趙艷花,黃紫航

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院石林天奇醫(yī)院檢驗(yàn)科,云南昆明 652200；2.廣東省潮州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東潮州 521000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者需要長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑來控制病情，由于其免疫功能受損，易發(fā)生細(xì)菌、真菌、病毒等感染[1]，其中分枝桿菌感染率近年來呈增高趨勢(shì)，并且SLE患者感染后往往缺乏典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征，臨床醫(yī)生一般在常規(guī)治療欠佳后通過病原學(xué)檢查明確診斷，這個(gè)時(shí)期醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)接觸到具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者標(biāo)本，增加了職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。本研究就昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院石林天奇醫(yī)院收治的1例SLE合并分枝桿菌感染患者的診治過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女,49歲，8年前無明顯誘因出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，以右側(cè)膝關(guān)節(jié)為甚，于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院石林天奇醫(yī)院就診，既往有高血壓史。查血小板減少，抗ENA抗體譜中的抗SS-A/Ro60陽(yáng)性、抗心磷脂抗體陽(yáng)性，溶血4項(xiàng)：直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，外周血可見狼瘡細(xì)胞，診斷為SLE。

2019年10月25日無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.8 ℃，伴少量咳嗽、咳白痰入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)4.4×109/L，血紅蛋白(Hb)116 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)119×109/L,中性粒細(xì)胞比例(NEUT)71%,淋巴細(xì)胞比例(LYMPH)18.3%,紅細(xì)胞沉降率(ESR)30 mm/h,降鈣素原(PCT) 0.12 μg/L,C反應(yīng)蛋白(CRP) 31.53 mg/L,抗結(jié)核抗體(-)，血細(xì)菌和真菌培養(yǎng)(-)，傷寒試驗(yàn)(-)。胸部X線片示右中肺野中外帶可見小片狀模糊陰影，考慮右肺感染，建議治療后復(fù)查，以除外其他病變及進(jìn)一步檢查。CT示雙肺紋理增多，紊亂，右肺上葉見片狀密度增高影，右肺尖及左肺下舌段少量纖維灶，雙肺尖炎性小結(jié)節(jié)。經(jīng)頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗菌治療后無發(fā)熱、咳嗽出院。

2019年12月13日無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰背、髖部疼痛1周入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 2.9×109/L,Hb 112 g/L,PLT 113×109/L,NEUT 73%，LYMPH 13.2%,CRP 58.6 mg/L,ESR 21 mm/h。胸部X線片示右上肺后段可見小片狀模糊陰影，雙肺門影欠清晰。經(jīng)潑尼松、來氟米特等治療后疼痛癥狀較前緩解，監(jiān)測(cè)體溫發(fā)現(xiàn)低熱，但患者堅(jiān)持要求出院。

2020年1月20日因反復(fù)出現(xiàn)腹瀉10 d，3～4次/天，為黃色稀便，便中帶血，自覺發(fā)熱，1周前出現(xiàn)右側(cè)髖、骶部疼痛入院。查體：體溫40.0 ℃，血壓119/56 mm Hg，近期體質(zhì)量無明顯變化，全身淋巴結(jié)未觸及、無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率 64次/分，律齊，右側(cè)4字試驗(yàn)(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.0×109/L,Hb 110 g/L,PLT 198×109/L,NEUT 92.3%,LYMPH 1.6%,ESR 50 mm/h，CRP 86.15 mg/L,大便常規(guī)潛血(±),大便培養(yǎng)未見明顯異常，PCT 6.12 μg/L，結(jié)核T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)結(jié)果(-)，肺炎衣原體抗體(+)。入院胸片顯示肺紋理增多模糊，右中肺葉可見斑片狀模糊影，雙肺門影欠清晰，考慮右肺感染的可能。胸部CT與2019年10月25日比較：(1)右上肺斑片影較前吸收減小，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)較前明顯增多，考慮肺部感染，待排結(jié)核，待排SLE肺部浸潤(rùn)；(2)縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)顯示。髖關(guān)節(jié)磁共振(MR)提示由系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起，查狼瘡抗凝物及自身抗體等指標(biāo)提示病情處于活動(dòng)期，臨床給予抗感染、免疫抑制劑治療后右側(cè)髖、骶部隱痛較前明顯減輕，無腹痛腹瀉，但仍有反復(fù)發(fā)熱，無咳嗽、咳痰等不適，最高體溫39.9 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，復(fù)查血常規(guī)顯示：中性粒細(xì)胞和CRP仍明顯升高。Hb和PLT下降明顯。2020年2月3日胸部CT與2020年1月21日比較：(1)右上肺斑片影較前增大，雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)較前明顯增多，可能為狼瘡性肺炎或肺部感染。(2)縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)顯示。給予頭孢他啶、硫酸阿米卡星、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，效果欠佳，多次血培養(yǎng)未見細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)。入院后反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒聯(lián)合治療后，PCT檢測(cè)結(jié)果下降，但影像學(xué)檢查體征明顯加重。進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果(-)。2020年2月5日仍有發(fā)熱，自覺胸悶氣促、胸悶明顯，間有頭暈，關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽咳痰、胸痛等不適，查體雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕啰音。復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.2×109/L，RBC 3.2×1012/L,Hb 83 g/L,NEUT 97.5%,LYMPH 1.1%;血?dú)夥治觯貉醴謮?PO2) 59.9 mm Hg,二氧化碳分壓24.5 mm Hg,全血乳酸4.88 mmol/L,酸堿度7.46,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶74 U/L,清蛋白27.5 g/L,堿性磷酸酶518 U/L,總膽汁酸18.41 μmol/L,前清蛋白118.6 mg/L,鉀2.79 mmol/L,鈉137.4 mmol/L,ESR 76 mm/h；免疫8項(xiàng)：抗鏈球菌溶血素O 45.8 U/mL,類風(fēng)濕因子6.2 U/mL,CRP 195.69 mg/L,免疫球蛋白G(IgG)6.96 g/L,IgM 0.29 g/L,補(bǔ)體C3 1.45 g/L,補(bǔ)體C4 0.549 g/L；血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：WBC未見明顯增減，粒細(xì)胞比例高，部分粒細(xì)胞胞漿上顆粒增粗，可見空泡變性和杜勒小體，淋巴細(xì)胞比例低。成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，紅細(xì)胞體積小，中心淺染區(qū)擴(kuò)大，未見血類寄生蟲，提示細(xì)菌感染；骨髓形態(tài)學(xué)檢查：粒系增生明顯，部分粒細(xì)胞胞漿上顆粒增粗，可見空泡變性，全片見較多成熟組織細(xì)胞，可見吞噬細(xì)胞吞噬血小板、有核紅細(xì)胞和白細(xì)胞現(xiàn)象?？紤]感染伴嗜血現(xiàn)象形態(tài)學(xué)骨髓象，不排除噬血細(xì)胞綜合征形態(tài)學(xué)骨髓象。臨床考慮診斷為：(1)多臟器功能不全；(2)SLE;(3)肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征;(4)腸道感染;(5)低蛋白血癥;(6)電解質(zhì)紊亂。病情危重轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療,纖維支氣管鏡檢查并肺泡灌洗液涂片查找抗酸桿菌4+，請(qǐng)外院會(huì)診后轉(zhuǎn)院接受治療。

