趙建群，龐國(guó)勛，曹麗（河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部，石家莊 050051）

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)[1]。

目前本院PIVAS 工作流程為醫(yī)囑審查-醫(yī)囑數(shù)據(jù)計(jì)費(fèi)提取-批次決策-排藥決策-瓶簽打印-倉(cāng)內(nèi)配置-成品復(fù)核-科室接收-成品輸液輸注，藥品的使用貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。但靜脈藥品的正確使用不僅需要PIVAS 藥師熟知，醫(yī)護(hù)人員同樣也需要了解。目前本院PIVAS 共有400 余種藥物，種類多、藥物信息更新快，這時(shí)只靠藥師的知識(shí)儲(chǔ)備很難做到全面了解，同時(shí)對(duì)于有特殊屬性的藥物無(wú)法可視化指導(dǎo)臨床安全合理用藥，這時(shí)藥品知識(shí)庫(kù)的建立顯得迫切而需要。藥物治療的核心是藥物，而對(duì)于強(qiáng)大的藥品知識(shí)庫(kù)，如何整合利用這些藥物知識(shí)，是亟需思考和解決的問(wèn)題，目前設(shè)置的藥物屬性共計(jì)20 余項(xiàng)，都是在藥品信息維護(hù)項(xiàng)下完成，避免信息系統(tǒng)越用越復(fù)雜，實(shí)現(xiàn)了藥物信息數(shù)據(jù)維護(hù)的統(tǒng)一與規(guī)整。

人機(jī)交互是指用戶輸入的信息轉(zhuǎn)化成系統(tǒng)內(nèi)部表示的形式，系統(tǒng)通過(guò)內(nèi)部處理之后，將用戶輸入的信息轉(zhuǎn)化為用戶能理解的表達(dá)形式并展示出來(lái)[2]。本院PIVAS 通過(guò)建立藥品知識(shí)庫(kù)（每一種藥物信息知識(shí)維護(hù)包括藥物基本屬性及醫(yī)囑審核規(guī)則維護(hù)），同時(shí)利用人機(jī)交互系統(tǒng)使藥品信息的使用在醫(yī)囑審核、批次決策、輸液標(biāo)簽管理上實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、可視化。目前本院PIVAS 使用的信息系統(tǒng)為成都超然祥潤(rùn)科技有限公司的“超然靜脈用藥調(diào)配中心管理系統(tǒng)”，版本為V4.0209。

1 醫(yī)囑自主審核

醫(yī)囑審核是PIVAS 流程當(dāng)中的第一步，也是其核心工作，PIVAS 藥師每日需要審核大量醫(yī)囑，而不同藥物因其特殊屬性又有不同審核要求，比如一些大輸液、成品輸液穩(wěn)定性差的藥物等，導(dǎo)致審核工作不能詳盡[3]，加之藥物知識(shí)更新快，所需熟知知識(shí)多，很容易導(dǎo)致漏審、誤審。因此與軟件工程師溝通，通過(guò)查閱藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)，將藥品的知識(shí)信息、特殊屬性及審方規(guī)則維護(hù)進(jìn)信息系統(tǒng)，再通過(guò)信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)語(yǔ)言，最后通過(guò)顏色及語(yǔ)言的形式體現(xiàn)在醫(yī)囑審核界面，以協(xié)助審方人員對(duì)醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑進(jìn)行全面審核。

1.1 醫(yī)囑審核規(guī)則維護(hù)

