盧姍，李立，張朝云，石蕊，王微，趙可新*（.河北中石油中心醫(yī)院藥學(xué)部，河北 廊坊 065000；.河北中石油中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 廊坊 065000）

利拉魯肽為近年來上市的新型2 型糖尿?。═2DM）治療藥物，主要用于成人T2DM 伴肥胖患者控制血糖。它是人胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物，能夠激動GLP-1 受體，刺激胰島素分泌和抑制胰高血糖素分泌，明顯改善胰島B 細(xì)胞功能[1]，從而達(dá)到降血糖的目的。它還可以延緩胃排空，抑制饑餓感，產(chǎn)生飽腹感，而達(dá)到減重的作用[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同劑量利拉魯肽對肥胖型T2DM 患者的臨床療效和體質(zhì)量控制是有差異的[3]，除此之外，GLP-1R rs6923761基因多態(tài)性與利拉魯肽減重作用的個體差異也有關(guān)[4]。因此，本研究選取rs6923761位點(diǎn)探討其基因多態(tài)性和應(yīng)用不同劑量利拉魯肽時，對T2DM 伴肥胖/超重患者的療效和減重的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月－2019年12月河北中石油中心醫(yī)院收治的T2DM 伴肥胖/超重患者189 例為研究對象，所有入組患者均符合2017年《中國2 型糖尿病防治指南》中T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24 kg·m－2，年齡＞18 歲。排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者，惡性腫瘤者，有反復(fù)胰腺炎發(fā)作病史者，近期服用減肥藥者，妊娠、哺乳、有妊娠計劃的婦女等。本研究經(jīng)河北中石油中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：KYLL-2017-16），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者在維持原有藥物治療基礎(chǔ)上，加用利拉魯肽（丹麥諾和諾德公司，規(guī)格：3 mL/18 mg，批號：GP52411-1），起始劑量0.6 mg·d－1，1 周后根據(jù)血糖水平及患者耐受程度調(diào)節(jié)用量至1.2 mg·d－1，最大劑量1.8 mg·d－1，每日皮下注射藥物，連續(xù)治療24 周。治療過程中患者的飲食習(xí)慣和運(yùn)動量保持不變。

1.3 觀察指標(biāo)

于用藥前和用藥第24 周末，分別檢測患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）和糖化血紅蛋白（HbA1c），測量身高、體質(zhì)量及血壓，并計算BMI。同時測定所有患者GLP-1R rs6923761基因型。

GLP-1R rs6923761基因型檢測方法：抽取患者靜脈血2 mL，置于EDTA 抗凝管中，用前充分混勻。取1 mL NH4Cl 工作液和200 μL 臨床全血置于2 mL 離心管中，混勻后靜置5 min，待澄清透明后以3200 r·min－1離心5 min，棄上清液，可見沉淀在管底的白細(xì)胞，再加入1 mL NH4Cl工作液重懸白細(xì)胞，3200 r·min－1離心5 min，棄上清液。在附著沉淀的離心管中加入30 μL 的核酸純化試劑，渦旋后靜置30 min，取1.5 μL 加入相應(yīng)位點(diǎn)的地高辛染色液（北京華夏時代基因科技發(fā)展有限公司），混勻后置于Fluotec48E 微量熒光檢測儀（西安天隆科技有限公司）中，采用數(shù)字熒光分子雜交的方法對其進(jìn)行基因分型。該方法使用熒光標(biāo)記探針，對待測樣本DNA 進(jìn)行原位雜交，收集重復(fù)50 次雜交信號的數(shù)值，實(shí)現(xiàn)SNP 分型和小片段測序。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，用藥前后的參數(shù)比較用配對樣本t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，比較用χ2檢驗(yàn)。GLP-1R rs6923761基因型頻率分布是否符合Hardy-Weinberg 平衡采用χ2檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 治療前基線情況比較

4 組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 4 組患者的一般資料比較Tab 1 General information in 4 groups

2.2 GLP-1R rs6923761 基因頻率及各劑量分組情況

在189 例患者中，0.6 mg·d－1劑量組104例，1.2 mg·d－1劑量組75 例，1.8 mg·d－1劑量組10 例。GG、GA 基因型頻率分別是96.30%（182 例/189 例）和3.70%（7 例/189 例），AA 基因型為0 例。GLP-1R rs6923761基因型分布符合Hardy-Weinberg 平衡定律（P＞0.05），表明本研究人群GLP-1R rs6923761基因型分布達(dá)到遺傳平衡，有較好的群體代表性。其中7 例GA 基因型應(yīng)用利拉魯肽的劑量均為1.2 mg·d－1。因此在比較結(jié)果時，將1.2 mg·d－1劑量組按基因型分為GG 組和GA 組，分別為68 例和7 例。

