趙東吉慧 劉大波 黃振云

(湖南省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 長沙 410007；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉頭頸外科 廣州 510210)

一氧化氮(NO)以氣態(tài)形式釋放在人體呼吸道，由整個氣道的各種結(jié)構(gòu)和炎癥細(xì)胞產(chǎn)生[1]。在呼吸系統(tǒng)，NO既參與黏膜免疫，又作為非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)參與對黏膜血管的調(diào)節(jié)，還具有刺激鼻黏膜纖毛運(yùn)動和抑制微生物生長的作用。NO與呼吸道炎癥相關(guān)，口呼出氣NO(fractional exhale NO，F(xiàn)eNO)和鼻呼出氣NO(nasal NO，nNO)濃度可以反映上、下氣道炎癥。鼻咽部反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致腺樣體增生肥大，是兒童罹患阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的常見病因，對于保守治療無效的患兒，腺樣體伴或不伴扁桃體切除術(shù)是首選治療方法。在美國，每年有多達(dá)28.9萬例、年齡＜15歲兒童進(jìn)行此項手術(shù)[2]。既往腺樣體切除術(shù)后，采用鼻纖維內(nèi)鏡檢查、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測等評估術(shù)后病情改善程度及創(chuàng)口恢復(fù)情況，患兒通常不易接受，同時耗時、耗力、費(fèi)用較高，而FeNO和nNO含量測定即能標(biāo)準(zhǔn)化測量，又能快速得到結(jié)果，且可在疾病的不同時期反復(fù)檢測，是一種非侵襲性臨床檢測手段。本研究在此基礎(chǔ)上探討兒童腺樣體切除術(shù)對FeNO、nNO的影響及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2016年7月期間，從廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉 頭頸外科招募腺樣體肥大的5～14歲患兒，共26例，其中男性23例、女性3例；中位年齡為6歲，納入試驗(yàn)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①變應(yīng)性鼻炎；②鼻息肉或其他鼻腔新生物；③鼻部手術(shù)史；④4周內(nèi)有急性呼吸道感染；⑤在過去2周內(nèi)，接受全身抗生素和(或)類固醇或其他影響呼吸道的藥物(如吸入性類固醇、類固醇或鼻減充血劑)；⑥無法合作；⑦女童經(jīng)期。26例患兒在手術(shù)前均已接受鼻用激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑治療2～3個月。選擇同期就診無腺樣體肥大的兒童(即腺樣體阻塞后鼻孔≤25%)，鼻腔及各鼻道未見分泌物，過敏原等檢查結(jié)果正常，共10例，其中男性7例、女性3例；中位年齡為8歲，納入對照組。所有患兒父母或法定監(jiān)護(hù)人均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 鼻纖維內(nèi)鏡檢查 采用鼻纖維內(nèi)鏡(ENF-V2，直徑3.4 mm，歐林巴斯醫(yī)療株式會社，日本)進(jìn)行檢查，從而獲得每例患兒鼻咽部腺樣體肥大的圖片。

1.2.2 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) 試劑(赫斯霍爾姆公司，丹麥)過敏原包括粉塵螨、屋塵螨、德國小蠊等呈陽性(++或以上)及血清特異性IgE檢查(貝克曼公司，美國)陽性(3級或以上)者排除。

1.2.3 呼出氣NO含量測定 測定系統(tǒng)：采用耐爾斯(NIOX)呼出氣NO含量測定系統(tǒng)(NIOX—system，Aeroerine AB，Solna，瑞典)。該儀器不需要限制周圍環(huán)境中的NO濃度(自帶NO過濾器)，單位是ppb(part per billion,1 ppb=10-9)。系統(tǒng)測定FeNO含量的敏感度為(1～200)×10-9，nNO含量的敏感度為(1～2 000)×10-9。需測定的NO濃度重復(fù)性良好，不需要連續(xù)測試3次取平均值，也不需要測試兩側(cè)鼻孔取其平均值，僅測試1次即可。

受試者測量前2 h限制攝入食物(尤其是富氮食物，如香腸、動物內(nèi)臟、萵苣、菠菜等)和液體(尤其是含咖啡因或酒精者)。測量前l(fā) h禁止高強(qiáng)度運(yùn)動。測量前安靜休息30 min。受試者端坐位受檢。

測試環(huán)境：室溫應(yīng)保持在20～30 ℃，相對濕度20%～60%，遠(yuǎn)離酒精等揮發(fā)性氣體，避免2 m內(nèi)手機(jī)等強(qiáng)電磁信號的干擾。

FeNO含量測量：受試者盡力吐氣后，握NIOX呼吸手柄并緊含口器，用力吸氣，然后在儀器提示下以恒定流速50 mL/s緩慢呼氣，持續(xù)6 s。

nNO含量測量：將采樣探頭插入受試者一側(cè)鼻腔，囑張口呼吸，以達(dá)到關(guān)閉軟腭，防止下呼吸道污染的目的。吸氣流速2 mL/s，保持90 s。