醫(yī)囑審核規(guī)則的建立與實(shí)現(xiàn)主要由知識(shí)信息庫(kù)、推理機(jī)、解釋器三部分組成[2]。醫(yī)囑審核信息庫(kù)主要是通過(guò)查閱藥品說(shuō)明書(shū)，并對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行整理、精煉，最后維護(hù)進(jìn)每一個(gè)藥品屬性項(xiàng)下，形成醫(yī)囑審核時(shí)自主審核規(guī)則，目前維護(hù)醫(yī)囑審核規(guī)則主要包括：① 單次給藥量的上限及下限；② 單次給藥的濃度；③ 給藥途徑；④ 給藥頻率；⑤ 配伍禁忌；⑥ 不同年齡段給藥劑量的限制；⑦ 藥物適宜溶媒；⑧ 化療藥物累積劑量。這些醫(yī)囑審核規(guī)則，是系統(tǒng)自主審核的依據(jù)。藥物知識(shí)信息提煉、總結(jié)，是信息化知識(shí)庫(kù)的核心，而推理機(jī)主要是根據(jù)提供的藥品知識(shí)信息，設(shè)置一定的控制策略，通過(guò)推理得出結(jié)論，從而輔助人工審核，解釋器對(duì)于規(guī)則推理起到解釋作用。例如脂溶性維生素（Ⅱ）說(shuō)明書(shū)建議11 歲以上人群使用，單次劑量1 支，如超出范圍，則進(jìn)行警示，選擇濃度項(xiàng)下，產(chǎn)生式規(guī)則為：or（同一項(xiàng)下是否并行條件），藥品名稱＝脂溶性維生素（Ⅱ），and（年齡＞11），and（單次劑量＞1），then，（審核結(jié)果＝警示），解釋器為自定義藥師解釋說(shuō)明。

醫(yī)囑審核規(guī)則維護(hù)完成，當(dāng)PIVAS 審方藥師啟動(dòng)自定義審核之后，如超出審核規(guī)則維護(hù)的范圍，則彈出一個(gè)紫色提示，并在醫(yī)囑上標(biāo)注相應(yīng)的處方錯(cuò)誤原因，如溶媒問(wèn)題、濃度問(wèn)題、頻率問(wèn)題等，實(shí)現(xiàn)人工加智能雙重審核模式，使審方工作更精準(zhǔn)、更高效。

1.2 藥品基本信息維護(hù)

除了審核醫(yī)囑是否適宜以外，總結(jié)平時(shí)工作中影響成品輸液安全的一些因素，如不同廠家的大輸液作為溶媒時(shí)都有最大容積，當(dāng)超過(guò)液體所能承載的最大容積后，極易出現(xiàn)漏液情況，污染成品輸液的同時(shí)造成藥品的浪費(fèi)，因此在信息庫(kù)中維護(hù)大輸液的最大容積，同時(shí)維護(hù)注射液的單支液體量。通過(guò)信息系統(tǒng)計(jì)算，當(dāng)該處方中大輸液超過(guò)最大容積時(shí)，則出現(xiàn)提示作用，例如：10%葡萄糖注射液250 mL 生產(chǎn)廠家說(shuō)明最大容積為330 mL，當(dāng)處方為10%葡萄糖注射液250 mL ＋欖香烯注射液5 支（單支20 mL）時(shí)，系統(tǒng)則提示審方藥師該醫(yī)囑需與臨床醫(yī)師溝通并進(jìn)行更改；除此之外對(duì)于一些穩(wěn)定性差需現(xiàn)配現(xiàn)用的藥物，如雷貝拉唑、銀杏內(nèi)酯注射液等，如果按靜配中心流程進(jìn)行調(diào)配，很難保證臨床科室使用時(shí)的療效與安全，因此在藥品信息維護(hù)中，對(duì)于此類藥物維護(hù)為打包藥物，醫(yī)囑在自定義審核之后，如處方正確自動(dòng)標(biāo)注為打包，如該醫(yī)囑存在不適宜，則優(yōu)先標(biāo)為相應(yīng)審方問(wèn)題，為后續(xù)批次決策提供依據(jù)。

此外，還對(duì)于一些藥物成分進(jìn)行維護(hù)，以便審核出重復(fù)用藥及是否濃度超標(biāo)。比如注射用脂溶性維生素/注射用水溶性維生素1 盒與注射用脂溶性維生素Ⅱ同時(shí)含有脂溶性維生素屬于重復(fù)用藥；氯化鉀氯化鈉注射液作為溶媒又添加1.5 g氯化鉀注射液導(dǎo)致鉀濃度超限等。

