何興波 汪祖益 劉及江 張瑜

(重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 重慶 405400)

資料 患者男性，72歲。因右側(cè)頸部疼痛5 d入院?；颊? d前吃魚后出現(xiàn)咽部異物感及疼痛，當(dāng)即下咽菜團(tuán)后自覺癥狀好轉(zhuǎn)。次日出現(xiàn)咽部疼痛，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予輸液治療(患者訴消炎藥，具體藥物及劑量不詳)，咽部疼痛逐漸加重，無(wú)明顯畏寒、發(fā)熱。5 d后自覺右側(cè)頸部疼痛難以忍受入我院治療。體格檢查：患者神志清楚，急性病容，甲狀腺右側(cè)葉捫及2.0 cm×2.0 cm大小包塊，質(zhì)稍硬，局部皮溫升高，壓痛明顯，隨吞咽上下活動(dòng)。入院血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值為9.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分為比80.3%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為7.98×10-9/L。甲狀腺彩超顯示：甲狀腺右側(cè)葉后壁囊性回聲，考慮異物形成膿腫可能性大(圖1A)。甲狀腺功能正常。入院診斷：甲狀腺膿腫。入院后頸部增強(qiáng)CT示食管入口水平偏右側(cè)見條狀高密度影，基本位于甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)，甲狀腺右側(cè)葉增大，密度減低(圖1B)。胃鏡示：食管通暢，黏膜光滑完整，血管紋理清晰，蠕動(dòng)擴(kuò)張度好。喉鏡檢查：梨狀窩未見明顯瘺口。入院后予以禁食、禁水，五水頭孢唑林鈉抗感染治療。全身麻醉下行頸部膿腫切開引流術(shù)+異物探查術(shù)。平甲狀軟骨下緣偏右側(cè)沿頸紋作長(zhǎng)約6 cm弧形切口，切開皮下組織、頸闊肌，掀開皮瓣，切開頸白線，鈍性分離頸前帶狀肌，暴露右側(cè)甲狀腺葉及周圍組織，甲狀腺下極包膜內(nèi)觸及波動(dòng)感，氣管、食管旁觸及波動(dòng)感腔隙，考慮膿腫形成。橫行切開右側(cè)甲狀腺被膜，見大量膿性分泌物，抽出部分膿性分泌物做培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，同時(shí)探查到長(zhǎng)約3 cm魚刺樣異物，予以取出(圖1C)。切開食管、氣管旁間隙，引流出約5 mL膿性分泌物，清理膿性分泌物及壞死組織。術(shù)中探查未見明顯食管氣管瘺，用過(guò)氧化氫溶液(雙氧水)及生理鹽水沖洗，逐層縫合，置負(fù)壓引流管1根。術(shù)后患者無(wú)聲嘶、飲食嗆咳等，置胃管。膿液培養(yǎng)：緩癥鏈球菌。術(shù)后1周行食管造影檢查：未見明顯器質(zhì)性病變，未見確切造影劑外滲。換藥15 d后愈合出院。隨訪1年，患者甲狀腺功能正常。

圖1 患者影像學(xué)檢查及病變大體觀察 A.甲狀腺彩超示：甲狀腺右側(cè)葉后壁囊性回聲，其內(nèi)見異物；B.頸部增強(qiáng)CT示：食管入口水平偏右側(cè)條狀高密度影，基本位于甲狀腺內(nèi)，甲狀腺右側(cè)葉增大，密度減低；C.術(shù)后標(biāo)本見部分甲狀腺組織及魚刺。

