李偌瀾 郭其鳳 許祥林

患者，女，64歲，因“反復勞累、胸悶、乏力2年”于2020年3月24日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)勞累、胸悶，感四肢乏力，輕微活動后上述癥狀明顯，休息后稍有緩解，夜間能平臥，伴雙下肢水腫，無胸痛、心悸。因既往有起搏器植入術史。門診以“起搏器植入術后”收入院。入院體格檢查：T 36.3 ℃,P 60次/分,R 20次/分,Bp 108/64 mmHg，神志清楚，全身皮膚黏膜無出血點及瘀斑，雙側頸靜脈無怒張，口唇無發(fā)紺，甲狀腺未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音清，心界不大，律不齊，心率約60次/分，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫。既往史：2013年患者因反復頭暈、黑矇于我院就診，動態(tài)心電圖檢查示：平均心率55次/分，最慢心率17次/分，最快心率71次/分，24小時內(nèi)頻發(fā)竇性停搏，最長停搏時間11.6秒。診斷為病態(tài)竇房結綜合征，遂植入雙腔起搏器(Medtronic Adapta ADD01)，心房與心室螺旋電極分別送至右心耳和右心室間隔部，術中檢測參數(shù)滿意，心房：脈寬0.42 ms，閾值0.6 V，感知2.2 mV，阻抗500 Ω；心室：脈寬0.42 ms,閾值0.9 V，感知8.0 mV，阻抗480 Ω。術后當日查心電圖：心房起搏，起搏器工作方式：AAI，起搏器工作正常，見圖1。術后第二日患者感心悸，再次復查心電圖：心房顫動，偶見心室起搏，起搏器工作方式：VVI，起搏器工作正常?；颊咦允鲱^暈、黑矇等癥狀消失，于術后3日出院。2020年3月24日查心電圖示：竇性心律，竇性停搏，圖中可見5次心房起搏信號，其后有室上性QRS波群，但AV間期明顯延長(0.28秒)，與7年前起搏器植入時心電圖檢查結果比較AV間期延長0.06秒，同時也明顯長于自身竇性PR間期(0.14秒)，且P波形態(tài)與當年心電圖顯示的明顯不同，即Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)P波由直立轉為倒置或平坦，考慮心房起搏功能不良，心房起搏信號后的P波(P2、P3、P6、P7、P10)為房性逸搏，見圖2。隨后行起搏器程控檢查，結果表明心房程控脈沖均能有效起搏心房，但AV間期明顯延長，程控結果表明上述圖2心電圖診斷有誤，其AV間期延長為心房除極延遲，而不是心房起搏障礙所致。鑒于心房可以正常起搏，僅存在心房起搏延遲，但不影響起搏器正常工作，故未予特殊處理。半年后隨訪心電圖示心房起搏心律，起搏方式為AAI，心房起搏良好?；颊咦允鰺o特殊不適。

圖1 患者永久起搏器植入術后當日心電圖[心房起搏，起搏方式：AAI，起搏頻率60次/分，ApVs間期=0.22 s。見1次竇性P波(如箭頭所示)，RP間期為0.14 s]

圖2 患者永久起搏器植入術后7年心電圖

討 論

Adapta ADD01是美敦力公司生產(chǎn)的一款雙腔起搏器，具有心室起搏管理和AV間期自動搜索等功能[1]。本例患者植入起搏器后起搏器未檢測到自身P波，但房室傳導功能尚好，故起搏器以AAI起搏方式工作。當患者發(fā)生心房顫動時，起搏器轉換為VVI起搏方式工作，故出現(xiàn)心室起搏?；颊?年后復查心電圖被誤診為心房起搏功能不良伴房性逸搏的主要原因是AV間期明顯長于起搏器植入時的AV間期(0.22秒)，更長于自身PR間期(0.14秒)，同時心房起搏信號后的P波形態(tài)與起搏器植入時心房起搏的P波形態(tài)不同。但是心房起搏信號前的竇性P波與心房起搏信號后的P’波之間的距離(即PP’間期)長短不一，該現(xiàn)象與房性逸搏的特點不符，同時延長的AV間期穩(wěn)定不變也不支持房性逸搏的診斷，心房起搏信號與P’波的間距延長且固定不變是心房除極延遲最直接且明確的證據(jù)，隨后的起搏器程控檢查結果進一步予以證明。

心房延遲除極在臨床上較為少見，其發(fā)生原因是心房起搏電極發(fā)出的起搏脈沖向心房傳導時發(fā)生傳導延緩所致，屬于傳出阻滯的一種激動傳導異?，F(xiàn)象。若心房延遲除極發(fā)生于起搏器植入術后，可能是心房肌局部水腫、變性、起搏阻抗、閾值增高、心肌周圍組織不應期延長所致，一般短時間內(nèi)可自行恢復[2]。本例患者起搏器植入術后當日心電圖顯示AV間期為0.22秒，明顯長于自身PR間期(0.14秒)，提示當時已有心房除極延遲存在。而在起搏器植入7年后心房延遲除極更為明顯，考慮可能是由于心房肌纖維化導致而起搏脈沖傳導延緩。另外，本例患者發(fā)生心房延遲除極后P波形態(tài)發(fā)生改變，提示此時心房脈沖傳出路徑可能發(fā)生改變而導致心房除極順序也隨之發(fā)生改變。

AV間期自動搜索功能是心房除極延遲得以在心電圖上顯現(xiàn)的重要因素，這也是心房除極延遲在臨床上較為少見的原因之一。如果沒有AV間期自動搜索功能存在，當AV間期達到起搏器預設值而未檢測到QRS波群時，起搏器會自動將起搏模式轉換為DDD起搏方式工作，心電圖表現(xiàn)為雙腔起搏信號，但心房起搏信號后無P波，由此會被診斷為心房起搏功能不良或房室傳導障礙。AV間期自動搜索功能是現(xiàn)代雙腔起搏器的一項重要功能，其目的是盡可能減少心室起搏，以延長起搏器電池壽命和減少因心室起搏而造成的對血液動力學的影響[3]。但AV間期自動搜索功能可能使起搏心電圖更加復雜，因此在分析此類起搏心電圖時應倍加仔細。