2 個(gè)體化批次決策

我國(guó)住院患者平均每日使用的靜脈輸液約3.0～5.0 瓶[4]，而這些靜脈輸液在使用過(guò)程中需結(jié)合眾多的藥學(xué)知識(shí)，比如配伍禁忌、時(shí)辰藥理學(xué)、給藥頻次、刺激性藥物等，結(jié)合這些藥學(xué)知識(shí)，使藥物療效最大化，不良反應(yīng)最小化。

目前本院PIVAS 負(fù)責(zé)調(diào)配全院56 個(gè)科室長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配工作，擔(dān)負(fù)著全院靜脈輸液用藥安全，除了保證醫(yī)囑合理、調(diào)配安全外，調(diào)整用藥順序顯得同樣重要，通過(guò)不斷摸索，我們與軟件工程師協(xié)同合作，結(jié)合不同科室的用藥情況，同時(shí)利用信息系統(tǒng)生成標(biāo)準(zhǔn)化批次模板。

2.1 批次決策分類標(biāo)準(zhǔn)順序

根據(jù)臨床科室用藥習(xí)慣，建立了11 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，分別為抗腫瘤類、抗生素類、激素類、司瓊類（預(yù)防）、前藥類（質(zhì)子泵類）、中藥類（前）、中藥類、普通類（前）、普通類、普通類（后）、普通（N），數(shù)據(jù)庫(kù)分別設(shè)定不同級(jí)別，分?jǐn)?shù)越低，優(yōu)先級(jí)越高，見(jiàn)圖1。通過(guò)分析整理藥品說(shuō)明書(shū)，根據(jù)藥品的療效特點(diǎn)，分別維護(hù)進(jìn)相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，再根據(jù)臨床科室用藥特點(diǎn)、醫(yī)囑審核結(jié)果以及靜脈輸液在使用過(guò)程涉及的基本原則，比如給藥頻次、先治療性藥物后輔助藥物、先預(yù)防性藥物等，在每一個(gè)科室項(xiàng)下將數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行批次決策分類分級(jí)，數(shù)值越低，劃分批次時(shí)優(yōu)先為第一批次。

圖1 批次決策標(biāo)準(zhǔn)順序數(shù)據(jù)庫(kù)Fig 1 Database for batch decision order

2.2 輸液總量控制

目前本院PIVAS 常用長(zhǎng)期醫(yī)囑共涉及6 個(gè)批次，上午配送涉及00、01、02、03 共4 個(gè)批次，每個(gè)批次時(shí)間間隔為1 h，因此在合理化劃分批次時(shí)，不僅要考慮藥物成品輸注先后順序，同時(shí)要考慮同一批次，同一個(gè)患者液體總量控制：液體量過(guò)大，調(diào)配成品輸液組數(shù)多，在科室存放時(shí)間長(zhǎng)影響藥物穩(wěn)定性；液體量太小，患者成品輸液不能續(xù)注，容易造成患者二次輸注。因此根據(jù)不同科室用藥情況設(shè)置了每一批次輸液總量控制，比如兒科第一批次為100 mL，消化科第一批次為250 mL，如果超過(guò)設(shè)定液體量則自動(dòng)調(diào)整為下一批次。

3 輸液標(biāo)簽管理

目前從藥品的生產(chǎn)到使用，都有相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)范，但是對(duì)于調(diào)配好的靜脈成品輸液的輸注卻缺少統(tǒng)一的要求，而臨床護(hù)士的正確輸注是保證患者正確使用藥品的最后一道關(guān)卡，至關(guān)重要。由于目前監(jiān)測(cè)手段有限，無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，且藥品信息更新快，只能通過(guò)現(xiàn)代化信息手段對(duì)于有輸注要求的成品輸液在輸液標(biāo)簽上進(jìn)行一個(gè)可視化信息提示，幫助臨床科室正確使用藥物。