于術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后2個月測量試驗(yàn)組每例患兒的FeNO和nNO。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。對各項觀察指標(biāo)進(jìn)行Mann-Whitney正態(tài)性檢驗(yàn)，計量資料以中位數(shù)[25分位數(shù)；75分位數(shù)](M[P25;P75])表示。正態(tài)資料采用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)資料采用Spearman 秩相關(guān)性分析。正態(tài)分布資料組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)資料和非正態(tài)資料組間比較也采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組兒童在性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)等方面與試驗(yàn)組患兒基本匹配，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 2組基本資料比較

所有研究對象術(shù)前nNO、FeNO濃度與腺樣體大小相關(guān)性比較見圖1?？梢娤贅芋w大小與nNO濃度呈負(fù)相關(guān)，與FeNO濃度無相關(guān)性。

注:方差分析(F=14.594，P=0.001)，此直線方程有統(tǒng)計學(xué)意義;回歸方程為Y=823.608-185.559X，t檢驗(yàn)(t=-3.820，P=0.001)，回歸系數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 nNO、FeNO濃度與腺樣體大小關(guān)聯(lián)腺樣體性分析散點(diǎn)圖及直線回歸方程 腺樣體肥大的程度為腺樣體阻塞后鼻孔的百分比，Ⅰ度：≤25 %，Ⅱ度：＞25%～50%，Ⅲ度：＞50%～75%，Ⅳ度：＞75%。將腺樣體分度定義為1=Ⅰ度；2=Ⅱ度；3=Ⅲ度；4=Ⅳ度。

對照組、試驗(yàn)組術(shù)前及術(shù)后2周、2個月FeNO和nNO濃度的變化見表2。試驗(yàn)組術(shù)前nNO濃度與對照組相比降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后2個月nNO濃度與試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后2周相比均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后2個月FeNO濃度與試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后2周相比均升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后2周、2個月nNO和FeNO濃度及 差值比較

3 討論

FeNO和nNO含量測定操作簡便、靈敏度較高，是一種非侵襲性臨床檢測手段，可用于評估上、下氣道炎癥。FeNO用于哮喘診斷、治療反應(yīng)監(jiān)測、癥狀控制情況評估、急性加重預(yù)測等。2011年美國胸科協(xié)會制訂的指南[3]指出，F(xiàn)eNO可用于指導(dǎo)下氣道炎癥的診斷和治療管理，并制訂了統(tǒng)一的檢測標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)烈推薦其在臨床使用，且公布了FeNO正常值的波動范圍。《歐洲呼吸學(xué)會?？返谖逭聦ｉT論述了nNO[4]，包括nNO的生理作用、測定方法、測定程序以及各種鼻部疾病患者nNO濃度的變化。

通過測定nNO可以診斷某些鼻腔、鼻竇疾病，也可以在治療前后監(jiān)測nNO的動態(tài)變化。兒童nNO的正常值范圍為450～900 10-9[5]。國外有研究[6-7]顯示，健康兒童的nNO范圍為200～450 10-9。美國胸科協(xié)會和歐洲胸科協(xié)公布的FeNO正常值范圍為5～25 10-9[3]。本研究中，對照組10例患兒nNO濃度為650.0[505.5;765.8]ppb, FeNO濃度為15.5[14.8;16.3]ppb，均在上述范圍內(nèi)。

呼出氣NO大多來自鼻腔、鼻竇黏膜產(chǎn)生的NO，與年齡、性別、BMI等的相關(guān)性存在爭議。在FeNO方面， Buchvald等[8]發(fā)現(xiàn)4～17歲兒童的FeNO含量隨年齡增長而增加。而來自中國香港地區(qū)的研究[9]未發(fā)現(xiàn)年齡與FeNO含量相關(guān)。在nNO含量方面，Struben等[5]研究發(fā)現(xiàn)，12歲以下兒童的nNO含量與年齡和環(huán)境中NO含量呈正相關(guān)，但12歲后，年齡的影響消失，僅剩環(huán)境中NO含量的影響，推測與鼻竇的解剖發(fā)育相關(guān)，同時也可能是隨著年齡的增長，淋巴組織回縮導(dǎo)致鼻咽部氣道面積增加，nNO含量隨之增加。另一方面，Ragab等[10]報道nNO含量與年齡無顯著相關(guān)性。我們的研究顯示，對照組nNO含量與BMI呈正相關(guān)，可能是由于隨著體表面積增加，總的鼻黏膜面積也有所增加，從而產(chǎn)生了更多的NO 。此外，我們的觀察顯示BMI對FeNO含量的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與下呼吸道黏膜產(chǎn)生NO有限有關(guān)。本研究選擇5～14歲兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FeNO和nNO與年齡、性別均無明顯相關(guān)性。