2 討 論

本例患者確診SLE 8年，并長(zhǎng)期服藥治療。5個(gè)月前因反復(fù)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，經(jīng)抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前因右側(cè)腰背、髖部疼痛入院治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但檢測(cè)體溫有低熱。1個(gè)月前出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱，最高體溫 40.0 ℃，右側(cè)髖、骶部疼痛,臨床給予抗感染、免疫抑制劑治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱，多次血培養(yǎng)、細(xì)菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)(-)，但影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均提示感染嚴(yán)重，且經(jīng)抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌治療后效果欠佳，后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查涂片查找抗酸桿菌4+，提示患者繼發(fā)分枝桿菌感染。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院石林天奇醫(yī)院檢驗(yàn)科將瑞氏染色后的骨髓涂片脫色后，再進(jìn)行抗酸染色，顯微鏡1 000倍油鏡下觀察，在骨髓小粒和吞噬細(xì)胞內(nèi)均找到抗酸陽(yáng)性的分枝桿菌，說明患者骨髓內(nèi)也有分枝桿菌感染。

由于SLE患者血清常有自身免疫系統(tǒng)異常,導(dǎo)致自身應(yīng)對(duì)病原體的抵抗能力較差,并且治療過程中需使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑[2]，進(jìn)一步降低了患者的免疫抵抗能力。有研究指出，當(dāng)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞,尤其CD4+T細(xì)胞嚴(yán)重減少時(shí)需要高度警惕機(jī)會(huì)性感染發(fā)生[3]。我國(guó)是結(jié)核病發(fā)生的高流行地區(qū)，SLE患者中活動(dòng)性結(jié)核的發(fā)生率明顯高于普通人群。有報(bào)道指出，SLE患者貧血與糖皮質(zhì)激素的日均劑量及活動(dòng)性結(jié)核的發(fā)生相關(guān)[4-5]。此外，近年來有研究報(bào)道，SLE患者繼發(fā)非結(jié)核分枝桿菌感染的發(fā)病率越來越高，非結(jié)核分枝桿菌可侵犯全身臟器和組織，以肺最常見，其臨床癥狀、X線片所見很難與肺結(jié)核區(qū)別[6-7]。有研究指出，對(duì)非結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行血培養(yǎng)是一項(xiàng)敏感性較高、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉的診斷方法[8]，建議除做普通細(xì)菌培養(yǎng)外，宜加做分枝桿菌培養(yǎng)檢查。

本例患者主要癥狀為發(fā)熱，存在明顯貧血和低蛋白血癥，ESR、超敏C反應(yīng)蛋白水平升高，WBC無明顯增減，中性粒細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞降低，且反復(fù)住院進(jìn)行激素和免疫抑制劑治療。經(jīng)抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌治療后效果欠佳，但影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均提示感染嚴(yán)重，因此，當(dāng)結(jié)核T細(xì)胞斑點(diǎn)結(jié)果陰性時(shí)不能排除結(jié)核分枝桿菌感染。臨床需要考慮排除分枝桿菌感染，這與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道相似[9]。大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌對(duì)常用抗結(jié)核藥物天然耐藥，播散性非結(jié)核桿菌病常病情重，病死率高，因此，及時(shí)診斷和治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[10]。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院石林天奇醫(yī)院為基層醫(yī)院，尚無法開展分枝桿菌的培養(yǎng)鑒定和聚合酶鏈反應(yīng)進(jìn)行明確診斷，但通過肺泡灌洗液涂片和骨髓中查找到抗酸染色陽(yáng)性的分枝桿菌，并結(jié)合病史，分枝桿菌感染診斷成立。期望通過此病例報(bào)道給臨床診療活動(dòng)提供參考和幫助，建議一線的醫(yī)務(wù)人員在日常檢驗(yàn)工作中要做好個(gè)人有效防護(hù)，提高職業(yè)防范危險(xiǎn)意識(shí)；檢驗(yàn)后的樣品、器材、污染物品等，要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格消毒后處理，對(duì)患者的血液、體液等標(biāo)本嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物要求進(jìn)行處理，以期減少分枝桿菌的醫(yī)源性感染、醫(yī)院內(nèi)感染、實(shí)驗(yàn)室感染和擴(kuò)散。