因藥品的特殊性，輸液標(biāo)簽的設(shè)計(jì)只能是在條件規(guī)則下的統(tǒng)一，而個(gè)體化的藥品屬性提示同樣依賴于藥品知識(shí)庫(kù)，例如皮試藥物、專用輸液器藥物、現(xiàn)用現(xiàn)配藥物等。藥物特殊屬性數(shù)據(jù)庫(kù)的建立主要通過(guò)查閱藥品說(shuō)明書(shū)及文獻(xiàn)，具體見(jiàn)表1。

表1 有特殊屬性要求的藥物舉例Tab 1 Example of drug with special storage requirement

3.1 是否皮試

臨床藥物在使用過(guò)程中除了常規(guī)需要皮試的藥物，比如青霉素類、頭孢類，還有一些其他類別的藥物在使用過(guò)程中，同樣需要皮試，以防止過(guò)敏反應(yīng)，比如心脈隆注射液、注射用纖溶酶及普魯卡因等。建立常規(guī)需要皮試的藥物數(shù)據(jù)庫(kù)，并使“P 皮（－）”呈現(xiàn)在輸液標(biāo)簽上，輸注前由護(hù)士在輸液標(biāo)簽上進(jìn)行校對(duì)，對(duì)于臨床科室起到警示作用，具體見(jiàn)圖2。

圖2 成品輸液標(biāo)簽上對(duì)皮試藥品標(biāo)識(shí)示例Fig 2 Example marking of skin-testing drug on infusion label

3.2 專用輸液器

專用輸液器是指藥物成品輸液在臨床輸注過(guò)程中需要使用專門(mén)孔徑的過(guò)濾器和專門(mén)材質(zhì)的輸液器，以防止藥物成分被過(guò)濾或吸附，造成藥品的浪費(fèi)或療效降低[14]。目前需要配備專門(mén)輸液器的包括蘭索拉唑、紫杉醇注射液。紫杉醇注射液會(huì)使PVC 輸液器中鄰苯二甲酸二（2-乙基-己基）酯（DEHP）析出，所以應(yīng)該使用非PVC 的輸液器，且過(guò)濾器的微孔膜應(yīng)小于0.22 μm；蘭索拉唑說(shuō)明書(shū)中明確指出，在輸注過(guò)程中應(yīng)使用1.2 μm 的過(guò)濾器，以過(guò)濾在使用過(guò)程中可能產(chǎn)生的沉淀物。

建立需要專用輸液器的藥品知識(shí)庫(kù)，并使其呈現(xiàn)在輸液標(biāo)簽上（見(jiàn)圖3），提示藥師在調(diào)配時(shí)，及時(shí)發(fā)放配備的專用輸液器，并警示臨床護(hù)士在成品輸液使用過(guò)程中規(guī)范使用輸注器具。

圖3 成品輸液標(biāo)簽上對(duì)專用輸液器藥品的標(biāo)識(shí)示例Fig 3 Example marking of special infusion set on infusion label

3.3 避光

避光主要指藥物水化后，光照會(huì)影響成品輸液穩(wěn)定性，導(dǎo)致變色或不溶性微粒增加，影響藥物療效，甚至產(chǎn)生一些不良反應(yīng)[15]。本院PIVAS將需要避光輸注或保存的藥物維護(hù)進(jìn)藥品知識(shí)庫(kù)中，再通過(guò)信息系統(tǒng)的內(nèi)部處理最后呈現(xiàn)在輸液標(biāo)簽上，在PIVAS 全流程中進(jìn)行語(yǔ)音及文字提示，可視化地指導(dǎo)臨床合理用藥。