2.3 利拉魯肽相同基因型不同劑量組治療前后及組間臨床指標(biāo)比較

182 名相同基因型T2DM 伴肥胖/超重患者應(yīng)用利拉魯肽連續(xù)治療24 周后，F(xiàn)PG、2 h PG、HbA1c、體質(zhì)量、BMI 和血壓水平均較治療前下降（P＜0.05），且比較3 個劑量組之間體質(zhì)量和BMI，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而FPG、2 h PG、HbA1c 和收縮壓（SBP）等指標(biāo)在0.6 mg 組與1.2 mg 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但1.8 mg 組與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于舒張壓（DBP），3 個劑量組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表2。

2.4 GLP-1R rs6923761 基因多態(tài)性對利拉魯肽治療T2DM 伴肥胖/超重患者療效的影響

1.2 mg·d－1劑量組入組人群75 例，其中GG基因型組患者為68 例，GA 基因型組患者為7 例，未檢測出AA 基因型患者。經(jīng)利拉魯肽治療后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且比較兩組治療后的體質(zhì)量和BMI，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而FPG、2 h PG、HbA1c、SBP 和DBP等指標(biāo)在GG 基因型組與GA 基因型組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表2。

表2 利拉魯肽不同劑量組和不同基因型治療前后臨床指標(biāo)比較(±s)Tab 2 Clinical characteristics with different doses and genotypes of GLP-1R rs6923761 before and after the liraglutide treatment (±s)

表2 利拉魯肽不同劑量組和不同基因型治療前后臨床指標(biāo)比較(±s)Tab 2 Clinical characteristics with different doses and genotypes of GLP-1R rs6923761 before and after the liraglutide treatment (±s)

注：同一組內(nèi)治療前后比較，#P ＜0.05；與0.6 mg（GG）組間比較，*P ＜0.05；與1.2 mg（GG）組間比較，△P ＜0.05。Note：Compared with before the treatment in the same group，#P ＜0.05；compared with the 0.6 mg（GG）group，*P ＜0.05；compared with the 1.2 mg（GG）group，△P ＜0.05.

項(xiàng)目 0.6 mg（GG）（n ＝104） 1.2 mg（GG）（n ＝68） 1.8 mg（GG）（n ＝10） 1.2 mg（GA）（n ＝7）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后體質(zhì)量/kg 85.76±12.95 82.81±12.39# 88.98±15.68 85.47±15.38#* 91.80±10.27 85.10±8.80#*△ 88.00±9.95 82.64±9.96#△BMI/（kg·m－2） 29.85±3.26 28.83±3.14# 30.22±3.78 29.02±3.73#* 30.22±3.30 28.06±3.29#*△ 31.00±4.50 29.12±4.41#△FPG/（mmol·L－1） 8.74±1.84 6.93±1.13# 8.96±2.35 7.20±1.30# 8.71±1.22 5.81±0.75#*△ 8.91±1.97 6.30±1.12#2 h PG/（mmol·L－1） 12.46±3.60 9.17±1.92# 12.55±3.76 9.26±1.93# 12.91±4.43 7.28±1.24#*△ 12.93±2.67 7.87±1.62#HbA1c/% 9.01±1.57 7.41±1.22# 8.96±1.55 7.15±1.11# 9.52±2.29 6.05±0.82#*△ 8.79±1.81 6.64±0.73#收縮壓/mmHg 133.66±15.74 127.06±12.22# 134.99±13.92 128.15±10.97# 135.90±13.10 123.30±8.64#*△ 136.86±8.93 130.14±7.67#舒張壓/mmHg 80.31±9.41 72.70±4.72# 80.84±6.92 73.24±4.07# 81.50±5.89 73.90±4.72# 81.14±6.09 73.29±5.47#

2.5 安全性評價

治療期間，藥物不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、腹瀉和腹脹，0.6 mg（GG）組、1.2 mg（GG）組、1.8 mg（GG）組和1.2 mg（GA）組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)分別為17 例、7 例、2 例和1 例，發(fā)生率分別為16.35%、10.29%、20.00%和14.29%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

