孫 杰，宋翠豪，李承新

臨床資料

患者，女，18歲。間斷嘔血3年，皮膚反復(fù)滲血1年余，于2018年7月25日就診。3年前，無明顯誘因患者出現(xiàn)腹痛并嘔鮮紅色血性液體約100 ml，伴頭疼、惡心、視物模糊，就診于多家醫(yī)院。行胃鏡、組織病理學(xué)、腹部超聲及喉鏡檢查，均未見明顯異常，診斷為淺表性胃炎。給予抑酸護(hù)胃等治療，效果欠佳，仍多次間斷反復(fù)發(fā)作。1年前，在皮膚未受損情況下，左側(cè)大腿外側(cè)滲出新鮮血性液體（圖1a），持續(xù)數(shù)分鐘后自行停止，之后，面頸部、雙眼、雙手掌及足跖等多部位均出現(xiàn)過類似癥狀（圖1b～1d），偶伴發(fā)熱。同期右鼻腔反復(fù)鼻衄，可自行停止；外院行電子鼻內(nèi)鏡檢查提示鼻竇炎、右側(cè)下鼻甲肥厚。遂行右鼻蝶鄂部動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療，術(shù)后鼻衄緩解。但術(shù)后5個(gè)月又反復(fù)出現(xiàn)鼻衄。1個(gè)月前，無明顯誘因全身多處皮膚滲血及黏膜出血癥狀加重，且出現(xiàn)昏迷、抽搐等癥狀。

圖1 血汗癥患者臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，血液生化，凝血功能均無異常，自身抗體譜、類風(fēng)濕3項(xiàng)檢查陰性，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、體液免疫及補(bǔ)體檢測(cè)、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體抗體均陰性，血漿兒茶酚胺檢查正常，微量元素檢查正常。將患者紅色淚液收集于EDTA抗凝管中，進(jìn)行全自動(dòng)細(xì)胞分析儀檢測(cè)，結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.07×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.13×1012/L，血紅蛋白30 g/L，血小板計(jì)數(shù)250×109/L。心理測(cè)試提示患者存在強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫想法，同時(shí)伴有情緒變化，痛苦，焦慮不安和強(qiáng)烈的緊張心理，明顯影響其日常生活和工作?；驒z測(cè)結(jié)果顯示HPS4剪接突變，CD36錯(cuò)義突變，MPL錯(cuò)義突變。既往史及家族史無特殊，月經(jīng)史正常。診斷：血汗癥。治療：口服酒石酸美托洛爾50 mg每日2次口服。經(jīng)治療，血汗頻率減少，因心悸自行停藥后，血汗頻率有所增多。

討論

血汗癥（hematidrosis）是一種罕見病，多發(fā)生于青春期前后的少女[1,2]，主要表現(xiàn)為完整的皮膚單次或多次自發(fā)地滲出和流出含有血液成分的體液，每次發(fā)作具有自限性，持續(xù)幾秒到數(shù)分鐘不等?？砂l(fā)生于全身任何部位，以面部受累最為多見。亦可表現(xiàn)為黏膜出血，如嘔血、血淚、鼻衄，部分患者病前有前驅(qū)癥狀，如頭痛、腹痛、惡心等[2]。

本病診斷依靠兩個(gè)主要特征：一是皮膚完整性好，無破損；二是皮膚自發(fā)性分泌含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞等與外周血成分基本一致的液體。但血汗癥為排他性診斷，特別需要排除自殘或人為損傷，還需與凝血系統(tǒng)異常引起的出血、紅汗癥、血管炎、壞血癥及結(jié)締組織疾病等相鑒別[3,4]。

本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，既往多篇病例報(bào)告顯示[1,2]，患者出現(xiàn)血汗前存在來自生活、工作、學(xué)習(xí)或?qū)λ劳龅目謶值染裥睦韷毫?。因此有學(xué)者認(rèn)為血汗的產(chǎn)生是由于精神壓力引起汗腺周圍的小血管收縮（通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)），容易導(dǎo)致血管破裂，血液進(jìn)入汗腺與汗液一同流出[4]。部分患者使用酒石酸美托洛爾治療有效，這也支持交感神經(jīng)參與疾病發(fā)生的假設(shè)[5]。張風(fēng)奎等[6]認(rèn)為血汗癥可能是一種特殊表現(xiàn)的血管炎。此外，Mishra[7]報(bào)道了1例由血小板因子Ⅲ功能障礙引起的血汗癥。本例患者心理測(cè)試提示存在焦慮不安和緊張心理，故推測(cè)精神壓力可能為引起血汗癥的潛在因素。目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道本病是否與基因突變有關(guān)，該患者存在3個(gè)基因突變，與HPS4基因突變相關(guān)的Hermansky-Paulak綜合征和與MPL基因突變密切相關(guān)的原發(fā)性血小板增多癥，臨床上均具有出血傾向[8,9]。CD36基因突變導(dǎo)致CD36缺陷則可能伴有血小板黏附功能異常[10]。這提示，該例患者發(fā)生血汗癥可能與以上3個(gè)基因突變有關(guān)，但仍有待進(jìn)一步研究。

針對(duì)該病的治療，目前尚無特效藥物。有多篇報(bào)道采用酒石酸美托洛爾治療后患者病情得到緩解[11]，但Shen等[12]報(bào)道了1例伴發(fā)癲癇的血汗癥，該藥治療無效，使用抗驚厥藥物奧馬西平后血汗癥得到完全控制?？菇箲]、抗抑郁藥物治療血汗癥的效果不一。目前普遍認(rèn)為維生素C及一般止血藥物治療無效[3]。Kluger[2]報(bào)道的2例患者未采取任何治療，血汗癥狀消退。雖然尚未發(fā)現(xiàn)血汗癥會(huì)對(duì)身體健康產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響，但仍應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。