張文婷,徐 鵬,張 影,蔣 荔,王 健

(1. 長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,吉林 長春 130117;2. 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,吉林 長春 130021)

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration of the spinal cord,SCD)是由于維生素B12缺乏導致神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)等，臨床表現(xiàn)以雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓及周圍性神經(jīng)病變等為主，常歸屬于中醫(yī)學“痿病”范疇[1]。SCD好發(fā)于65歲以上老年人，SCD發(fā)病率較低且起病隱匿，早期臨床癥狀不典型，研究表明漏診率達10%～26%[3]。早診斷早治療是改善本病預后的關(guān)鍵，若起病3個月內(nèi)得到積極治療，多數(shù)患者可完全恢復[4-5]。本文對SCD的中西醫(yī)研究進展作一綜述，以期為臨床工作者以及科研人員提供診治及研究思路。

1 中醫(yī)學對SCD病因病機的認識

1.1古代認識

1.1.1肺熱葉焦 《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出痿病的病機為“肺熱葉焦”，認為肺熱是痿病發(fā)生的源頭，肺朝百脈，輸精于皮毛，水谷精微通過肺的宣發(fā)肅降潤澤筋脈肌肉，若肺有郁熱，耗傷津液，津枯無以滋養(yǎng)筋脈，則發(fā)痿病。如《素問·痿論》“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，“故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”。

1.1.2陽明氣血虧虛 陽明為多氣多血之腑，主潤宗筋，若陽明氣血不足，宗筋失養(yǎng)馳縱則肢體痿廢不用。如《素問·痿論篇》說:“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也……陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“陽明虛則血氣少，不能潤養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引?！?/p>

1.1.3濕熱浸淫 外感濕邪，郁久化熱，或外感濕熱，耗氣傷津，浸淫筋脈，則為痿病。如《素問·生氣通天論》曰：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳長，軟短為拘，馳長為痿?！?/p>

1.1.4腎精不足 先天腎精不足，或后天脾胃失養(yǎng)，或勞累過度，致腎精虧虛，虛火旺盛，煎灼津液，筋脈失養(yǎng)而發(fā)為痿病。如《素問·痿論篇》曰：“腎氣熱則腰脊不舉,骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”《儒門事親·指風痹痿厥近世差玄說》曰：“痿之為病，由腎水不能勝心火……腎主兩足，故骨髓衰竭，由使內(nèi)太過而致然?！?/p>

1.1.5肝腎虧損 病久損及肝腎，肝藏血主筋，腎主骨生髓，肝腎虧損，精血虧虛，肌肉筋骨失養(yǎng)而痿軟無力。如《臨證指南醫(yī)案·痿》曰：“腎藏精，精血互生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨……此不能步履，痿弱筋縮之癥作矣。”

1.2現(xiàn)代認識 現(xiàn)代醫(yī)家對于SCD病因病機的研究在繼承先賢理論的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代疾病的特點進行發(fā)展，周德生教授認為本病病位主要在督脈和脊髓，初期多為脾胃虛弱，久病累及肝腎，出現(xiàn)五臟俱損，腦髓失養(yǎng)，疾病后期多兼夾痰、瘀、濕、熱、毒等，呈現(xiàn)虛中夾實之象[6]。趙東杰等[7]認為由濫用N2O所致的SCD是由于脾胃之氣素虛，加之長期濫用藥物，使氣血虛耗更甚，復以邪氣留存，脈道不通，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)則致本病。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對SCD病因及發(fā)病機制的認識

2.1病因

2.1.1維生素B12攝入不足 人體內(nèi)無法合成維生素B12，需要從食物中攝取。蔬菜中不含有維生素B12，其主要來源于肉類和海產(chǎn)品類[8],長期素食的人群易罹患SCD。

2.1.2維生素B12吸收障礙 維生素B12的吸收需要胃底腺壁細胞分泌的內(nèi)因子輔助，萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)、幽門螺桿菌感染等均可導致維生素B12吸收障礙[9-10]。聶玉婷等[11]闡述了腸道菌群與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的密切關(guān)系。朱海兵等[12]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素可影響哺乳動物腸道干細胞的發(fā)育及消化系統(tǒng)的功能，甲狀腺激素升高或者降低均會影響消化系統(tǒng)對維生素B12的吸收。

2.1.3維生素B12轉(zhuǎn)運障礙 轉(zhuǎn)鈷胺蛋白是體內(nèi)結(jié)合并運載維生素B12的蛋白質(zhì)，某些遺傳因素導致體內(nèi)轉(zhuǎn)鈷胺蛋白缺乏或功能障礙時，維生素B12轉(zhuǎn)運障礙，生物利用度降低[13]。

2.1.4藥物因素 質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌，影響維生素B12與食物蛋白的解離，造成維生素B12缺乏[14-15]。有研究表明二甲雙胍會導致血清維生素B12濃度下降[16-17]。