利拉魯肽通過與GLP-1R相結(jié)合，從而發(fā)揮相應(yīng)的作用。人類GLP-1R基因由13 個外顯子和12 個內(nèi)含子組成，目前發(fā)現(xiàn)與GLP-1R功能改變有關(guān)的SNPs 主要有8 個，而研究主要集中在rs6923761、rs3765467和rs10305420上，其中對GLP-1R rs6923761研究最為常見，其A 等位基因突變?yōu)?68 位的甘氨酸被絲氨酸取代。在非肥胖的健康人群中，rs6923761突變可降低GLP-1R的親和力和影響胰島素的分泌，而對于初診T2DM患者，其空腹血清GLP-1水平與rs6923761多態(tài)性之間存在相關(guān)性[5-7]。另有文獻(xiàn)報道[8]，在肥胖人群中，GLP-1R rs6923761A 等位基因攜帶者與非攜帶者相比，其BMI、脂肪量、腰圍、三酰甘油（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）水平更優(yōu)，而且A 等位基因攜帶者的胰島素水平和胰島素抵抗指標(biāo)也好于非攜帶者。

de Luis 等[4]研究顯示，GLP-1R rs6923761基因多態(tài)性與利拉魯肽減重作用的個體差異有關(guān)，GG 基因型體質(zhì)量下降（3.1±3.1）%，GA ＋AA基因型體質(zhì)量下降（5.0±6.1）%。本研究與文獻(xiàn)報道一致，結(jié)果顯示GG 基因型（1.2 mg）體質(zhì)量下降（3.99±1.64）%，GA 基因型（1.2 mg）體質(zhì)量下降（6.14±1.78）%。以上研究可以看出與GG基因型人群相比，GA/AA 基因型的人群，其體質(zhì)量下降的更多。同時本研究結(jié)果也顯示對于除體質(zhì)量外的FPG、2 h PG、HbA1c 和血壓等指標(biāo)，基因多態(tài)性對其并無影響。

另有文獻(xiàn)報道利拉魯肽的減重效果隨著劑量的增加而增加[9]。本研究與文獻(xiàn)報道一致，結(jié)果表明相同基因型的患者在使用利拉魯肽治療時，隨著劑量的增加，體質(zhì)量和BMI 下降的值增加，0.6 mg（GG）組、1.2 mg（GG）組和1.8 mg（GG）組體質(zhì)量分別下降了（3.41±1.30）%、（3.99±1.64）%和（7.19±3.00）%，尤其是1.8 mg 劑量組較其他兩組下降的更多。同時對于FPG、2 h PG、HbA1c 和SBP 等 指 標(biāo)，1.8 mg 劑量組相對于其他劑量組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報道相一致[10-12]。由此可見，當(dāng)使用1.8 mg利拉魯肽治療時患者獲益更大。且利拉魯肽藥品說明書中也指出“預(yù)計一些患者在將劑量從1.2 mg 增加至1.8 mg 時可以獲益”。

通過本研究可以看出，應(yīng)用高劑量組的利拉魯肽減重、降糖和降低收縮壓的效果更好；GLP-1R rs6923761A 等位基因攜帶者的減重作用較非攜帶者更強(qiáng)，但是對血糖和血壓的影響并沒有顯著差異。因此，可以根據(jù)基因型和劑量的調(diào)整來滿足具有不同訴求的T2DM 患者，例如患者肥胖，但是血糖控制得很好，只是單純想減重，可以通過測定其基因型作為是否應(yīng)用利拉魯肽的參考；如果患者需要兼顧減重與降糖，那么在能耐受的情況下盡量選用1.8 mg 的利拉魯肽治療，可能會達(dá)到比較好的效果。但是同時也要考慮不良反應(yīng)的發(fā)生情況，雖然本研究顯示4 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可以看出1.8 mg 組發(fā)生的比例較高，且在劑量調(diào)整的過程中，有使用1.8 mg 劑量的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的心悸和不能耐受的腹瀉，降低至1.2 mg 后不良反應(yīng)癥狀逐漸消失，因此單純?yōu)榱藴p重而使用高劑量組的利拉魯肽還需權(quán)衡利弊。另外，對于血糖和血壓的改善而言，0.6 mg 組與1.2 mg 組并無差異，建議可以根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生情況和經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面綜合考慮選擇合適的劑量。

本研究在收集病例過程中，能夠耐受1.8 mg劑量的患者較少，A 等位基因攜帶者的比例也較少，因此對于GLP-1R基因多態(tài)性和不同劑量利拉魯肽與臨床療效的相關(guān)性，還需在更多的患者中研究并確證。