高 冰，蘇飛群，廖 敏，鄒貴龍，馬 燕，鐘莉伶

（賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542899）

慢性化膿性中耳炎（chronic sup-purative otitis media）是一種發(fā)病率較高的耳部疾病。有報道稱，近年來我國慢性化膿性中耳炎患者的數(shù)量呈逐年增多的趨勢。進(jìn)行手術(shù)是臨床上治療此病的主要方法之一，常用的手術(shù)方式有乳突根治術(shù)、鼓室修補(bǔ)術(shù)等。無論對慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行哪種手術(shù)，都不能缺失高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理。有研究指出，對慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行手術(shù)期間若護(hù)理不當(dāng)或護(hù)理工作落實(shí)不到位，易導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)不干耳、鼓膜穿孔、鼓室感染等并發(fā)癥，從而可影響其術(shù)后恢復(fù)[1-3]。通常情況下，慢性化膿性中耳炎患者術(shù)后至少需要留院觀察2 周，在此期間對其實(shí)施高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。集束化護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式。有研究指出，對接受手術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行集束化護(hù)理能提高其療效和生活質(zhì)量[4]。在本文中，筆者對關(guān)于在圍手術(shù)期對慢性化膿性中耳炎患者實(shí)施集束化護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為此病患者圍手術(shù)期護(hù)理工作的開展提供參考和借鑒。

1 慢性化膿性中耳炎的概述

慢性化膿性中耳炎被臨床上定義為中耳黏膜、鼓膜或深達(dá)骨質(zhì)的一種慢性化膿性炎癥性疾病。中耳間斷或持續(xù)性流膿是此病患者的主要特征。根據(jù)慢性化膿性中耳炎的病理特點(diǎn)及病變范圍，可將此病分為單純型慢性化膿性中耳炎、骨瘍型慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎[5-6]。張京芬[7]研究指出，慢性化膿性中耳炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如患者有急性或復(fù)發(fā)性中耳炎病史、存在咽鼓管功能異常及遺傳因素等。引起慢性化膿性中耳炎最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。此病患者若長期得不到有效的治療，可出現(xiàn)聽力嚴(yán)重下降、骨膜穿孔、聽骨鏈斷裂等并發(fā)癥[8]。

2 慢性化膿性中耳炎的臨床治療

臨床上治療慢性化膿性中耳炎的原則主要是控制感染、清除病灶、改善患者的聽力、消除其病因。對此病患者進(jìn)行保守治療所用的藥物主要為耳清洗劑（如3%的氧化氫溶液或硼酸水）和抗生素。在用抗生素對慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行治療時，應(yīng)對其進(jìn)行病原菌檢測和藥敏試驗(yàn)，然后選用抗菌敏感性高的抗生素對其進(jìn)行治療[9]。對于進(jìn)行保守治療效果不佳或癥狀嚴(yán)重的患者，臨床上多對其進(jìn)行手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有單純?nèi)橥磺谐g(shù)、改良乳突根治術(shù)、乳突切除伴鼓室成形術(shù)、鼓膜成形術(shù)、聽骨鏈重建術(shù)等。對此病患者進(jìn)行單純?nèi)橥磺谐g(shù)可通過磨開其鼓竇及乳突，清除其鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房內(nèi)的病變組織使其中耳內(nèi)的膿液得到充分引流，進(jìn)而可緩解其病情。對此病患者進(jìn)行改良乳突根治術(shù)可通過切除其外耳道后壁，開放其乳突和鼓竇（但需要保留鼓室及咽鼓管的黏膜），并對其鼓膜和聽骨鏈進(jìn)行處理而改善其病情[10]。對此病患者進(jìn)行鼓膜成形術(shù)可通過組織移植技術(shù)修復(fù)其穿孔的鼓膜，恢復(fù)其鼓膜的完整性，提高其聽力。對此病患者進(jìn)行聽骨鏈重建術(shù)可在清除其耳內(nèi)病變的同時重建其中耳的傳音結(jié)構(gòu)，進(jìn)而可改善其聽力。

3 集束化護(hù)理的內(nèi)涵

集束化護(hù)理是指集合一系列有循證依據(jù)的護(hù)理措施來處理和解決臨床實(shí)際問題的一種護(hù)理方法。這種護(hù)理方法是由美國健康促進(jìn)研究所（institutefor healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于幫助護(hù)理人員為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而改善其護(hù)理結(jié)局。集束化護(hù)理包含一組護(hù)理元素（至少包含3 ～6 個護(hù)理元素），任意一個護(hù)理元素均經(jīng)臨床證實(shí)能夠改善患者的病情，且各護(hù)理元素共同實(shí)施的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其單獨(dú)實(shí)施的效果。臨床上在開展集束化護(hù)理工作時應(yīng)有明確的時間性和目的性，且護(hù)理時間點(diǎn)的確定應(yīng)隨著護(hù)理內(nèi)容和目的的改變而改變[11]。

