郭棟梁 綜述 蘇中華 審校

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)寧 272013；濟(jì)寧市精神病防治院，濟(jì)寧 272051)

抑郁障礙以情緒低落、興趣喪失、精力不濟(jì)等抑郁綜合征為主要表現(xiàn)。然而事實(shí)上，抑郁障礙可以首發(fā)或存在于多種精神疾病及軀體疾病中[1]。由于目前精神科疾病的診斷主要依賴(lài)于癥狀學(xué)診斷，缺乏充足有效的客觀(guān)標(biāo)志物，抑郁障礙與其他精神科疾病的診斷和鑒別診斷往往十分困難，延遲診斷和誤診的情況多見(jiàn)。對(duì)首診抑郁障礙的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，診斷修改的現(xiàn)象并不少見(jiàn)。本文對(duì)初診為抑郁障礙患者的診斷修改方向、發(fā)生時(shí)間、原因及預(yù)測(cè)因素進(jìn)行綜述，以加深人們對(duì)該疾病的了解。

1 診斷修改去向

1.1 雙相障礙

有研究顯示初診抑郁障礙(ICD-10 F32,F33)患者隨訪(fǎng)15年診斷修改的累積發(fā)生率為11.1%，而雙相障礙(ICD-10F31)是最主要的修改去向，發(fā)生率為7.4%[1]。結(jié)合近期其他類(lèi)似的研究，認(rèn)為大約10%的抑郁障礙患者最終更改診斷為雙相障礙[2-3]。而雙相障礙住院患者中最初診斷為抑郁障礙的患者約占14.0%[4]，若包含門(mén)診患者可達(dá)到70%[5-6]，這意味著有大量的雙相障礙患者初期被視為單相抑郁診治。

1.2 精神分裂癥譜系障礙

除雙相障礙外，初診抑郁障礙的患者隨后也可能被修改診斷為精神分裂癥譜系障礙，例如精神分裂癥(ICD-10 F20)。約2.5%的初診抑郁障礙患者隨訪(fǎng)15年內(nèi)被修改診斷為精神分裂癥[1]。現(xiàn)行的疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為抑郁癥狀可以存在于精神分裂癥的病程中，應(yīng)通過(guò)“情感癥狀”和“精神病性癥狀”是否占主導(dǎo)以及因果邏輯關(guān)系來(lái)診斷,而當(dāng)“情感癥狀”和“精神病性癥狀”同樣突出，但又不滿(mǎn)足精神分裂癥或雙相/抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)診斷為“分裂情感性障礙”(ICD-10 F25)，該診斷去向排在第三位[1]。

1.3 軀體疾病

最嚴(yán)重的誤診情況是軀體疾病被誤診為抑郁障礙。人的情感、意志、行為與軀體狀況并非相互孤立，器質(zhì)性的病變、內(nèi)分泌的紊亂等原因均會(huì)影響人的精神活動(dòng)，繼發(fā)于軀體疾病的抑郁癥狀被誤診，提醒我們?cè)诰窨乒ぷ髦幸獓?yán)格按照精神科臨床診斷思路，按照等級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)注診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)不能忽視排除標(biāo)準(zhǔn)，診斷抑郁障礙之前首先排除軀體疾病所致精神障礙。

2 抑郁障礙診斷修改的發(fā)生時(shí)間

診斷修改高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段是隨訪(fǎng)最初的幾年，尤其是第一年[1-2]，隨訪(fǎng)5年內(nèi)診斷修改率逐年減少，隨訪(fǎng)5年后修改率基本穩(wěn)定，有輕微下降趨勢(shì)，20年后為零[3]。另外改診為精神病性障礙比雙相障礙發(fā)生要早一些[1-2]。我們推測(cè)此現(xiàn)象可能有以下原因：1)雙相障礙延遲診斷時(shí)間大約為5～10年[7]，首發(fā)抑郁雙相障礙的轉(zhuǎn)相時(shí)間點(diǎn)與該結(jié)果基本一致；2)精神病性障礙有別于情感障礙的一大特點(diǎn)是其持續(xù)性病程，所以?xún)烧叩男薷臅r(shí)間可能間隔一個(gè)“緩解期”,修改為精神分裂癥的事件發(fā)生更早；3)實(shí)際臨床工作中，從初步診斷到完善詳細(xì)的檢查后修改診斷所需時(shí)間一般不會(huì)超過(guò)一年，隨訪(fǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，病例資料收集越多，對(duì)病情的判斷越穩(wěn)定，診斷越確切；4)失訪(fǎng)現(xiàn)象逐年遞增；5)不少精神科患者就診時(shí)往往是病程遷延多年出現(xiàn)社會(huì)功能明顯受損時(shí)，這時(shí)病情不會(huì)有太大變動(dòng)，這種情況下如果最初幾年不修改診斷的話(huà)，后期修改的可能性也不大。

