鄭燕冰，劉玉華，苗海鋒

(東莞市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，主要臨床表現(xiàn)為缺氧、呼吸困難、咳嗽、咳痰和二氧化碳潴留，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為呼吸衰竭[1]。近年來，COPD發(fā)病率、病死率逐年升高，已成為嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一[2]。COPD根據(jù)病程發(fā)展可分為穩(wěn)定期和急性加重期，其中急性加重期COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)惡化，改變基礎(chǔ)藥物治療方案后，患者的預(yù)后更差，是COPD患者死亡的直接原因[3]。由于長(zhǎng)期患病，COPD急性加重期患者常伴隨焦慮抑郁狀態(tài)，可誘導(dǎo)患者交感-副交感神經(jīng)功能失衡，慢性缺氧影響導(dǎo)致肺血管重塑、肺動(dòng)脈高壓及肺源性心臟病發(fā)生發(fā)展[4]。隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的廣泛發(fā)展，越來越多的專家學(xué)者意識(shí)到心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。有研究顯示，COPD患者的焦慮、抑郁可能與5-羥色胺系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)[5]。目前，可以調(diào)節(jié)5-羥色胺系統(tǒng)功能的常用藥物有5-羥色胺受體激動(dòng)劑、再攝取抑制劑、三環(huán)類等，但治療效果欠佳，且存在不良反應(yīng)。因此，改善COPD患者焦慮抑郁狀態(tài)以及提高其生活質(zhì)量成為COPD的研究熱點(diǎn)。氟哌噻噸美利曲辛是的一種低劑量復(fù)方試劑，廣泛用于伴有精神心理障礙消化系統(tǒng)疾病患者的治療[6]。但目前關(guān)于氟哌噻噸美利曲辛在改善COPD急性加重期患者焦慮抑郁癥狀及生活質(zhì)量中作用的報(bào)道較少。本研究主要探討氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)COPD急性加重期患者焦慮抑郁癥狀及生活質(zhì)量的影響，以期為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月至2018年1月東莞市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科收治的伴焦慮抑郁癥狀的116例COPD急性加重期患者的病例資料，其中男75例、女41例，年齡46～85歲，平均(65±8)歲；病程3～14年，平均(8.3±2.2)年。依據(jù)治療方法不同分為觀察組(抗焦慮抑郁治療+氟哌噻噸美利曲辛)和對(duì)照組(抗焦慮抑郁治療)，各58例。對(duì)照組男39例、女19例，年齡46～82歲，平均(66±7)歲；病程3～13年，平均(8.0±2.0)年。觀察組男36例、女22例，年齡48～85歲，平均(64±8)歲；病程4～14年，平均(9.0±2.9)年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得東莞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)中COPD急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)評(píng)分>50分、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)分>53分者；③小學(xué)以上文化程度；④無意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他能夠引起慢性咳痰、咳嗽、氣流受限癥狀疾病者；②有嚴(yán)重COPD并發(fā)癥者；③合并其他臟器疾病者。

1.3方法 對(duì)照組針對(duì)患者焦慮抑郁癥狀給藥處理，觀察組在針對(duì)患者焦慮抑郁癥狀給藥基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛(商品名：黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，每片含氟哌噻噸0.5 mg，含美利曲辛10 mg，批號(hào)：20160120)口服，每日2次，每次1片，連用2周。

1.4觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床療效評(píng)價(jià) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組制訂的COPD診治指南[7]判定臨床療效，顯效：咳痰、咳嗽等癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)完全恢復(fù)到COPD穩(wěn)定期水平；有效：咳痰、咳嗽等癥狀有所好轉(zhuǎn)，PaCO2、PaO2部分恢復(fù)到COPD穩(wěn)定期水平；無效：咳痰、咳嗽等癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重，PaCO2、PaO2未恢復(fù)到COPD穩(wěn)定期水平?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2焦慮抑郁和生活質(zhì)量評(píng)定 記錄并比較兩組治療前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、COPD評(píng)估測(cè)試(chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT)評(píng)分以及呼吸困難量表(modified medical research council dyspnea scale，MMRC)評(píng)分。采用SAS評(píng)分(總分25～100分)判定患者焦慮情況，分為無焦慮(SAS<50分)、輕度焦慮(50分≤SAS<60分)、中度焦慮(60分≤SAS<70分)、極度焦慮(SAS≥70分)4級(jí)[8]；采用SDS評(píng)分(總分25～100分)判定患者抑郁情況，分為無抑郁(SDS<53分)、輕度抑郁(53分≤SDS<63分)、中度焦慮(63分≤SDS<73分)、極度焦慮(SDS≥73分)4級(jí)[9]；采用CAT問卷[10]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，根據(jù)咳嗽嚴(yán)重程度、日?；顒?dòng)能力受限程度、痰液、胸悶、氣喘情況等方面進(jìn)行判斷，輕微影響(0～10分)、中度影響(11～20分)、嚴(yán)重影響(21～30分)、極嚴(yán)重影響(30～40分)；采用改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)MMRC評(píng)價(jià)患者呼吸困難程度[11]，分為0級(jí)(0分)、1級(jí)(0分)、2級(jí)(1分)、3級(jí)(2分)、4級(jí)(3分)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組[93.10%(54/58)比67.24%(39/58)](χ2=12.202，P<0.05)；觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=4.596，P=0.027)，見表1。

