張慧楠 姜憲

(延邊大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 延吉 133000)

資料 患者男性，66歲。因頸項部疼痛伴溢膿12 d于2019年6月3日入院?；颊哂刑悄虿∈?年，未行規(guī)范治療。查體：頸項部左側可見大小約15.0 cm×8.0 cm的暗紅色隆起，質地堅韌，界限不清，表面見多個膿頭，部分破潰，膿血性分泌物溢出，壓痛明顯(圖1A)。頸部強化CT示：左側頸部及枕部皮下廣泛腫脹，其內見多房狀不規(guī)則液性壞死，部分融合，壞死周圍環(huán)形或分隔狀強化，鄰近骨質未見破壞；左側腮腺周圍間隙模糊；左鎖骨上見多發(fā)腫大淋巴結。診斷為頸項部癰、2型糖尿病。入院后在全身麻醉下行頸項部癰“++”型切開，開放創(chuàng)面。術后血常規(guī)示：白細胞計數高，電解質紊亂，低蛋白血癥。給予抗感染(哌拉西林舒巴坦鈉3.75 g，2次/d)、胰島素泵調節(jié)血糖、補充蛋白質及糾正電解質紊亂等對癥治療。術后2 d患者白細胞計數仍較高。分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果提示為金黃色葡萄球菌，聯合靜脈滴注替考拉寧0.2 g，1次/d，3 d后復查白細胞，降至正常。每日給予換藥，清除壞死組織，促進新鮮肉芽生長(圖1B)。待感染控制，創(chuàng)面新鮮肉芽長出后，發(fā)現頸項部大小約12.0 cm×6.0 cm的皮膚缺損，無法拉攏縫合，故于2019年6月27日選擇下斜方肌肌皮瓣修復頸項部皮膚缺損。術中徹底清創(chuàng)后，根據缺損面積及形狀在左側背部設計供區(qū)皮瓣(圖1C)。皮瓣下緣不超過肩胛骨下緣10 cm處，肌皮瓣主體設計在肩胛骨和脊柱之間，大小約12.0 cm×6.0 cm。切開皮瓣皮下組織，在背闊肌，斜方肌與大、小菱形肌之間查找肩胛背動脈，往上查找穿出點。術中見肩胛背動脈在大、小菱形肌之間穿出，穿出點分出3個細小分支，留下與頸深動脈淺支的交通支，其他分支均予結扎。延長血管蒂的長度。在頸背部造皮下隧道，將皮瓣移位覆蓋創(chuàng)面，對位縫合(圖1D)。背部供區(qū)拉攏縫合，皮下放置負壓引流管1根。術后給予抗感染、改善微循環(huán)等對癥治療。經治療13 d后出院。經隨訪，患者目前愈合良好，無任何并發(fā)癥(圖1E、F)。

圖1 患者手術照片 A.頸項部巨大癰；B.清創(chuàng)換藥第23天；C、D.術中皮瓣設計及制備；E、F.術后4個月。

討論 癰是由多個相鄰毛囊和皮脂腺或汗腺所引起的急性化膿性感染，好發(fā)于頸項部和背部，常見于血糖控制不良的糖尿病患者[1]。常用的方法為外科治療及中醫(yī)治療。對于巨大癰患者，“+”或“++”形切開排膿，加強局部換藥，并補以全身治療是理想的治療手段[2]。該患者因缺血壞死組織面積較大，我們選擇下斜方肌肌皮瓣修復該缺損。對于該患者的頸項部缺損情況，我們也考慮了一些其他修復方法。①胸大肌肌皮瓣法[3]。胸大肌肌皮瓣組織較臃腫，旋轉至供區(qū)不易拉攏縫合。此法以胸肩峰動脈為蒂，皮瓣經此旋轉至頸項部，旋轉弧度大，主血管易彎曲、扭轉，不利于血供。支配胸大肌腹肋部神經因肌皮瓣旋轉必須切斷，不利于術后肌肉營養(yǎng)。加之同時做胸項部手術，視野不佳，術中需變換體位，不利于手術操作。②背闊肌肌皮瓣法[4]。背闊肌肌皮瓣以胸背動脈為血管蒂，蒂長約9 cm，延長至肩胛下動脈起始處也只有 11 cm長。通過腋后線皮下隧道將肌皮瓣送至頸項部，張力大，易引起皮瓣壞死。③游離肌皮瓣法。該方法需有良好的顯微外科技術，手術時間長，創(chuàng)傷大，術后護理要求高，需患者良好配合，對老年患者有困難，因此也沒有采用。

患者“++”形切開后頸項部組織缺損面積較大，無法拉攏縫合，我們采用距缺損區(qū)域距離短，厚度、皮膚顏色質地與頸項部皮膚組織相近的斜方肌肌皮瓣來修復，術后頸項部外形良好。而且背部皮膚彈性較好，供區(qū)可直接拉攏縫合，切取的部分對供區(qū)肩部的功能無顯著影響，較少出現肩部并發(fā)癥。下斜方肌肌皮瓣主要是由頸橫動脈深支和肩胛背動脈降支雙重體系供血[5]，血供相對恒定，利于皮瓣的成活。并且手術受區(qū)和供區(qū)在同一手術視野中，術中不需變換體位，有利于手術操作。

198 0 年，Baek等[6]首先報道了下斜方肌肌皮瓣的應用?，F有文獻[7]描述了使用該皮瓣修復頭頸部腫瘤術后組織缺損，但對于下斜方肌肌皮瓣修復頸項部癰術后組織缺損未見報道。對于頸項部癰伴糖尿病的患者，術后容易發(fā)生感染，導致肌皮瓣壞死，高血糖直接影響傷口愈合，如果血糖不能降至安全水平，傷口較難愈合[8]，而且嚴重感染加重高血糖，高血糖又使感染得不到良好控制，形成惡性循環(huán)。該患者入院時全身狀況差，血糖控制不佳，感染較重，在強化胰島素的同時根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果全身行抗感染治療。“++”形切開后第2天實驗室檢查結果提示患者低蛋白血癥、電解質紊亂，故抗感染的同時，給予補充蛋白及糾正電解質紊亂等治療。局部換藥也是治療中的一個重要環(huán)節(jié)，每日給予更換碘仿紗條，過氧化氫溶液、生理鹽水加阿米卡星注射液沖洗術腔，清除壞死組織，促進新鮮肉芽組織生長。皮瓣修復術后要密切觀察皮瓣顏色變化，術后4 d開始皮瓣遠端2/3的皮膚由暗紅色變?yōu)樽霞t色，表面觸之發(fā)硬，給予頸部熱敷，油紗條保護，保持皮膚濕潤。改善循環(huán)，保持皮瓣的濕度。皮膚表面痂皮脫落后，皮瓣顏色恢復至正常膚色。

下斜方肌解剖變異少，形成肌皮瓣具有血管蒂較長、供血血管恒定、旋轉弧度大、距頭頸部缺損距離短等優(yōu)點。應用下斜方肌肌皮瓣修復頸項部組織缺損是非常實用的，值得臨床推廣應用。