李艷平，姚靜松，張立宏

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院呼吸科，北京 101300)

臨床通常使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，但研究表明，經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后，患者易發(fā)生腹脹，增加嘔吐、窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，腹脹引起患者膈肌抬高，從而干擾肺通氣，進(jìn)一步加重呼吸困難；且長(zhǎng)時(shí)間腹脹容易引起精神緊張甚至焦慮，嚴(yán)重者會(huì)抗拒治療，進(jìn)而影響治療效果[1-2]。目前，臨床主要通過(guò)常規(guī)干預(yù)聯(lián)合雙歧桿菌、三聯(lián)活菌等調(diào)節(jié)胃腸道菌群類藥物，或采取胃腸減壓、肛管排氣、順時(shí)針按摩腹部等措施緩解患者腹脹，但上述操作缺乏統(tǒng)一操作規(guī)范，禁忌證較多，無(wú)法立即實(shí)施且費(fèi)用較高，同時(shí)藥物易對(duì)患者的肝、腎功能造成一定損害[3-4]。因此，探索簡(jiǎn)便、易于接受、副作用小、療效確切的干預(yù)COPD患者無(wú)創(chuàng)通氣后腹脹的中醫(yī)非藥物療法尤為重要。有文獻(xiàn)指出，耳穴貼壓治療高血壓具有操作簡(jiǎn)單便捷、價(jià)格低廉、無(wú)副作用等特點(diǎn)，且能夠有效減輕患者痛苦，易于接受[5]。但耳穴貼壓干預(yù)COPD患者無(wú)創(chuàng)通氣后腹脹的應(yīng)用較少，本研究旨在探討耳穴貼壓對(duì)COPD患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣后并發(fā)腹脹的療效，為臨床干預(yù)提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院呼吸科收治的106例應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣并發(fā)腹脹的COPD患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為耳穴組和對(duì)照組，每組53例。對(duì)照組男25例、女28例；年齡42～62歲，平均(55.0±5.5)歲；COPD病程1～5年，平均(3.4±1.0)年。耳穴組男23例、女30例；年齡42～65歲，平均(55.0±5.4)歲；COPD病程1～6年，平均(3.5±1.0)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2017年更新版)》[6]；②符合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用指征者，無(wú)創(chuàng)通氣使用標(biāo)準(zhǔn)參照《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[7]；③使用呼吸機(jī)24 h以上且未排便、排氣者；④通氣后發(fā)生腹脹者，腹脹診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見(jiàn)(2015年，上海)》[8]；⑤符合中醫(yī)腹脹診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(中醫(yī)病癥部分)》[9]；⑥既往沒(méi)有無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療史者；⑦腹脹程度分級(jí)≥Ⅰ級(jí)[10]者；⑧6 h內(nèi)未使用影響胃腸蠕動(dòng)藥物者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變(如腫瘤、結(jié)腸息肉)導(dǎo)致腹脹者；②研究前2周服用免疫抑制劑明確導(dǎo)致腹脹藥物的患者；③既往有腹部、胃腸道手術(shù)史者；④合并心、腦、肝等器官功能衰竭或伴精神障礙者；⑤莫沙必利或王不留行籽過(guò)敏者；⑥耳部皮膚破損者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 采用常規(guī)方法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，具體方法如下。①心理干預(yù)：無(wú)創(chuàng)通氣前，患者充分理解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，并佩戴呼吸機(jī)面罩，根據(jù)患者的心理需求給予相應(yīng)心理支持，提高其治療信心，改善不良心理狀態(tài)。②舒適干預(yù)：選擇適合患者臉型的鼻面罩，調(diào)整至舒適位置后將呼吸囊與鼻面罩連接，在吸氧狀態(tài)下模擬輔助呼吸5 min，待患者適應(yīng)后，連接呼吸機(jī)進(jìn)行治療，密切觀察患者生命體征及病情變化，依據(jù)病情需要進(jìn)行對(duì)癥治療(如拍背排痰)。③呼吸機(jī)參數(shù)：由低至高調(diào)節(jié)吸氣壓，使患者逐漸適應(yīng)，以吸氣末正壓<2.45 kPa為宜，當(dāng)血氧飽和度>90%時(shí)，不進(jìn)行高氧流量治療，病情允許時(shí)，間斷進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療。④其他：間斷進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)，可囑患者適當(dāng)活動(dòng)，能自行活動(dòng)的患者可扶床欄在床邊行走，每日3次，每次活動(dòng)時(shí)間依患者病情發(fā)展而定；不能自行活動(dòng)的患者，由護(hù)士協(xié)助患者活動(dòng)。同時(shí)給予口服枸櫞酸莫沙必利分散片(成都大西南制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20171228，規(guī)格：5 mg/片)，每次5 mg，每日3次。