表1 兩組COPD急性加重期患者臨床療效比較

2.2兩組SAS、SDS評(píng)分比較 治療前后SAS、SDS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間SAS、SDS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SAS、SDS評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05)，治療后兩組SAS、SDS評(píng)分均顯著降低，且觀察組患者焦慮、抑郁改善程度優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組COPD急性加重期患者SAS、SDS評(píng)分比較 (分，

2.3兩組CAT、MMRC評(píng)分比較 治療前后CAT、MMRC評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間CAT、MMRC評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CAT、MMRC評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05)，治療后兩組CAT、MMRC評(píng)分均顯著降低，且觀察組CAT、MMRC評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組COPD急性加重期患者CAT、MMRC評(píng)分比較 (分，

3 討 論

COPD是一種慢性氣道炎癥性疾病，以持續(xù)進(jìn)行性不可逆氣流受限為主要特征，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)呼吸困難甚至呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，引發(fā)焦慮、抑郁等情緒[12]。病程較長(zhǎng)的COPD患者常伴有焦慮抑郁狀態(tài)，這種狀態(tài)會(huì)誘導(dǎo)患者交感-副交感神經(jīng)功能的失衡，并與慢性缺氧共同作用導(dǎo)致肺血管重塑、肺動(dòng)脈高壓及肺源性心臟病的發(fā)生發(fā)展，焦慮、抑郁情緒會(huì)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能發(fā)揮，降低人體抵抗力，使疾病感染率增加；還會(huì)降低患者戰(zhàn)勝疾病的信心，不利于疾病預(yù)后[13]。氟哌噻噸美利曲辛是一種新的三環(huán)類抗抑郁藥，氟哌噻噸聯(lián)合美利曲辛合可提高患者大腦突觸間隙中多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等各種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，改善患者的精神狀態(tài)，進(jìn)而產(chǎn)生抗焦慮抑郁的功效。有研究顯示，COPD患者對(duì)自身病程進(jìn)展的不確定性與焦慮抑郁程度密切相關(guān)，可影響患者預(yù)后[14]。

COPD患者以老年人居多，此類人群生理功能及免疫力降低，病變除累及肺臟外，還可引發(fā)心血管、代謝障礙等肺外并發(fā)癥，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。COPD引起的咳痰、咳嗽、氣短、呼吸困難等癥狀常導(dǎo)致大腦組織、消化系統(tǒng)出現(xiàn)缺氧、黏膜充血、水腫，隨著病程延長(zhǎng)，患者體質(zhì)指數(shù)、肺功能均下降，焦慮、抑郁加重；焦慮、抑郁引起過度通氣，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性升高，迷走神經(jīng)張力增高，進(jìn)一步加重通氣功能障礙，形成“焦慮抑郁-COPD”相互促進(jìn)的惡性循環(huán)[15]。研究顯示，氟哌噻噸美利曲辛對(duì)緩解COPD引起的焦慮抑郁癥狀有顯著療效[16]。另有研究表明，COPD患者長(zhǎng)期處于焦慮抑郁狀態(tài)對(duì)生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[2]。

本研究中，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，說明氟哌噻噸美利曲辛對(duì)于COPD急性加重期患者具有顯著療效。本研究分別采用SAS/SDS量表、CAT問卷評(píng)估患者、MMRC量表評(píng)價(jià)患者焦慮/抑郁程度、生活質(zhì)量及呼吸困難程度，結(jié)果顯示，治療后，觀察組SAS/SDS評(píng)分、呼吸困難程度、生活質(zhì)量評(píng)分顯著降低，且各指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示氟哌噻噸美利曲辛能夠顯著緩解呼吸困難，改善COPD焦慮、抑郁癥狀，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，其機(jī)制可能為COPD患者的焦慮抑郁狀態(tài)與5-羥色胺系統(tǒng)功能紊亂相關(guān)[17]。氟哌噻噸美利曲辛主要成分是二鹽酸氟哌噻噸及美利曲辛，其中氟哌噻噸是多巴胺受體拮抗劑，可通過作用于突觸前膜上的多巴胺D2受體，促進(jìn)多巴胺的合成，發(fā)揮抗焦慮抑郁的作用；美利曲辛是雙向抗抑郁劑，可作用于去甲腎上腺素和5-羥色胺的受體，抑制其再攝取作用，提高單胺類遞質(zhì)含量[17]。氟哌噻噸美利曲辛與美利曲辛結(jié)合可減少兩者單獨(dú)使用的劑量，降低各自不良反應(yīng)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更有針對(duì)性地減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高患者的治療積極性，同時(shí)打破了“焦慮抑郁-COPD發(fā)展惡化”的惡性循環(huán)[18-19]，使患者生活質(zhì)量及呼吸困難得到改善。

綜上所述，氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)于COPD急性加重期焦慮抑郁患者具有顯著療效，能夠緩解焦慮抑郁癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善呼吸困難。