呼瑋，陳謹(jǐn)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100038)

我國每年新發(fā)腦卒中約200萬例[1-2]，而卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是腦卒中后的常見并發(fā)癥，治療難度大，病情易反復(fù)，重癥感染患者較多，病死率高[3]。吞咽困難、嗆咳誤吸是引起SAP發(fā)生、發(fā)展最主要的原因之一[4]。有學(xué)者認(rèn)為，鼻飼營養(yǎng)輔助治療使?fàn)I養(yǎng)物直接進(jìn)入消化系統(tǒng)，避免了進(jìn)食過程中因吞咽困難及嗆咳引發(fā)肺內(nèi)食物殘渣再次誤吸(包括隱性誤吸)的可能性，從而可能減少治療過程中因嗆咳引起的反復(fù)肺部感染[5]。鼻飼營養(yǎng)輔助治療作為生理性營養(yǎng)途徑，可以幫助患者保持完整的胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能，并可維持消化道的機(jī)械和生物屏障功能。但部分學(xué)者認(rèn)為，置入胃管可能造成食管下段括約肌松弛，引發(fā)胃內(nèi)食糜及胃液反流和誤吸，加重肺部的原有感染[6]。目前，SAP患者臨床治療過程中的鼻飼營養(yǎng)輔助治療尚存在爭議。本研究旨在分析SAP患者鼻飼營養(yǎng)輔助治療的效果，以期為SAP患者的相關(guān)輔助治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2018年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的178例SAP患者為研究對象，患者均符合SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)生前或腦卒中后1周以上發(fā)生肺炎的患者；②合并肺部腫瘤者；③合并嚴(yán)重食管靜脈曲張、食管賁門狹窄或因梗阻不能放置胃管者；④嚴(yán)重心肺功能不全或合并消化道出血等影響胃腸營養(yǎng)支持者。根據(jù)輔助營養(yǎng)支持治療方法不同分為經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)支持(對照組，130例)和經(jīng)鼻飼輔助營養(yǎng)支持(研究組，48例)。對照組男68例，女62例，年齡58～98歲，平均(84±7)歲。研究組男23例，女25例，年齡64～101歲，平均(85±8)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《卒中相關(guān)性肺炎的診斷——卒中并發(fā)肺炎研究組專家共識》[7]中的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查確診腦卒中。②腦卒中發(fā)生1周內(nèi)出現(xiàn)下呼吸道感染者。③符合以下至少一項標(biāo)準(zhǔn)：a.無其他明確病因的發(fā)熱，體溫>38 ℃；b.白細(xì)胞減少或增多；c.非其他原因所致的意識狀態(tài)改變。④符合下列至少兩項標(biāo)準(zhǔn)：a.咳濃痰或痰量增加；b.咳嗽、呼吸困難；c.肺部聽診聞及濕啰音或支氣管呼吸音；d.低氧血癥。⑤胸部影像學(xué)出現(xiàn)浸潤性病變、實(shí)變。

1.3方法 入院時所有患者予痰培養(yǎng)與藥敏試驗，入院后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合專家共識SAP常見細(xì)菌給予經(jīng)驗性抗感染治療，待痰培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果回報后調(diào)整抗感染治療方案，同時給予化痰、翻身拍背、吸痰、吸氧、補(bǔ)液、退熱、營養(yǎng)支持等治療。對照組采用經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)支持治療，研究組采用經(jīng)鼻飼輔助營養(yǎng)支持治療。兩組患者每日能量攝入量均為35～40 kcal/kg(1 kcal=4.184 kJ)。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組抗感染治療效果、治療前后血清白蛋白水平、治療后血清白蛋白改善率、再感染率、抗菌藥物使用時間、使用強(qiáng)度以及住院時間、住院費(fèi)用及不良反應(yīng)發(fā)生情況。以治療1周后血清白蛋白水平評價患者營養(yǎng)改善情況。治愈及顯效患者在評價療效后7 d內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀、實(shí)驗室檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎性標(biāo)志物再次升高既為再次感染。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》[8]判定抗感染治療的效果，治愈：抗感染治療1周后肺炎癥狀及體征完全消失，實(shí)驗室檢查、病原學(xué)檢查均為陰性；顯效：抗感染治療1周后，肺炎癥狀及體征基本消失，病情明顯好轉(zhuǎn)，至少一項實(shí)驗室檢查或病原學(xué)檢查結(jié)果為陰性；無效：抗感染治療1周后，肺炎癥狀、實(shí)驗室檢查或病原學(xué)檢查結(jié)果均無明顯變化?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組抗感染治療效果比較 研究組抗感染治療總有效率明顯高于對照組[97.9%(47/48)比84.6%(110/130)](χ2=5.960，P=0.015)，見表1。

表1 兩組SAP患者抗感染治療效果比較 (例)