討論 甲狀腺膿腫是甲狀腺非特異性炎癥，臨床上發(fā)病率低，約占甲狀腺疾病的0.1%～0.7%[1]。甲狀腺由于其完整的被膜，豐富的血液供應(yīng)、淋巴引流及腺體內(nèi)高濃度的碘，故很少發(fā)生非特異性炎癥。兒童甲狀腺膿腫通常伴有解剖結(jié)構(gòu)異常，如鰓裂瘺、甲狀舌管等；成人除了上述解剖原因外，還可見于經(jīng)血液或者淋巴感染、創(chuàng)傷、細(xì)針穿刺活檢、免疫低下等情況[2-4]。最近有甲狀腺癌所致的報(bào)道[5]。甲狀腺膿腫的主要臨床表現(xiàn)：咽痛、吞咽困難、頸部疼痛及頸部包塊等。常見致病菌包括葡萄球菌和鏈球菌，其他還包括曲霉菌、布魯氏菌、大腸埃希菌、真菌等。條件致病菌感染多發(fā)生于免疫力低下的患者，如使用免疫抑制劑、糖尿病、腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征[6]等患者。本例患者由異物所致甲狀腺膿腫臨床上十分罕見。

甲狀腺膿腫是一種致命性疾病，病死率超過(guò)12%[1]，早期診斷和治療尤為關(guān)鍵。結(jié)合患者癥狀及體格檢查可做出初步診斷。頸部CT及彩超是常用的檢查方法，喉鏡檢查也是必要的，可以用來(lái)明確是否伴梨狀窩瘺等解剖結(jié)構(gòu)異常。Yu等[7]研究發(fā)現(xiàn)，由細(xì)菌感染所致的甲狀腺炎約占83.1%，患者甲狀腺功能正常。甲狀腺功能對(duì)本病無(wú)特異性診斷價(jià)值，原因是形成包裹性炎癥未刺激甲狀腺。對(duì)于通過(guò)影像學(xué)檢查尚不明確的病例，可在超聲引導(dǎo)下做甲狀腺穿刺，明確診斷。

甲狀腺膿腫可引起咽后壁膿腫、縱隔膿腫、頸內(nèi)靜脈血栓等，一經(jīng)確診，須立即予以抗生素及手術(shù)治療。在明確病原菌及敏感藥物前可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗生素，待穿刺培養(yǎng)病原體及藥敏試驗(yàn)結(jié)果明確后，可進(jìn)一步調(diào)整為敏感抗生素。目前甲狀腺膿腫手術(shù)治療，以最小化創(chuàng)傷為原則。單純甲狀腺膿腫用超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺抽出膿性分泌物可取得較好的治療效果。對(duì)伴發(fā)甲狀腺周圍組織感染及解剖結(jié)構(gòu)異?；颊?，應(yīng)行開放性手術(shù)，切除部分甲狀腺組織及鄰近受累組織，以及處理相應(yīng)的解剖異常。本例患者明確異物引起甲狀腺膿腫，手術(shù)是最好的治療方案。

本例患者有明確的異物史，頸部疼痛、吞咽痛、甲狀腺腫大及壓痛，彩超示右側(cè)甲狀腺葉液體暗區(qū)，其間見條形異物，結(jié)合患者CT檢查，診斷明確。術(shù)前喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)梨狀窩瘺口及甲狀舌管囊腫等解剖結(jié)構(gòu)異常，入院血糖監(jiān)測(cè)正常，胃鏡檢查未見明顯食管破裂口?？紤]食管異物經(jīng)食管入口，穿過(guò)氣管食管溝，游離至甲狀腺所致(術(shù)中見氣管食管旁膿腫形成，可進(jìn)一步證實(shí))，并逐漸形成包裹性膿腫，對(duì)甲狀腺刺激較小，故該患者甲狀腺功能正常?；颊弋愇餁埩粲诩谞钕?，于我科行包括膿腫在內(nèi)的甲狀腺部分腺葉切除術(shù)，術(shù)中剝離喉返神經(jīng)，充分清理甲狀腺及氣管、食管旁膿腫，探查無(wú)食管瘺及氣管瘺。術(shù)后患者無(wú)聲嘶、飲食嗆咳，甲狀腺功能檢查正常，取得滿意療效。