2.2發(fā)病機制 目前SCD的發(fā)病機制尚不完全明確，普遍認為是由于維生素B12缺乏導致神經(jīng)系統(tǒng)變性。維生素B12在體內(nèi)主要以甲基鈷胺素和腺苷鈷胺素形式存在，甲基鈷胺素參與甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸以及同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸的反應過程[18-19]。維生素B12缺乏導致體內(nèi)四氫葉酸和甲硫氨酸合成障礙以及血清同型半胱氨酸濃度的升高。甲硫氨酸不足導致S-腺苷甲硫氨酸缺乏，進而影響髓鞘磷脂的甲基化過程[18]，從而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性。另外腺苷鈷胺素是甲基丙二酰輔酶A變位酶的輔酶，其缺乏會導致甲基丙二酸濃度升高，進而影響脂肪酸的正常合成過程，異常的脂肪酸進入神經(jīng)髓鞘，導致神經(jīng)髓鞘結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生脫髓鞘及軸索變性等改變[20]。也有研究者認為SCD發(fā)病的關(guān)鍵可能與維生素B12缺乏所導致的脊髓細胞因子和生長因子失衡有關(guān)[21]。任鳳龍等[22]通過實驗證實脊髓亞急性聯(lián)合變性與巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶2基因G428A位點突變有關(guān)。

3 診 斷

SCD診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及理化檢查。亞急性起病，以肢體無力和麻木、深感覺障礙、共濟失調(diào)等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)視神經(jīng)損害、括約肌功能障礙和精神癥狀等[23]。SCD病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，脊髓MRI主要表現(xiàn)為后索、側(cè)索呈T2W1“倒V”高信號[24]。血清學檢測常以血清維生素B12濃度下降作為SCD的診斷指標，但有研究表明血清同型半胱氨酸濃度是SCD診斷更加敏感的指標[25]。電生理檢查常表現(xiàn)為運動和(或)感覺神經(jīng)受損，同時可對病變位置進行定位，可作為早期診斷的參考指標[26]。

4 中醫(yī)學對SCD的治療

SCD屬虛損類疾病，中醫(yī)學論治本病多從陽明入手，即遵循“治痿獨取陽明”之大法。

4.1辨證論治

4.1.1氣血虧虛 本病初期主要是氣血虧虛，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)。張元興[27]和馬廣斌[28]治以八珍湯、當歸補血湯等補益氣血之劑，王立存等[29]以理中湯治療本病，辨證為中焦虛寒、氣血虧虛證。葉照林[30]以參苓白術(shù)散、四物湯補益氣血。藥物以人參、黨參、當歸、山藥、茯苓、白術(shù)等健脾益氣之品為主。

4.1.2肝腎虧虛 病久累及肝腎，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)。張元興[27]和馬廣斌[28]以左歸丸、右歸丸加減。葉照林[30]以知柏地黃丸加減，藥物常選用熟地、山茱萸、山藥、當歸、茯苓、杜仲等。

4.1.3脾腎陽虛 疾病遷延日久陰損及陽，脾腎兩虛。馬廣斌[28]以右歸丸溫腎健脾，方藥為熟地黃、當歸、山藥、枸杞子、陳皮、杜仲、鹿角膠、山萸肉、菟絲子、牛膝、肉桂。

4.1.4寒濕阻絡 外感寒濕之邪或脾陽虛而致寒濕內(nèi)生，氣機不暢，氣血不能溫煦濡養(yǎng)筋脈。王開成[31]在甲鈷胺基礎(chǔ)上加用雞鳴散治療本病，辨證為寒濕下注證。馬廣斌[28]以平胃散燥濕運脾，理氣和胃。

4.1.5肝經(jīng)郁熱 肝藏血，血濡養(yǎng)筋脈，肝經(jīng)郁熱傷陰則血行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)。葉照林[30]認為本病的病因病機除脾胃虧虛、肝腎虧虛外，肝經(jīng)郁熱也是發(fā)病的關(guān)鍵。以清肝養(yǎng)肝、潤燥舒筋為基本治療原則，方以滋水清肝飲加減。

4.1.6痰瘀阻絡 脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生，氣血虧虛，無力推動血行，久致痰瘀互結(jié)。張元興[27]和葉照林[30]認為痰、瘀貫穿SCD病程始終，在治療時應加入適當?shù)脑餄窕?、活血化瘀的藥物，如陳皮、半夏、茯苓、桃仁、紅花、赤芍、全蝎、蜈蚣等。