4 對接受手術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行集束化護(hù)理的方法

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 成立集束化護(hù)理小組 在科室內(nèi)成立集束化護(hù)理小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，組員為臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士。組長負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)開展各項(xiàng)護(hù)理工作，并對護(hù)理工作的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查；組員負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題并加以改正。小組成員根據(jù)相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)指南、本科室及患者的實(shí)際情況制定集束化護(hù)理方案，為每項(xiàng)護(hù)理措施制定詳細(xì)的操作標(biāo)準(zhǔn)，將各項(xiàng)護(hù)理措施細(xì)化。在護(hù)理方案制定完成后，對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟練掌握集束化護(hù)理活動的開展流程和改進(jìn)方法，保證集束化護(hù)理的質(zhì)量。

4.1.2 清潔護(hù)理 術(shù)前，對患者的耳部進(jìn)行清潔，盡量將其耳內(nèi)的壞死組織清除干凈，并指導(dǎo)其正確地用清洗劑洗耳。囑患者不可自行用手或紙巾清潔耳部，以免因清潔不當(dāng)而導(dǎo)致其耳部出現(xiàn)損傷。將患者耳側(cè)的頭發(fā)、耳毛等剃掉，做好其術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備工作[12]。

4.1.3 心理護(hù)理 作為一種慢性疾病，慢性化膿性中耳炎具有病程長、久治不愈、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，患者在長期遭受病痛折磨的情況下易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性情緒[13]。另外，多數(shù)患者對手術(shù)不夠了解，易對手術(shù)效果產(chǎn)生疑慮，擔(dān)心手術(shù)的安全性。為此，護(hù)理人員在手術(shù)前應(yīng)與患者進(jìn)行充分的溝通，向其介紹慢性化膿性中耳炎的相關(guān)知識及手術(shù)的相關(guān)事宜（如手術(shù)的時間、手術(shù)的基本流程、術(shù)中的麻醉方法及預(yù)期的療效等），使其對手術(shù)有全面的了解，進(jìn)而提高其對手術(shù)的信心。術(shù)前采用焦慮自評量表（VAS）、抑郁自評量表（SDS）等評估患者的心理狀態(tài)，然后根據(jù)評估的結(jié)果對其進(jìn)行有針對性的心理干預(yù)。通過語言鼓勵、心理安撫、介紹手術(shù)成功的病例等方式緩解患者術(shù)前的不良情緒，使其以積極的心態(tài)接受手術(shù)。另外，在進(jìn)行乳突切除術(shù)、鼓膜成形術(shù)等手術(shù)的過程中患者會聽到一些刺耳的聲音。護(hù)理人員要提前將此情況告知患者，使其在術(shù)中聽到刺耳的聲音后不會過度緊張[14]。

4.2 術(shù)中護(hù)理

在患者進(jìn)入手術(shù)室后，嚴(yán)格遵循手術(shù)安全核查制度及流程對患者的信息進(jìn)行核對，核對無誤后在核查單上簽字。合理為患者擺放體位，其體位的擺放既要滿足手術(shù)的需要，又要兼顧其舒適度。對慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行手術(shù)時需要在其面部鋪上面巾，使其頭偏向一側(cè)，以免阻礙其呼吸，導(dǎo)致其發(fā)生呼吸困難[15]。為此，術(shù)中應(yīng)密切觀察患者呼吸的情況，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)呼吸困難的情況應(yīng)及時進(jìn)行處理。對慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行手術(shù)時易導(dǎo)致其發(fā)生面神經(jīng)功能失調(diào)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者無法正常閉眼、鼓氣等，要及時告知手術(shù)醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理[16]。

4.3 術(shù)后護(hù)理

4.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 在患者手術(shù)結(jié)束回到病房后，協(xié)助其取平臥位或健側(cè)臥位，使其術(shù)耳朝上。為患者營造整潔、安靜的病房環(huán)境，每天對病房進(jìn)行2 次清潔、消毒及通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的清新，以降低其術(shù)后感染的發(fā)生率。術(shù)后48 h 內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、血壓、體溫等生命體征，并注意觀察其有無面癱、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時向醫(yī)生報告。仔細(xì)觀察患者術(shù)耳切口滲血、滲液的情況，并做好記錄，保持其切口敷料的清潔、干燥。對于術(shù)后留置引流管的患者，妥善固定引流管，告知患者在翻身、活動時注意保護(hù)引流管，避免引流管彎折、受壓或扭曲。仔細(xì)觀察其引流量及引流液的顏色和性質(zhì)，待其引流量明顯減少后將引流管拔除。囑患者不可用力擤鼻涕，在有鼻涕時應(yīng)輕輕拭出，以防鼻涕經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳。

