葉文正，方木平

臨床資料

患者，女，26歲。因頸部、軀干紅斑伴發(fā)熱20余d，于2017年1月20日入院。20余d前，無明顯誘因患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，同時(shí)頸背部出現(xiàn)紅斑及瘙癢，皮損占體表面積的3%，于外院給予頭孢呋辛鈉1 g每日2次、左氧氟沙星250 mg每日1次靜脈滴注，清開靈顆粒2袋每日3次口服，共治療3 d，病情無好轉(zhuǎn)，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱（最高40℃），肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)酸痛及乏力；經(jīng)14 d抗感染治療（具體用藥不詳）癥狀無緩解，仍反復(fù)發(fā)熱、咽痛、乏力及出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)酸痛，頸肩部紅斑逐漸增多，背部出現(xiàn)鞭笞樣紅斑伴有瘙癢?；颊咦云鸩∫詠恚?、飲食、睡眠差，二便正常，體重下降約3 kg。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳病史。入院系統(tǒng)查體：體溫38℃，神志清、精神差，面色蒼白，咽部充血，頸軟。雙肺未聞及干、濕性啰音。心率114次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮膚科情況：頸部及胸前V字區(qū)及肩部大面積暗紅色斑片，局部呈苔蘚樣改變，背部見鞭笞樣片狀暗紅色斑伴有細(xì)碎脫屑（圖1）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.45×109/L[正常值（4.0～10.0）×109/L]，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值11.24×109/L[（2.0～7.7）×109/L]，中性粒細(xì)胞百分比83.50%（50%～70%）；丙氨基轉(zhuǎn)氨酶65 U/L（9～50 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶53 U/L（15～40 U/L），動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率101 mm/h（0～20 mm/h），C-反應(yīng)蛋51.49 mg/L（0～3 mg/L），鐵 蛋 白3 158 ng/ml（0～3.0 ng/ml）。尿糞常規(guī)、補(bǔ)體、抗核抗體（ANA）、可浸出核抗原（ENA）、dsDNA，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、IgM、IgG、IgE、IgA、梅毒及人免疫缺陷病毒（HIV）抗體、腫瘤標(biāo)志物、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、抗鏈球菌溶血素O、類風(fēng)濕因子、降鈣素原、血培養(yǎng)、咽拭子細(xì)菌及真菌培養(yǎng)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、肥達(dá)反應(yīng)、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、弓形蟲抗體均正常。分別切取肩部苔蘚樣皮損和背部鞭笞樣皮損行組織病理檢查：①肩部苔蘚樣皮損：角質(zhì)層Munro微膿腫，局灶性角化不全，表皮中上層散在壞死角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2a）；②背部鞭笞樣皮損：角質(zhì)層漿液滲出，表皮海綿水腫，中上層散在壞死角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞和中等量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2b、2c）。診斷：成人Still病。治療：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg每日1次靜脈滴注，治療10 d后，患者無發(fā)熱，皮損消退、關(guān)節(jié)酸痛逐漸緩解，一般情況好轉(zhuǎn)；糖皮質(zhì)激素減量至醋酸潑尼松30 mg每日1次口服并出院。出院后每周復(fù)診1次，醋酸潑尼松每周減量10 mg直至停藥。出院后共隨訪6周，患者病情無復(fù)發(fā)，完全治愈。

圖1 成人Still病患者頸前、肩部及背部皮損表現(xiàn)

圖2 成人Still病患者皮損組織病理（HE染色）

討論

成人Still病是一種少見的全身炎癥性疾病，以間斷發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)疼痛、咽痛、白細(xì)胞增多等為特征，于1897年由Still首次描述[1]。該病以年輕女性多見，病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，雖有報(bào)道不同的感染源誘發(fā)遺傳易感的個(gè)體患病，但是迄今未能一致分離任何一種感染源。既往文獻(xiàn)多描述該病皮損為與發(fā)熱相伴行的一過性類似蕁麻疹樣風(fēng)團(tuán)、紅斑樣皮損[2]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)該病可出現(xiàn)持久性皮損，可表現(xiàn)為鞭笞樣紅斑、鱗屑性紅斑及苔蘚樣，皮損甚至可以不伴隨發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)或者消退[3,4]。本例患者背部表現(xiàn)為典型的鞭笞樣紅斑，胸前V字區(qū)和肩部呈苔蘚樣改變及細(xì)碎脫屑。其中，鞭笞樣紅斑也可以出現(xiàn)于香菇皮炎、皮肌炎、博來霉素及多西他賽等化療后導(dǎo)致的皮炎等多種疾病。該例患者發(fā)病前否認(rèn)有香菇食用史，否認(rèn)既往有皮肌炎病史、惡性腫瘤史和化療病史，本次入院無肌肉酸痛表現(xiàn)，查體無皮肌炎典型皮損，實(shí)驗(yàn)室檢查肌酶正常，因而可排除以上原因?qū)е碌念愃破ふ?。患者目前真?shí)發(fā)病原因尚不明確，多種類型的皮膚表現(xiàn)與病情嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸預(yù)后之間是否有相關(guān)性，目前尚無明確結(jié)論。

既往認(rèn)為，該病風(fēng)團(tuán)及紅斑樣皮損的組織病理缺乏特異性；而近期研究發(fā)現(xiàn)，持久性皮損的患者組織病理具有一些相對(duì)特異性，如表皮角化過度或者局灶性角化不全，角質(zhì)層Munro微膿腫，表皮中上層可見壞死角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞混合浸潤(rùn)。其中以表皮中上層見壞死角質(zhì)形成細(xì)胞為最具特點(diǎn)，具有診斷及鑒別診斷意義[5]，本例患者在組織病理在上符合上述特點(diǎn)。另外，鞭笞樣皮損部位組織病理尚有表皮漿液性滲出，海綿水腫，真皮淺層血管周圍中等量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及少量嗜色素細(xì)胞等特點(diǎn)，結(jié)合患者有瘙癢癥狀，考慮鞭笞樣皮損的形成可能與患者搔抓有一定關(guān)系。苔蘚樣皮損部位可見嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但外周血及骨髓均未見嗜酸粒細(xì)胞升高，其發(fā)生原因目前尚不明確。