付宏偉 耿連岐 宗振勇 劉西賢 張靜莎

(天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451)

原發(fā)性痛經(jīng)(Primary Dysmenorrhea，PD)又稱功能性痛經(jīng)，是指女性生殖器官無明顯器質(zhì)性改變，是由子宮肌過度收縮，小動脈血管收縮和組織缺氧引起的[1]。行經(jīng)前后或月經(jīng)期間出現(xiàn)的周期性癥狀，如下腹部疼痛、墜脹，惡心嘔吐，或腰骶痛，甚至劇烈疼痛而至?xí)炟?，是婦科常見病、多發(fā)病，尤其多見于未婚青年女性。隨著當(dāng)前社會生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代女性在工作學(xué)習(xí)生活中的精神壓力驟增，加之不合理的飲食起居習(xí)慣等多種因素的影響，導(dǎo)致痛經(jīng)發(fā)病率逐年增高。在青少年女性中，PD的患病率很高，嚴(yán)重影響青少年女性的日常生活和生活質(zhì)量[2-3]。

關(guān)于痛經(jīng)的描述首見于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛經(jīng)病在沖任、胞宮，主要病因病機(jī)為情志抑郁，冒寒飲冷等導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣機(jī)阻滯，不通則痛或素體氣血虧虛，胞宮失養(yǎng)，不榮則痛。《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子陰類，陰性凝結(jié)，于怫郁，郁則氣滯，血亦滯。”女性體陰，陰性凝結(jié)易于怫郁，故女子素多抑郁。女性以血為本，情志抑郁，氣機(jī)不暢，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，沖任閉阻，則致痛經(jīng)?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生”；“婦人有經(jīng)水忽來忽斷，時(shí)疼時(shí)止，寒熱往來者”是“肝氣不舒乎”。筆者認(rèn)為，痛經(jīng)以實(shí)證居多，臨床以肝郁氣滯血瘀較為多見。

1 中醫(yī)學(xué)對“惡血?dú)w肝”理論的認(rèn)識

“惡血”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“ 有所墮墜，惡血留內(nèi)，若有所大怒，氣上而不下，積于脅下則傷肝?！薄端貑枴た姶陶摗吩唬骸叭擞兴鶋檳?，惡血留內(nèi)，腹中脹滿，不得前后，先飲利藥。”《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“視其血絡(luò)，刺出其血，無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾?！?這里的惡血，系指血運(yùn)不暢，阻滯凝聚而阻于經(jīng)脈或臟腑的血液，或溢于脈外積存于組織間隙的離經(jīng)之血，是指體內(nèi)運(yùn)行失常的血液，包括凝滯內(nèi)結(jié)之血與離經(jīng)之血。此類瘀血亦可見于婦科疾病，若女性經(jīng)期本應(yīng)排泄而未排泄之血，亦可視為離經(jīng)之血未能及時(shí)排出之瘀血。如《靈樞·水脹》曰：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉”?！皭貉?dú)w肝” 之論，首見于金·李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，其曰：“夫從高墜下，惡血留于內(nèi)，不分十二經(jīng)絡(luò)，圣人俱作風(fēng)中肝經(jīng)，留于脅下，以中風(fēng)療之。血者皆之所主，惡血必歸于肝。不問何經(jīng)之傷，必留于脅下，蓋肝主血故也。” 肝之所以主血，是因?yàn)楦斡胁匮?、祛瘀血及生新血的功能。如《素問·五臟生成》云：“人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，何者？ 肝主血海故也。”肝有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能，人在靜息的生理狀態(tài)下血?dú)w于肝?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣?！?肝不但藏血，還能生血，以供機(jī)體運(yùn)動的需要。惡血所屬必歸于肝，肝乃祛瘀生新之臟。氣行則血行，氣滯則血瘀，惡血留止，氣機(jī)不暢，肝失疏泄，復(fù)使惡血蓄而不行。

2 肝病致痛經(jīng)的主要病因病機(jī)