4.3.2 疼痛護(hù)理 告知患者術(shù)后切口疼痛屬于正?，F(xiàn)象，讓其不必過于擔(dān)心。囑患者在咳嗽、打噴嚏或咀嚼食物時動作幅度不宜過大，以防導(dǎo)致其切口出現(xiàn)牽拉痛。定期對其疼痛程度進(jìn)行評估，并根據(jù)評估的結(jié)果對其實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)。若患者術(shù)后疼痛較輕，可指導(dǎo)其通過看電視、看書、聽音樂、與人交談等方式來緩解疼痛。若患者術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，應(yīng)遵醫(yī)囑為其應(yīng)用口服類鎮(zhèn)痛藥。

4.3.3 飲食護(hù)理 對于接受全麻手術(shù)的患者，讓其在術(shù)后6 h內(nèi)禁食。對于接受局部麻醉的患者，讓其在術(shù)后2 h 內(nèi)禁食。在患者能夠正常進(jìn)食后，指導(dǎo)其進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的半流質(zhì)飲食（如稀飯、爛面條、雞蛋羹等），囑其忌食辛辣、生冷的食物，盡量不食用海鮮等“發(fā)物”。

4.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及觀察 慢性化膿性中耳炎患者術(shù)后常見的并發(fā)癥有頭暈、面癱、腦脊液耳漏等。囑患者在術(shù)后2 d 內(nèi)盡量多臥床休息，在起床或下床活動時動作要緩慢，以防發(fā)生頭暈。告知患者若發(fā)生頭暈應(yīng)立即臥床休息，以防跌倒。術(shù)后注意觀察患者有無面癱的癥狀（如無抬眉運(yùn)動或抬眉低、大小眼、上眼瞼松弛、閉眼時牽動嘴角、鼓嘴時眼小、鼻唇溝變淺、面部僵硬等），若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)此類癥狀應(yīng)立即向醫(yī)生報告，并遵醫(yī)囑用神經(jīng)營養(yǎng)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物對其進(jìn)行治療。術(shù)后注意觀察患者的耳道內(nèi)是否出現(xiàn)清水樣分泌物。若其耳道內(nèi)出現(xiàn)清水樣分泌物，提示其可能發(fā)生腦脊液耳漏，要囑其立即臥床休息，避免其顱內(nèi)壓升高。同時，應(yīng)密切監(jiān)測其生命體征，并及時向醫(yī)生報告[17-20]。

4.3.5 出院指導(dǎo) 在患者出院前，對其進(jìn)行健康宣教，做好其出院指導(dǎo)工作。告知患者在出院后的2 周內(nèi)禁止游泳和淋雨，不可自行挖耳。告知患者保持規(guī)律的作息，戒煙限酒，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。囑患者注意保暖，避免著涼。告知患者若出現(xiàn)耳內(nèi)分泌物增多或疼痛等情況要及時到醫(yī)院復(fù)查。

5 對接受手術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行集束化護(hù)理的效果

通過進(jìn)行集束化護(hù)理能將護(hù)理內(nèi)容分割成多個可單獨(dú)操作的部分，將護(hù)理工作進(jìn)一步細(xì)化，進(jìn)而可顯著提高護(hù)理工作的質(zhì)量[21-24]。Namit 等[25-27]研究指出，對慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行集束化護(hù)理對保障手術(shù)的順利實(shí)施、減少患者術(shù)后的并發(fā)癥、縮短其術(shù)后康復(fù)的時間等具有重要的意義。熊芙蓉等[28]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，集束化護(hù)理的系統(tǒng)性、科學(xué)性和可行性更強(qiáng)。黃斌英等[29]將接受鼻內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)的患兒分為對照組和觀察組，對兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，在此基礎(chǔ)上對觀察組患兒進(jìn)行集束化護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組患兒治療的總有效率明顯高于對照組患兒（97.5%VS85.0%），其家長對護(hù)理的滿意率明顯高于對照組患兒家長（97.5%VS87.5%）。

6 小結(jié)

慢性化膿性中耳炎在臨床上較為常見。通過對此病患者進(jìn)行乳突切除術(shù)、鼓膜成形術(shù)、聽骨鏈重建術(shù)等手術(shù)能有效地緩解其病情[30]。在對此病患者進(jìn)行手術(shù)期間，對其實(shí)施高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)尤為重要。集束化護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上形成的一種護(hù)理模式。對接受手術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行集束化護(hù)理能取得良好的效果。相信未來隨著護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展和完善，集束化護(hù)理在慢性化膿性中耳炎患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用將會更加廣泛。