，平均年齡(31.78±4.65)歲。所有研究對(duì)象既往無(wú)糖尿病、高血壓、肺結(jié)核、肝炎等病史，無(wú)精神及理解能力障礙，并均簽署知情同意書。

2.方法:回顧性收集研究對(duì)象的妊娠年齡、身高、體重、糖尿病家族史、空腹血糖(FPG)、妊娠早期(妊娠開始至妊娠14周)血常規(guī)、血脂、血生化指標(biāo)、妊娠24～28周葡糖糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)果等資料，計(jì)算BMI值。根據(jù)OGTT結(jié)果將研究對(duì)象分為GDM組(73例)與對(duì)照組(89例)。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：在妊娠24～28周時(shí)，對(duì)未診斷為顯性糖尿病的孕婦行75 g OGTT時(shí)，符合以下任意1條或1條以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM：FPG≥5.1 mmol/L；1 h餐后血糖(1 h PG)≥10.0 mmol/L；2 h PG≥8.5 mmol/L。

結(jié) 果

1.對(duì)照組與GDM組孕婦一般資料比較：GDM組的妊娠前BMI、妊娠年齡、體重及有糖尿病家族史孕婦比例均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.對(duì)照組與GDM組孕婦妊娠早期血糖、血脂水平及血常規(guī)比較：GDM組孕婦妊娠早期FPG和TG水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

3.對(duì)照組與GDM組孕婦妊娠早期血生化指標(biāo)比較：GDM組孕婦ALT及血尿酸水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而總膽紅素與直接膽紅素水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

4.影響GDM的危險(xiǎn)因素分析：將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否發(fā)生GDM為因變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠前BMI(OR=1.243,95%CI1.115～1.386，P<0.001)、年齡(OR=1.090，95%CI1.014～1.173，P=0.021) 、妊娠早期TG較高(OR=1.719，95%CI1.081～2.736，P=0.022)為GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

5.妊娠前BMI、妊娠年齡及妊娠早期TG水平對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值分析：ROC曲線分析結(jié)果顯示，妊娠前BMI預(yù)測(cè)GDM的切點(diǎn)值為22.53 kg/m2，ROC曲線下面積(AUC)為0.728(95%CI0.651～0.806),其靈敏度為0.685，特異度為0.742；妊娠年齡預(yù)測(cè)GDM的切點(diǎn)值為32.5歲，AUC為0.607(95%CI0.520～0.695)，其靈敏度為0.548，特異度為0.452；妊娠早期TG水平預(yù)測(cè)GDM的切點(diǎn)值為1.72 mmol/L，AUC為0.700(95%CI0.620～0.781)，其靈敏度為0.616，特異度為0.742。

表1 對(duì)照組與GDM組孕婦一般資料比較

表2 對(duì)照組與GDM組孕婦妊娠早期血糖、血脂水平及血常規(guī)比較

表3 對(duì)照組與GDM組孕婦妊娠早期血生化指標(biāo)比較

討 論

近年來(lái)，GDM的發(fā)病率逐年增加，已經(jīng)成為我國(guó)育齡期女性較為常見的內(nèi)分泌疾病[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，GDM對(duì)母胎遠(yuǎn)近期均有較大危害[3-4]。因此，2014年頒布的《妊娠合并糖尿病診治指南》[5]推薦，未診斷為妊娠前糖尿病或GDM的孕婦，在妊娠24～28周需進(jìn)行GDM篩查,但此篩查常規(guī)于妊娠中期才能進(jìn)行，喪失了妊娠早期的干預(yù)機(jī)會(huì)[6]。而既往研究結(jié)果顯示，如在妊娠早期對(duì)GDM人群進(jìn)行有效篩查，并實(shí)施飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，GDM的發(fā)病率將明顯降低[6]。因此，尋找GDM的妊娠早期診斷指標(biāo)至關(guān)重要。本研究通過(guò)單因素與多因素分析，篩選出妊娠前BMI、妊娠年齡、妊娠早期TG較高均為GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并通過(guò)繪制ROC曲線得到預(yù)測(cè)GDM的最佳切點(diǎn)值，對(duì)GDM的早期干預(yù)具有一定指導(dǎo)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期FPG與GDM的發(fā)生具有相關(guān)性，但對(duì)GDM發(fā)病預(yù)測(cè)模型并無(wú)明顯影響，即妊娠早期血糖與妊娠24～28周的診斷性O(shè)GTT結(jié)果相關(guān)性較差，可能是由于妊娠早期母體血糖發(fā)生生理性波動(dòng)，與既往Mills等[7]的研究結(jié)果相一致。

BMI是衡量人體體質(zhì)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，既往研究認(rèn)為，超重孕婦發(fā)生GDM的概率明顯高于正常孕婦[8]。超重孕婦的胰島素敏感性降低，導(dǎo)致胰腺代償性分泌胰島素增多，從而形成胰島素抵抗[9]。因此，BMI偏高的孕婦罹患GDM的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高于BMI正常孕婦，本研究也得出類似結(jié)果，與趙敏等[10]的研究結(jié)果相一致。

迄今為止，已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期母體血脂與GDM存在相關(guān)性，但其機(jī)制尚不明確。在正常妊娠過(guò)程中，妊娠早期孕婦體內(nèi)脂質(zhì)代謝變化幅度較小，妊娠中期開始升高，而在妊娠晚期會(huì)達(dá)到正常水平的2～3倍，這個(gè)過(guò)程為生理性高血脂狀態(tài)[11]。而本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期孕婦血脂雖在正常范圍內(nèi)，但GDM組較對(duì)照組已有明顯升高。既往認(rèn)為，人體在妊娠期間的脂代謝異常是由于雌激素水平增高和胰島素抵抗的雙重作用導(dǎo)致，尤其是妊娠早期體內(nèi)雌激素水平增高會(huì)直接導(dǎo)致TG與低密度脂蛋白上升。黃漢奇等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血脂可與脂溶性維生素相互作用，進(jìn)而引發(fā)胰島素抵抗，導(dǎo)致糖尿病發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為，TG和低密度脂蛋白升高，可能會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能衰竭及胰島素抵抗[13]，繼發(fā)于血脂異常的氧化應(yīng)激可能會(huì)導(dǎo)致胰島素基因表達(dá)減少和胰島素分泌受損[14]，從而引發(fā)GDM。本研究結(jié)果顯示，妊娠早期TG水平較高是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Li等[15]的研究結(jié)果相一致。此外，本研究還對(duì)各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析結(jié)果顯示，妊娠年齡、妊娠前BMI、妊娠早期高TG水平對(duì)GDM均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但整體上約登指數(shù)不是很高，AUC均不超過(guò)0.8。

綜上所述，影響GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，盡量避免高齡妊娠，并將妊娠前BMI及妊娠早期TG控制在合適范圍內(nèi)，可以有效降低GDM的發(fā)病率。