肝臟是調(diào)節(jié)的樞紐，以保證機(jī)體氣血調(diào)和，陰陽平衡。肝臟在婦科疾病中起著重要作用。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”。女子以血為本，肝藏血，沖脈起于胞中而通于肝，與女子月經(jīng)來潮密切相關(guān)。如《血證論·男女異同論》中言：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血”“又肝者，體陰而用陽，主疏泄，且主藏血”，肝主藏血，其體為陰；肝氣疏泄，其用為陽。用陽必須靠體陰的滋養(yǎng)，才能發(fā)揮肝正常的生理作用，即藏血是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，疏泄是藏血的功能表現(xiàn)。肝的疏泄和藏血功能正常，肝氣舒暢條達(dá)，氣血調(diào)和，沖任盈通，才能保證月經(jīng)按時(shí)來潮，藏泄適度。因此，肝藏血充足，沖脈血液充盈，是月經(jīng)來潮的重要保證。

在病理方面，所謂“肝為五臟六腑之賊”，無論是情志刺激，受涼飲冷及勞倦過度等外因，還是肝之調(diào)節(jié)失常，沖任氣血不暢等內(nèi)因，均可導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，滯于胞宮而作痛。臨床癥見經(jīng)前或經(jīng)期少腹脹痛，脹甚于痛，按之不減，伴見胸脅乳房脹痛不適，脈弦。如《醫(yī)方易簡新編》云：“凡經(jīng)水未來之先肚腹脹痛者，此乃血?dú)饽郎病?。《胎產(chǎn)指南》云：“凡經(jīng)水將行，腰脹腹痛者，此氣滯血實(shí)也。”又如清唐容川《血證論》中說：“則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢” 肝臟乃調(diào)氣理血之樞，惡血傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不利，則影響肝的疏泄功能。綜上可見，“惡血?dú)w肝”，痛經(jīng)不通則痛的主要病機(jī)是肝郁氣滯。

3 從肝論治痛經(jīng)

痛經(jīng)與肝病關(guān)系密切，以肝郁氣滯為基本病機(jī)。凡痛經(jīng)有氣滯血瘀者，惡血傷肝宜治肝，應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”的原則，采用疏肝理氣、化瘀止痛法。古代各醫(yī)家對氣滯血瘀型痛經(jīng)的治療方藥各有見解，如張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡婦人經(jīng)期有氣逆作痛，全滯而不虛也，須順其氣” 主要用失笑散治療；朱丹溪在《丹溪心法》提出了血瘀的病機(jī)：“經(jīng)水將來作疼者，血實(shí)也”，主張用桃紅四物湯加香附、延胡索、木香、莪術(shù)治療；《圣濟(jì)總錄》論述月水來腹痛的病機(jī)為寒凝經(jīng)脈，氣血不暢，因此“治法宜順血?dú)狻?；傅山在《傅青主女科》曰：“治法宜大泄肝中，然泄肝之火，而不解肝之郁，則熱之標(biāo)可去，而熱之本未除也，其何能益！”中提出了疏肝泄熱的治療大法，用調(diào)肝湯、宣郁通經(jīng)湯治療；嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中以延胡索方為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。