1.3.2耳穴組 耳穴組在對(duì)照組常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予耳穴貼壓，操作步驟如下。①核對(duì)患者信息，清潔雙手，檢查患者耳郭皮膚有無(wú)破損、炎癥，使用酒精常規(guī)消毒耳郭。②取穴：經(jīng)耳穴探測(cè)儀定位耳郭上肺、胃、大腸等穴位。③貼壓：參照《刺法灸法學(xué)-耳針?lè)ā穂11]進(jìn)行耳穴貼壓，對(duì)患者一側(cè)耳郭施行耳穴貼壓，用鑷子將帶有王不留行籽的膠布(大小約0.5 cm×0.5 cm)貼壓在穴位上，壓穴力度以患者自覺(jué)出現(xiàn)酸麻微痛感為宜，每日4次，每次30 s，每3天更換至對(duì)側(cè)耳郭，治療過(guò)程中應(yīng)盡可能避免膠布污染，防止引起皮膚炎癥，治療期間若出現(xiàn)膠布脫落或不適，應(yīng)隨時(shí)更換，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療，若治療期間腹脹程度降為0級(jí)，則提前結(jié)束干預(yù)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1腹脹程度分級(jí) 干預(yù)4周后，將患者腹圍及其自覺(jué)腹部脹氣感作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣前記錄其腹圍，并根據(jù)患者自訴評(píng)估腹脹等級(jí)[10]，0級(jí)：腹部及呼吸均正常，以腹式呼吸為主，患者無(wú)不適主訴；Ⅰ級(jí)：輕度腹脹，腹部平坦，有壓痛，腹壁張力輕度增大，以腹式呼吸為主，主訴腹部不適，自覺(jué)脹滿，無(wú)呼吸不暢；Ⅱ級(jí)：中度腹脹，腹部隆起明顯，腹壁張力顯著增大，主訴腹部脹滿，呼吸不暢；Ⅲ級(jí)：重度腹脹，腹部鼓化顯著，腹壁張力大，疼痛拒按，可見(jiàn)腹壁靜脈，腹式呼吸消失，主訴腹部疼痛劇烈，呼吸困難。

1.4.2臨床指標(biāo)及血?dú)夥治?觀察并記錄患者臨床指標(biāo)，包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、初次排氣時(shí)間、初次排便時(shí)間及住院時(shí)間。分別采集干預(yù)前及干預(yù)4周后患者的股動(dòng)脈血4 mL，采用血?dú)夥治鰞x[孚光精儀(香港)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：H7021]檢測(cè)pH值、動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照患者腹脹程度分級(jí)評(píng)估臨床療效[12]，顯效：腹脹程度分級(jí)降低≥2級(jí)；有效：腹脹程度分級(jí)降低1級(jí)；無(wú)效：腹脹程度分級(jí)無(wú)變化或增加?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 耳穴組治療總有效率高于對(duì)照組[94.34%(50/53)比81.13%(43/53)](χ2=4.296，P=0.038)，耳穴組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.279，P=0.023)。見(jiàn)表1。

表1 兩組應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣并發(fā)腹脹的COPD患者臨床療效比較 (例)

2.2兩組干預(yù)后腹脹程度分級(jí)比較 干預(yù)后，耳穴組腹脹程度低于對(duì)照組(Z=3.132，P=0.002)。見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣并發(fā)腹脹的COPD患者腹脹程度分級(jí)比較 (例)

2.3兩組干預(yù)后臨床指標(biāo)比較 干預(yù)后，耳穴組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、初次排氣時(shí)間、初次排便時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣并發(fā)腹脹的COPD患者臨床指標(biāo)比較

