張建萍 韋美榮

(柳州市婦幼保健院 廣西科技大學附屬婦產醫(yī)院 兒童醫(yī)院眼科 柳州 545001)

新生兒視網膜出血是新生兒中最常見的眼底疾病，其發(fā)生率約為30%。依據出血的范圍，一般可將視網膜出血分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，即輕、中、重度[1]；依據出血的位置，可分為視網膜淺層出血、視網膜深層出血、視網膜下出血、視網膜前出血[2]。為了解高危新生兒視網膜出血與顱內出血的關系，我們收集分析了2016年1～12月在我院新生兒科診斷為新生兒視網膜出血的病例。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2016年1～12月在柳州市婦幼保健院出生且入住新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit， NICU)的新生兒，并將入住NICU的新生兒均稱為高危新生兒。納入標準：同時進行過眼底檢查和顱腦CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的新生兒，共計183例。所有患兒做眼底檢查、顱腦CT或MRI之前均簽署知情同意書，經家屬知情同意后才進行檢查。記錄其母孕期情況、新生兒出生情況、全身情況及眼底情況。按新生兒全身情況分2組，A組：顱內出血組，該組患兒均經過CT/MRI檢查確診有顱內出血(包括蛛網膜下隙出血、腦室出血等)；B組：正常組，該組患兒均經過CT或MRI檢查確診無顱內出血。將出生體重＜2 500 g者稱為出生低體重，詳見表1、2。

表1 受檢高危兒一般資料

表2 受檢高危兒母親一般資料

按有無視網膜出血分2組，1組：視網膜出血組；2組：無視網膜出血組，詳見表3、4。

表3 受檢高危兒一般資料

表4 受檢高危兒母親一般資料

1.2 方法 所有檢查均由同一醫(yī)師完成，采用RetCam Ⅲ進行眼底檢查，拍攝眼底標準十方位像，包括黃斑、視乳頭、顳側、顳側周邊、上方、上方周邊、鼻側、鼻側周邊、下方、下方周邊，并記錄病變部位、性質、范圍。將視網膜出血按層次分類[1]，有視網膜前出血、淺層出血(神經纖維層出血)、深層出血、視網膜下出血(神經上皮下出血)和玻璃體積血等。同時有2個及其以上層次的出血稱為視網膜多層出血，僅有1個層次的出血稱為視網膜單層出血。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學分析處理。采用χ2檢驗與logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

183例高危新生兒中，有視網膜出血者111例(60.7%)，無視網膜出血者72例。A組53例顱內出血者中有34例(64.2%)合并有視網膜出血，其中視網膜多層出血者8例(15.1%)；B組130例無顱內出血者中有77例(59.2%)合并視網膜出血，其中視網膜多層出血者6例(4.6%)。

單因素χ2分析顯示，出生低體重、早產、順產、新生兒窒息、新生兒肺炎、母親妊娠糖尿病、視網膜多層出血與顱內出血的發(fā)生相關，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余因素與顱內出血的發(fā)生無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 單因素χ2分析結果

多因素logistic回歸分析結果顯示，出生低體重、順產、新生兒窒息、新生兒肺炎、母親妊娠糖尿病是顱內出血的危險因素(P=0.016、0.01、0.002、0.003、0.007，P＜0.05)。見表6。

表6 多因素logistic回歸分析結果

單因素χ2分析顯示，順產、新生兒窒息、新生兒肺炎與視網膜出血的發(fā)生相關，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余因素與視網膜出血的發(fā)生無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表7。

表7 單因素χ2分析結果

多因素logistic回歸分析結果顯示，順產、新生兒窒息是視網膜出血的危險因素(P=0.001、0.009，P＜0.05)。見表8。

表8 多因素logistic回歸分析結果

典型病例詳見圖1～3。一般的視網膜淺層出血在15 d內均能完全吸收，視網膜深層出血在30 d內能完全吸收，但是視網膜前出血及玻璃體積血部分持續(xù)到6個月才完全吸收。

圖1 視網膜多層出血 A.右眼，視網膜前出血(紅色箭頭)，視網膜深層出血(黑色箭頭)；B.左眼，視網膜深層出血(黑色箭頭)，視網膜淺層出血(白色箭頭)。

圖2 出生后2 d視網膜Ⅲ度多層次出血 A.右眼，視網膜深層出血(黑色箭頭)，視網膜淺層出血(白色箭頭)；B.左眼，視網膜深層出血(黑色箭頭)，視網膜淺層出血(白色箭頭)。

圖3 出生后2周視網膜淺層出血吸收完全，視網膜深層出血仍未吸收 A.右眼，視網膜深層出血未吸收(黑色箭頭)；B.左眼，視網膜深層出血未吸收(黑色箭頭)。

3 討論

本研究表明順產和新生兒窒息是高危新生兒顱內出血與新生兒視網膜出血的危險因素，與者桂蓮等[2]、彭亞力等[3]報道的一致。順產的機制是：①陰道順產過程中擠壓胎頭，導致靜脈回流受阻，使血管出血；②胎頭在產鉗助產或者受擠壓時，導致顱內壓升高，易導致眼底出血和顱內出血；③生產過程中部分凝血物質進入血循環(huán)，造成凝血功能異常，導致新生兒視網膜出血。我們認為新生兒在生產過程中胎頭受牽拉變形或急產胎頭壓力突然急劇下降，使得顱內壓突然增高，壓力傳遞到視網膜血管及顱內血管，導致視網膜出血及顱內出血。

本研究發(fā)現高危新生兒視網膜出血比例高達50%～60%，尤其是有顱內出血者，新生兒視網膜出血率更加高達64.2%，說明在生產過程中，頭受牽拉變形或急產胎頭壓力突然急劇下降，易導致視網膜及顱內同時出血，與羅俊等[4]報道的一致。我們還發(fā)現有顱內出血的高危新生兒其視網膜多層出血發(fā)生率較非顱內出血高危新生兒高，且差異有統(tǒng)計學的意義。Moshfeghi等[5]也曾報道生產引起的新生兒顱內出血合并視網膜多層出血，他們認為這是新生兒Terson綜合征。新生兒顱內出血合并視網膜多層出血者是否一定是新生兒Terson綜合征，還需要進一步的研究。

新生兒窒息是高危新生兒顱內出血與新生兒視網膜出血的另一危險因素。窒息缺氧會導致新生兒腦血管調節(jié)功能變差，腦組織水腫、腦脊液壓力增高，造成腦毛細血管壁發(fā)生變形，進而引發(fā)血管破裂，同時腦脊液滲入視神經鞘，引起視網膜靜脈受壓、視神經鞘腫脹，從而導致視網膜靜脈高壓與出血[2]。我們還發(fā)現，對于視網膜淺層和深層出血，一般在30 d內均能吸收，但是對于視網膜前出血及玻璃體積血部分會持續(xù)到6個月才能完全吸收，與吳凱林等[6]、王敏肖等[7]報道的一致。

綜上所述，我們認為對于順產合并有新生兒窒息的高危新生兒要及時行顱腦相關檢查及眼底檢查，以早期發(fā)現顱內出血及視網膜出血尤其是視網膜多層出血。對于黃斑區(qū)的視網膜前出血和中周部玻璃體積血3個月內未吸收者，建議行玻璃體手術清除積血，否則容易引起形覺剝奪性弱視，嚴重影響今后視功能的發(fā)育，導致低視力。而對于重度大面積的顱內出血，要積極隨訪復查,對出血合并有缺血、缺氧性腦病的患兒要及早干預,避免發(fā)生腦癱。