3 抑郁障礙診斷修改的原因

超過(guò)一半的雙相障礙以抑郁障礙為首發(fā)癥狀[5-6]，隨著疾病的發(fā)展才逐漸暴露出躁狂綜合征表現(xiàn)。由于抑郁障礙和雙相障礙目前均以臨床表現(xiàn)及病史為主要診斷依據(jù)，抑郁首發(fā)型雙相障礙患者在躁狂綜合征表現(xiàn)出來(lái)之前，幾乎很難確診，大多數(shù)首先被診斷為抑郁障礙。這其中，雙相Ⅱ型又是更為棘手的一種情形，因?yàn)檩p躁狂發(fā)作帶給患者的體驗(yàn)是正向的，患者更不愿意承認(rèn)有病，出現(xiàn)隱瞞、淡化病情的情況，使得醫(yī)師在鑒別診斷抑郁障礙和雙相II型障礙中進(jìn)退兩難。

精神分裂癥患者出現(xiàn)抑郁癥狀約為25%～60%[8-10]；約1/3的非住院精神分裂癥患者共患抑郁障礙[11]。抑郁癥狀既可能歸因于精神分裂癥本身，也可能歸因于共患病。臨床工作中需要注意鑒別“抑郁癥狀群”與“陰性癥狀群”，因?yàn)閮烧呔哂袠O其相似的表現(xiàn)，又可以相互掩蓋，兩者有本質(zhì)區(qū)別，前者表現(xiàn)為情感的“低落”而后者表現(xiàn)為情感的“淡漠”,鮮明而深刻的情緒低落、自殺企圖、悲觀(guān)是抑郁的特征性表現(xiàn)[12]；另外當(dāng)精神分裂癥患者陰性癥狀或抑郁癥狀較為嚴(yán)重時(shí)，接觸被動(dòng)，少言寡語(yǔ)，醫(yī)師若不能很好地進(jìn)行精神檢查，往往掩蓋患者典型的幻覺(jué)、妄想等“陽(yáng)性癥狀”。事實(shí)上類(lèi)似病例并不罕見(jiàn)，在實(shí)際臨床工作中觀(guān)察到部分精神分裂癥住院患者在入院前，通常在下級(jí)醫(yī)院以“抑郁癥”診治。分析原因，除了兩種疾病本身難于鑒別，在既往及目前醫(yī)療環(huán)境下，仍存在一些診療不規(guī)范現(xiàn)象，以及大眾對(duì)于精神疾病仍存在較為嚴(yán)重的偏見(jiàn)與避諱，相比起有明顯言行紊亂的精神分裂癥，大家往往對(duì)于“抑郁癥”接受度更高，病恥感更低，有的患者可能會(huì)刻意隱瞞精神癥狀的相關(guān)病史，延誤診治。

診斷由抑郁障礙更該為分裂情感性障礙的情形，分析其原因大致有以下兩點(diǎn)：其一是由于病情進(jìn)展，一開(kāi)始不明顯的分裂癥狀容易被忽視，在疾病的發(fā)展中逐漸變得同樣突出；其二無(wú)論是抑郁障礙還是分裂情感性障礙，其診斷都具有強(qiáng)烈的主觀(guān)性，不同醫(yī)師接診，對(duì)于病情評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)與重心不同，導(dǎo)致診斷方向不同。分裂性情感障礙的診斷歷來(lái)都是具有爭(zhēng)議性的，是作為獨(dú)立的疾病還是精神分裂癥或者情感障礙的亞型仍待商榷。作為一種介于精神分裂癥和情感障礙間的狀態(tài)診斷，如何界定是醫(yī)師主觀(guān)性的問(wèn)題，由于這種靈活可變性而診斷可靠性不高[13]，該診斷隨后有可能再次發(fā)生轉(zhuǎn)換。對(duì)于同時(shí)具有“分裂癥狀”和“抑郁癥狀”的患者，存在“抑郁障礙伴精神病性癥狀”“分裂情感性障礙”“精神分裂癥”3種可能的診斷。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，后兩種疾病屬于6大類(lèi)重型精神病，在治療和管理及相關(guān)政策上都有極大的區(qū)別，因此無(wú)論是診斷還是修改診斷都必須反復(fù)討論，仔細(xì)甄別。