眾所周知，促炎介質(zhì)和細(xì)菌脂多糖刺激誘導(dǎo)型一氧化氮合酶，這會增加NO的合成，NO濃度增加可能在復(fù)發(fā)性鼻咽部炎癥發(fā)病中起一定作用，因此與正常兒童相比，腺樣體肥大兒童nNO濃度較高。有研究[11]報道腺樣體肥大的非變應(yīng)性鼻炎患兒nNO中位水平為721.2 ppb。但肥大的腺樣體(本研究中所有患兒腺樣體阻塞后鼻孔≥50%，其中約58%患兒≥75%)堵塞后鼻孔，鼻腔、鼻竇黏膜面積減少，從而使鼻黏膜產(chǎn)生NO減少，如患兒合并鼻竇炎，導(dǎo)致其鼻咽部NO降低。一些報道［12-13］顯示，鼻竇炎的 nNO值減少，主要是因?yàn)楦]口堵塞，且黏膜纖毛遭到破壞，纖毛運(yùn)動減慢，從而阻礙了 NO 的流通，這可能抵消炎癥引起的NO增高甚至導(dǎo)致NO濃度降低。Torretta等[11]研究顯示，腺樣體阻塞(腺樣體阻塞后鼻孔≥75%)的兒童比無腺樣體阻塞的兒童其nNO濃度低。本研究中，腺樣體大小與nNO呈負(fù)相關(guān)，與Torretta等[11]的研究結(jié)果一致。同時與對照組相比，試驗(yàn)組術(shù)前約有57%的患兒nNO＜200 ppb，可能腺樣體肥大患兒術(shù)前nNO濃度降低。其中38%患兒術(shù)前nNO＜100 ppb，不排除有罹患原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙綜合征或囊性纖維化的可能性。

在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行腺樣體切除手術(shù)后，患兒術(shù)后1周常規(guī)使用羥甲唑啉噴鼻，鼻腔使用局部減充血劑，導(dǎo)致nNO濃度降低。引起nNO濃度降低的原因可能是，通過血管收縮，鼻竇基底部高輸出型一氧化氮合酶2供給減少。同時術(shù)后鼻黏膜受損，導(dǎo)致nNO濃度降低。Struben等[5]在腺樣體切除的患兒中記錄到較低的nNO值。我們的研究顯示，與試驗(yàn)組術(shù)前相比，術(shù)后2周的nNO濃度減低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因?yàn)樾g(shù)后2周時，部分鼻腔黏膜恢復(fù)，可以產(chǎn)生NO。

Luisa等[12]研究顯示，藥物和手術(shù)治療后nNO濃度升高，原因可能是鼻竇的纖毛上皮恢復(fù)正常，可以正常產(chǎn)生NO，且nNO濃度增加。術(shù)后2個月，無腺樣體阻塞后鼻孔，nNO濃度升高可能意味著鼻黏膜修復(fù)及鼻腔通暢。本研究中，與試驗(yàn)組術(shù)前及術(shù)后2周相比，術(shù)后2個月的nNO濃度升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

nNO、FeNO 分別作為上、下氣道炎癥標(biāo)志物，大部分呼出氣NO來自鼻腔及鼻竇，在腺樣體切除術(shù)后，無腺樣體阻塞后鼻孔，擴(kuò)散到下呼吸道的NO濃度升高，但同時術(shù)后2周，由于鼻黏膜受損及鼻腔局部減充血劑使用，nNO濃度降低，這可能致使FeNO濃度稍高于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與術(shù)前及術(shù)后2 周相比，術(shù)后2個月的nNO濃度升高，擴(kuò)散到下呼吸道的NO增多，F(xiàn)eNO濃度升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

NO作為多功能性氣體，確切作用還遠(yuǎn)未充分知曉，但在呼吸道，NO似乎是該處的重要防御。有研究[13-14]表明，鼻腔NO在鼻腔黏液纖毛清除功能方面具有生理抗菌和調(diào)節(jié)器作用。鼻腔中NO缺乏可引起大量纖毛功能障礙，如原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙，強(qiáng)烈提示NO與纖毛運(yùn)動之間的關(guān)系。呼吸道NO恢復(fù)至正常水平，似乎有利于增強(qiáng)呼吸道防御功能及恢復(fù)纖毛運(yùn)動。本研究中，尚不認(rèn)為術(shù)后2個月nNO、FeNO濃度與對照組的nNO、FeNO濃度有差別，也許意味著腺樣體和(或)扁桃體切除術(shù)2個月后，上呼吸道黏膜及鼻部纖毛功能恢復(fù)正常。

綜上所述，NO測量容易在所有年齡段進(jìn)行，且可用于篩查疾病或監(jiān)測治療效果。然而，在被作為診斷工具之前，在不同的生理和病理條件下FeNO和nNO測量的臨床意義仍需進(jìn)一步確定。我們的初步數(shù)據(jù)顯示，腺樣體肥大患兒的nNO濃度可能低于無腺樣體肥大兒童；腺樣體切除術(shù)后，短期內(nèi)nNO濃度較術(shù)前降低，但2個月后FeNO和nNO濃度均升高，甚至達(dá)到正常水平，間接支持腺樣體肥大患兒行手術(shù)治療，有利于上呼吸道本身的預(yù)防作用及纖毛功能改善，可能降低鼻部其他疾病的發(fā)病率，從而會提高患兒的生活質(zhì)量。