現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐及現(xiàn)代科學(xué)的研究成果，對痛經(jīng)做了大量研究。如莊惠琴[4]采用疏肝化瘀湯治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)效果顯著，觀察組的總有效率為87.2%，顯著高于對照組的 68.4%，可有效改善子宮動脈血流及血液流變學(xué)情況，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。馮海泉[5]運(yùn)用小柴胡湯加減治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者，總有效率達(dá)94.44%。王翠霞[6]教授認(rèn)為實(shí)證痛經(jīng)以氣滯血瘀型多見，情志抑郁或動怒傷肝而致的氣滯血瘀日益成為痛經(jīng)的主要病因病機(jī)，提出經(jīng)前疏肝理氣，經(jīng)期行氣活血、化瘀止痛為治則。使用膈下逐瘀湯對氣滯血瘀病因病機(jī)實(shí)者瀉之，尖者削之，使氣機(jī)通暢，瘀去痛止，則痛經(jīng)證得愈。而最近一篇文章報(bào)道認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)的病理生理學(xué)可能是環(huán)氧合酶途徑產(chǎn)生前列腺素，特別是前列腺素(PGs)增加的結(jié)果，其有效的經(jīng)驗(yàn)性治療是非甾體抗炎藥物和避孕激素治療[7]。中醫(yī)認(rèn)為，痛經(jīng)為病，以止痛治療為治標(biāo)，未痛調(diào)理是治本，因而祛瘀莫貴于行氣，行氣莫貴于疏肝。在辨證用藥的基礎(chǔ)上，應(yīng)該加用疏肝理氣藥如柴胡、青皮、香附、烏藥之屬疏肝解郁、活血行氣止痛；枳實(shí)苦降，理氣行滯，郁金、姜黃、川芎、延胡索、五靈脂行氣活血止痛；紅花、莪術(shù)、三七、五靈脂活血祛瘀止痛；當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)陰，調(diào)護(hù)肝體，用以保護(hù)肝臟，先安未受邪之地。

痛經(jīng)除了藥物治療外還可以配合針灸治療，《素問·針解》曰：“菀陳則除之者，去惡血也。”根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，取足厥陰肝經(jīng)上的腧穴，通過疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣血達(dá)到治病的目的。選用針刺調(diào)節(jié)臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)，或選用溫針或艾灸溫陽活血通絡(luò)，使有形之邪“惡血”散于無形之中。陳毅[8]研究發(fā)現(xiàn)，用刺絡(luò)放血腰骶部的方法結(jié)合針刺穴位太沖、關(guān)元、公孫、內(nèi)關(guān)穴治療肝郁氣滯型痛經(jīng)十分有效，刺絡(luò)放血法可以明顯改善患者的血液循環(huán)，針刺太沖穴主要起疏解肝郁、行氣止痛的作用。李剛[9]通過觀察飛經(jīng)走氣針刺手法治療氣滯血瘀性原發(fā)性痛經(jīng)，針刺取次髎、腰陽關(guān)、大腸俞、歸來、地機(jī)、三陰交、關(guān)元、血海、合谷、太沖、期門，施行飛經(jīng)走氣針刺手法，治療3個(gè)療程后，總有效率95.96%。王瑤[10]發(fā)現(xiàn)對氣滯血瘀型痛，經(jīng)患者在經(jīng)前期給予關(guān)元、地機(jī)、三陰交、十七椎、次髎、合谷、太沖穴位埋線治療氣滯血瘀型痛經(jīng)治愈率高于普通針刺。除了口服中藥和針灸，中醫(yī)治療痛經(jīng)有多重療法，如中藥外敷、溫灸、拔罐、耳針、推拿等多種方法，療效確切、副作用小，值得推廣[11]。除了中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法外，患者還需要加強(qiáng)預(yù)防為主的知識，經(jīng)前應(yīng)保持健康樂觀的情緒，經(jīng)期注意保暖，少食生冷，避免涉水冒雨、涼水沐浴、久居寒濕之地等以防寒邪侵襲，避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動，應(yīng)該勞逸結(jié)合，平素體質(zhì)虛弱者應(yīng)該加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，顧護(hù)正氣，以使整體氣血陰陽平和，則無痛經(jīng)發(fā)作之苦。

4 結(jié)語

中醫(yī)理論認(rèn)為肝臟功能的正常與否對女性婦科疾病的發(fā)生起著主導(dǎo)作用，尤其是肝主疏泄對原發(fā)性痛經(jīng)的治療具有重要指導(dǎo)意義。如《醫(yī)碥》所言：“郁則不舒，則皆肝木之病矣”。從以上理論分析，經(jīng)血是否正常，有賴肝主疏泄功能是否正常。故在治療上，對肝郁氣滯型痛經(jīng)，中醫(yī)主要以疏肝理氣、活血化瘀為主要治療方法，許多醫(yī)家都是在疏肝理氣的基礎(chǔ)方上酌情配伍活血化瘀的藥物，針灸、中藥敷貼、耳穴壓豆等中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法也起到很重要的作用。