4 診斷修改的預(yù)測(cè)因素

關(guān)于抑郁障礙轉(zhuǎn)換為雙相障礙的預(yù)測(cè)因素或危險(xiǎn)因素的研究較多，大都集中于以下幾點(diǎn)：1)一般人口學(xué)特征，有女性、黑色人種、低文化水平、家族史陽(yáng)性等；2)病前特征，廣泛焦慮，社交恐懼，童年受虐待、創(chuàng)傷等不良事件，長(zhǎng)期社會(huì)支持問(wèn)題，易怒及其他人格障礙；3)疾病特征，發(fā)病年齡小，病程長(zhǎng)，需要住院治療的重度抑郁發(fā)作(極度的自罪、無(wú)價(jià)值感，完全喪失興趣，自殺，晝夜改變)，反復(fù)抑郁發(fā)作，反復(fù)入院，抑郁發(fā)作期短，伴精神病性癥狀或輕躁狂癥狀，抗抑郁藥物失效、抵抗、引發(fā)躁狂/輕躁狂，產(chǎn)褥期抑郁，合并物質(zhì)濫用[2-3,14-17]。此外有學(xué)者認(rèn)為抑郁障礙治療過(guò)程中應(yīng)用心境穩(wěn)定劑或抗精神病藥物增加轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)[18-19]，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎在抑郁發(fā)作時(shí)應(yīng)用上述藥物；而目前普遍認(rèn)為在疑似雙相障礙患者抑郁發(fā)作中應(yīng)當(dāng)慎用抗抑郁藥[20]，這無(wú)疑使得首發(fā)抑郁的患者的藥物治療更加難以選擇。血清標(biāo)志物例如神經(jīng)生長(zhǎng)因子和尿酸,IL-6、TNF-α也被認(rèn)為是預(yù)測(cè)因素，這些指標(biāo)升高可能提示轉(zhuǎn)躁狂/輕躁狂相，或者在雙相障礙患者中高于正常人群[21-23]。相較于雙相障礙，轉(zhuǎn)換為精神分裂癥的病例發(fā)病年齡要更早一些，而相對(duì)的男性可能是預(yù)測(cè)因素之一，其他諸如復(fù)發(fā)性抑郁、重度抑郁、伴精神病性癥狀等因素與轉(zhuǎn)換為雙相障礙的類(lèi)似[1]，此外尚有既往物質(zhì)濫用史、既往精神性疾病史等說(shuō)法[24]。雖然存在的假說(shuō)和研究很多，但是尚不能完全肯定上述因素與診斷修改間存在確切的相關(guān)性[2]。

5 小結(jié)與展望

這些診斷被修改為其他疾病的“抑郁障礙”患者，可以認(rèn)為與“抑郁癥”有著本質(zhì)的區(qū)別，因?yàn)楸旧聿皇峭N疾病，這也就意味著，在表象上或多或少都會(huì)呈現(xiàn)出“不典型性”，例如發(fā)病時(shí)間與病程特點(diǎn)的不同，嚴(yán)重程度，反復(fù)發(fā)作，常規(guī)抗抑郁治療效果差，伴不典型癥狀諸如躁狂、精神病性癥狀等特征。而當(dāng)我們?cè)谂R床上碰到這些“不典型”的患者就要警惕誤診或延遲診斷的可能性。

迄今為止，諸多研究尚不能解決我們?cè)谂R床上面臨的窘境：在當(dāng)前診斷的模式下，我們只能收集患者現(xiàn)有的和既往有過(guò)的病歷資料，以此作為診斷依據(jù)，存在的預(yù)測(cè)因素也僅僅能夠提示我們高度謹(jǐn)慎和懷疑。通俗來(lái)講，我們不能因?yàn)橐粋€(gè)抑郁發(fā)作的患者未來(lái)可能出現(xiàn)躁狂相而在目前診斷“雙相障礙”，而只能對(duì)照患者目前滿(mǎn)足什么診斷標(biāo)準(zhǔn)就給予什么診斷。從精神科學(xué)科的進(jìn)展來(lái)看，以癥狀學(xué)為依據(jù)的診斷模式將在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生改變。而具體到藥物治療上，診斷不明確時(shí)，往往采取存在什么癥狀就對(duì)癥用什么藥的方案，因此，超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象也并不罕見(jiàn)[25]。我們期待有更多的調(diào)查試驗(yàn)和流行病學(xué)研究的進(jìn)展，從大量的病例中總結(jié)規(guī)律，推動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的完善，使得最初被診斷為抑郁障礙的雙相障礙患者的確診時(shí)間能夠更加提前，同時(shí)使情感障礙和精神病性障礙更容易鑒別，提高診斷準(zhǔn)確性，降低延遲診斷時(shí)間無(wú)疑能使患者獲益最大化。從學(xué)科發(fā)展的角度看，病因?qū)W的深入能幫助人們從本質(zhì)上認(rèn)識(shí)疾病，期待一套完備的客觀(guān)標(biāo)志物的產(chǎn)生以幫助人們更好的施行臨床診療。從臨床醫(yī)師自身來(lái)講，正確的診斷既需要常年積累的經(jīng)驗(yàn)，又需要系統(tǒng)細(xì)致的精神檢查，對(duì)病史的掌握，以及對(duì)最新研究成果的學(xué)習(xí)。對(duì)類(lèi)似的病例進(jìn)行匯總和分析將有助于人們發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律。