2.4兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 干預(yù)前后pH值、SaO2、PaO2、PaCO2的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間pH值、SaO2、PaO2、PaCO2的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；pH值、SaO2、PaO2、PaCO2的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)，兩組治療前后各指標(biāo)的變化幅度不同，耳穴組pH值、SaO2、PaO2、PaCO2變化更顯著。見(jiàn)表4。

表4 兩組應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣并發(fā)腹脹的COPD患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

3 討 論

無(wú)創(chuàng)通氣治療能顯著提升COPD患者的肺泡內(nèi)有效通氣量，改善呼吸困難，但易導(dǎo)致腹脹，且發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的治療效果[13]。研究表明，無(wú)創(chuàng)通氣導(dǎo)致COPD患者腹脹的原因可能是經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，部分氣體易進(jìn)入胃腸道導(dǎo)致腹脹；而大部分COPD患者均需長(zhǎng)期臥床，易引起腹脹不適[14-15]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹脹主要由脾胃及腸道功能失調(diào)導(dǎo)致[16]。大部分COPD患者病情遷延，導(dǎo)致脾胃耗損嚴(yán)重，致機(jī)體氣滯升降出入失調(diào)，同時(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣造成患者氣機(jī)功能紊亂，氣體運(yùn)動(dòng)異常，進(jìn)而引發(fā)腹脹[17]。針對(duì)COPD無(wú)創(chuàng)通氣后并發(fā)腹脹的患者，目前臨床主要采用口服藥物促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)或物理手段(如肛管排氣、胃腸減壓、按摩腹部)進(jìn)行干預(yù)，但療效不明顯，且腹脹易反復(fù)出現(xiàn)，故不易被患者接受[18]。耳穴貼壓是常用的中醫(yī)外治法，具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、療效快速等特點(diǎn)，能夠減輕患者痛苦，易為患者接受，對(duì)便秘、腹脹的治療效果顯著[19]。李健瓊和蔡蓉[20]的研究顯示，耳穴貼壓可預(yù)防腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腹脹的發(fā)生，縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間，表明耳穴貼壓干預(yù)對(duì)改善COPD患者的腹脹程度有一定應(yīng)用價(jià)值，其原因可能為耳郭上穴位分布與人體臟腑相對(duì)應(yīng)，如胃腧、大腸腧等穴位與胃、大腸相關(guān)，穴位藥物貼壓可通過(guò)經(jīng)絡(luò)使藥物對(duì)臟腑起作用，從而發(fā)揮治療作用[21]。研究表明，人體經(jīng)脈、氣血運(yùn)行受阻誘發(fā)的疾病可反映在耳郭相應(yīng)穴位上[22]。本研究中通過(guò)刺激肺穴，調(diào)節(jié)COPD無(wú)創(chuàng)通氣后并發(fā)腹脹患者的全身氣機(jī)；通過(guò)按摩胃穴起到益氣健脾的功效；通過(guò)刺激大腸穴祛除患者體內(nèi)熱毒，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。相關(guān)文獻(xiàn)指出，耳穴中的直腸穴具有傳導(dǎo)作用，肺穴可清瀉腑實(shí)，具有通便作用，通過(guò)按壓上述耳穴，可顯著調(diào)節(jié)臟腑功能，多穴位聯(lián)合按壓能夠改善肺部氣體升降功能，消除腹脹[23]。王不留行籽具有行血通絡(luò)、清熱解毒的作用，使用其行耳穴貼壓可有效調(diào)節(jié)脾、胃等人體器官功能及病理生理狀態(tài)，達(dá)到治療疾病的目的[24]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，耳穴組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、初次排氣時(shí)間、初次排便時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示耳穴貼壓能夠促進(jìn)腹脹更快緩解。PaCO2是客觀反映患者呼吸功能的指標(biāo)，pH值可反映患者病情發(fā)展程度，SaO2、PaO2可反映低氧血癥[25]。本研究中，耳穴組pH值、SaO2、PaO2、PaCO2的變化幅度高于對(duì)照組，表明耳穴貼壓干預(yù)能夠改善無(wú)創(chuàng)通氣治療后發(fā)生腹脹COPD患者的血?dú)庵笜?biāo)。

綜上所述，耳穴貼壓干預(yù)無(wú)創(chuàng)通氣后COPD患者腹脹的療效確切，能夠在短時(shí)間內(nèi)快速恢復(fù)胃腸道功能、減輕腹脹程度、改善血?dú)鉅顟B(tài)。