3.4 穩(wěn)定性差藥品

穩(wěn)定性差藥品是指藥品調(diào)配后穩(wěn)定性低，保存時(shí)間短，極易變色或產(chǎn)生沉淀等，需要臨床科室在藥物配送到病區(qū)后及時(shí)使用的藥物。為了便于臨床科室識(shí)別，將穩(wěn)定性差藥品在輸液標(biāo)簽上標(biāo)注ST（statim）。

建立ST 藥品數(shù)據(jù)庫(kù)，并利用信息系統(tǒng)使其在輸液標(biāo)簽上顯示（見(jiàn)圖4），不僅提示PIVAS調(diào)配人員在調(diào)配同批次藥物時(shí)，最后調(diào)配該類藥物，同時(shí)提示臨床科室優(yōu)先輸注該類藥物，雙重保證，盡可能縮短該類藥物的存放時(shí)間，保證臨床合理用藥。

圖4 成品輸液標(biāo)簽上對(duì)穩(wěn)定性差藥品的標(biāo)識(shí)示例Fig 4 Example marking of drug with poor stability on infusion label

4 結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立及信息系統(tǒng)不斷優(yōu)化，本院PIVAS 實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑審核100%覆蓋，不合理醫(yī)囑明顯降低，人工審核醫(yī)囑速率上升，具體結(jié)果見(jiàn)表2，使用SPSS 21.0 軟件，對(duì)不合格醫(yī)囑率數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.01 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 信息系統(tǒng)優(yōu)化前后考核指標(biāo)分析Tab 2 Assessment indexes before and after optimization of the information system

5 討論

信息系統(tǒng)在醫(yī)院已經(jīng)有很好的應(yīng)用，其在PIVAS 實(shí)際工作中產(chǎn)生的效果是毋庸置疑的，它不僅提高了醫(yī)囑審核率，同時(shí)對(duì)于臨床安全用藥進(jìn)行指導(dǎo)及監(jiān)控也有重要意義。

信息系統(tǒng)五個(gè)基本功能是輸入、存儲(chǔ)、處理、輸出和控制。通過(guò)人工對(duì)知識(shí)數(shù)據(jù)的不斷整合，再利用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對(duì)于整個(gè)流程及整個(gè)系統(tǒng)的有效組織及監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)工作的高效化。但是信息系統(tǒng)只是一個(gè)管理手段，實(shí)現(xiàn)的是人機(jī)交互，在這一過(guò)程中很重要的一步，是資料及數(shù)據(jù)庫(kù)的收集及整理。而數(shù)據(jù)庫(kù)整理與維護(hù)以及藥品信息不斷更新是目前工作中充滿挑戰(zhàn)的一步，雖然數(shù)據(jù)庫(kù)的建立將我們的工作由被動(dòng)變?yōu)榍捌谥鲃?dòng)，但是如何高效地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化數(shù)據(jù)庫(kù)的建立仍需探索，比如，數(shù)據(jù)庫(kù)可否對(duì)接一些合理用藥軟件，協(xié)助藥物基本信息的錄入；藥物知識(shí)庫(kù)的建立規(guī)則可否結(jié)合患者生化指標(biāo)、診斷等；藥物知識(shí)庫(kù)如何增加醫(yī)囑比對(duì)功能，或者增加醫(yī)囑風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，從而實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)關(guān)注、后期監(jiān)測(cè)（尤其對(duì)于一些長(zhǎng)期醫(yī)囑中涉及離子指標(biāo)的醫(yī)囑）、自動(dòng)審核通過(guò)等。大數(shù)據(jù)及信息系統(tǒng)的使用極大地方便了醫(yī)院的日常工作，但是任何信息系統(tǒng)很難做到完全無(wú)紕漏，這就需要藥師根據(jù)藥品信息的更新等不斷優(yōu)化，進(jìn)而使信息系統(tǒng)利用最大化。

致謝：衷心感謝成都超然靜脈用藥調(diào)配中心管理系統(tǒng)工程師對(duì)本課題研究的大力支持與積極配合。