4.2針藥結(jié)合 葉照林[30]提出針灸治療SCD的方案，主穴選取合谷、曲池、太沖、解溪、足三里，脾胃虛弱者加三陰交，同時根據(jù)患者辨證配以不同穴位。熊文華等[32]從脾胃角度論治本病，治療方案為肌肉注射維生素B12結(jié)合針灸和中藥湯劑，針灸穴位以足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)穴位為主，中藥湯劑以健脾益氣、活血補血為基本原則，治療總有效率達90%。王笑梅等[33]、胡曉晴等[34]和劉曉團等[35]均采用針藥結(jié)合治療SCD，針灸穴位均以病變脊髓相應節(jié)段的夾脊穴配合脾經(jīng)、胃經(jīng)、督脈穴為主，夾脊穴從屬于督脈和足太陽經(jīng)，針刺夾脊穴可振奮一身之陽氣，調(diào)節(jié)一身之氣血，脾、胃經(jīng)穴以三陰交、足三里、陽陵泉、內(nèi)庭等為主。

4.3特殊針灸療法 郭曉艷等[36]通過脊穴點段針刺治療SCD，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予脊穴點段針刺治療，以病變脊髓節(jié)段相對應的上下各一椎體為區(qū)間，于棘突旁開1.5寸處選穴，點段針刺脊穴可使陽氣振奮，氣血陰陽調(diào)和，療效顯著。呼鋼[37-38]和張朝紅等[38]采用表里經(jīng)對刺“燒山火、透天涼”補瀉法治療本病，治療主要針對患者下肢痙攣及運動功能障礙，經(jīng)治療患者下肢癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。盛國濱等[39]采用齊刺電針療法配合穴位注射治療SCD，齊刺電針即在脊髓病變節(jié)段督脈上各取上、下兩點各刺入l針，并于兩旁各刺1針，3針齊用，同時于脾胃經(jīng)穴位注射維生素B12或者甲鈷胺，治療效果明顯。王洪生等[40]采用常規(guī)維生素治療基礎(chǔ)上加足三里溫針灸治療，患者治療好轉(zhuǎn)后隨訪1年未復發(fā)。

5 現(xiàn)代醫(yī)學對SCD的治療

在SCD發(fā)生的早期神經(jīng)系統(tǒng)損傷是可逆的，但目前仍未形成標準的治療方案。SCD的療效與病程密切相關(guān)[4-5]，發(fā)病3個月內(nèi)及時給予維生素B12治療可完全恢復。臨床上一經(jīng)確診應立即給予維生素B12，同時積極治療原發(fā)病。

5.1藥物治療 臨床上常采用的治療方案為甲鉆胺500～1 000 μg，每日肌肉注射，治療2～4周后根據(jù)病情和維生素B12濃度將頻次改為每周2～3次肌肉注射，連續(xù)治療2～3個月后改為小劑量口服，維持一般不小于半年，吸收障礙的患者需要終身服藥[41-43]。張建國等[44]對80例SCD的患者進行對照實驗，對照組給予維生素等常規(guī)治療，實驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用大劑量的甲鈷胺(1.5 mg/d)肌肉注射，療效顯著優(yōu)于對照組。趙雪等[45]對34例SCD患者進行鞘內(nèi)注射治療，常規(guī)組予甲鈷胺常規(guī)治療，鞘內(nèi)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上將地塞米松2 mg及甲鈷胺500 μg兌入0.9%氯化鈉注射液5 mL注入椎管內(nèi)，每周注射2次，共治療3～4次，鞘內(nèi)組治療效果顯著優(yōu)于常規(guī)組。

5.2康復治療 神經(jīng)系統(tǒng)損傷較重的患者經(jīng)過補充維生素B12和甲鈷胺以后雖然癥狀可以在最大程度上得到改善，但若想徹底恢復神經(jīng)系統(tǒng)功能相對較困難，張麗榮等[46]通過針藥結(jié)合康復治療10例SCD患者，康復治療包括患肢負重訓練、視覺反饋訓練、感覺訓練，臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療。人體神經(jīng)系統(tǒng)受損后，早期其支配區(qū)域功能主要依靠機體的代償作用，而代償作用需要通過康復訓練和學習訓練來實現(xiàn)[47]。

6 小 結(jié)

維生素B12缺乏不僅僅導致SCD，常同時伴發(fā)血液系統(tǒng)疾病，最常出現(xiàn)的是巨幼細胞性貧血，往往血液系統(tǒng)表現(xiàn)先于SCD出現(xiàn)[20]，SCD的出現(xiàn)往往提示的是全身性的損害。對于SCD首先應明確診斷，一經(jīng)診斷立即給予維生素B12或甲鈷胺，可考慮甲鈷胺與維生素B12聯(lián)合應用，并且可根據(jù)患者病情適當增加甲鈷胺的用量，或改變給藥方式。根據(jù)患者癥、舌、脈表現(xiàn)辨證論治，采用中藥湯劑、針灸等治療方法，根據(jù)患者治療后是否遺留后遺癥酌情進行康復訓練，以全面促進患者神經(jīng)功能的恢復，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。