2.2兩組治療前后血清白蛋白水平比較 治療前后血清白蛋白水平的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不考慮測量時間，兩組間血清白蛋白水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血清白蛋白水平的時點(diǎn)間與組間不存在交互作用(P>0.05)，見表2。

表2 兩組SAP患者治療前后血清白蛋白水平比較

2.3兩組治療后血清白蛋白改善率、再感染率比較 研究組血清白蛋白改善率明顯高于對照組[60.4%(29/48)比32.3%(42/130)](χ2=11.552，P=0.001)。對照組和研究組分別有110例和47例患者治療有效(治愈+顯效)，研究組再感染率明顯低于對照組[12.8%(6/47)比50.0%(55/110)](χ2=19.216，P<0.001)。

2.4兩組抗菌藥物使用時間、使用強(qiáng)度以及住院時間、住院費(fèi)用比較 研究組抗菌藥物使用時間、使用強(qiáng)度以及住院時間、住院費(fèi)用均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組SAP患者抗菌藥物使用時間、使用強(qiáng)度以及住院時間、住院費(fèi)用比較 [M(P25,P75)]

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療過程中均未出現(xiàn)出血、神經(jīng)損傷、惡性心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。研究組鼻咽部疼痛3例、惡心等輕微不適經(jīng)對癥治療后緩解。

3 討 論

隨著我國老齡化進(jìn)展的加快，腦卒中的發(fā)病率逐年升高，目前我國每年新發(fā)腦卒中約200萬例[9]。腦卒中包括前循環(huán)卒中及后循環(huán)卒中，前循環(huán)腦卒中可導(dǎo)致患者出現(xiàn)對側(cè)中樞性面癱，影響口腔咀嚼的功能，從而引起吞咽困難。后循環(huán)腦卒中可損傷患者后腦神經(jīng)，導(dǎo)致真性延髓性麻痹，從而引起飲水嗆咳及吞咽困難。飲水嗆咳及吞咽困難均可導(dǎo)致食物殘渣、水、口咽部細(xì)菌等進(jìn)入氣道，破壞氣道內(nèi)環(huán)境，為細(xì)菌的滋生提供營養(yǎng)，最終導(dǎo)致SAP發(fā)生。SAP是患者腦卒中后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是腦卒中后致死的重要危險因素之一[10]，據(jù)中國國家卒中登記中心統(tǒng)計，缺血性腦卒中患者SAP發(fā)病率為11.4%，出血性腦卒中患者發(fā)病率為16.9%，SAP使腦卒中患者的30 d死亡率增加了3倍[11]。SAP增加了患者的住院時間及醫(yī)療費(fèi)用，給家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。

目前腦卒中的臨床治療主要為抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持、吸氧、退熱等綜合治療。誤吸及吞咽困難是SAP發(fā)生及發(fā)展的重要原因[12-15]。在臨床治療過程中，經(jīng)口進(jìn)食患者常因嗆咳導(dǎo)致肺部感染加重，使經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)患者再次出現(xiàn)肺部感染，亦有患者因經(jīng)口進(jìn)食嗆咳而拒絕進(jìn)食或進(jìn)食減少，影響營養(yǎng)攝入，故避免再次誤吸并給予足夠的營養(yǎng)支持對SAP患者的治療至關(guān)重要[16-17]。鼻飼營養(yǎng)輔助治療是一種臨床常用治療手段，操作簡單、不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用廣泛，營養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入胃內(nèi)，避免了經(jīng)口進(jìn)食引起的嗆咳及誤吸。但目前SAP治療過程中是否應(yīng)給予鼻飼營養(yǎng)輔助治療尚存在爭議。在臨床實(shí)踐中，相當(dāng)數(shù)量的患者因留置胃管影響美觀及其帶來的生活不便等因素而拒絕使用鼻飼營養(yǎng)輔助治療。

吞咽困難、誤吸嗆咳是SAP發(fā)生發(fā)展的重要影響因素[18-20]。對SAP患者的營養(yǎng)支持中，經(jīng)鼻飼輔助治療能夠避免反復(fù)嗆咳，有助于患者充足的營養(yǎng)攝入。而經(jīng)口營養(yǎng)支持患者易出現(xiàn)反復(fù)嗆咳、誤吸、吞咽困難，甚至發(fā)生窒息，導(dǎo)致進(jìn)食被迫中斷，影響足夠營養(yǎng)的攝取，此外，反復(fù)嗆咳誤吸可加重肺部感染或引發(fā)肺部再次感染，導(dǎo)致再感染率升高，亦增加了機(jī)體熱量的消耗，從而影響患者正常的免疫應(yīng)答，易產(chǎn)生嚴(yán)重的感染和多器官功能障礙綜合征[21-23]。本研究中，治療后研究組患者血清白蛋白水平升高，而對照組患者白蛋白水平無改善，且研究組白蛋白改善率明顯高于對照組，肺部再感染率明顯低于對照組。由此可見，經(jīng)鼻飼營養(yǎng)支持治療不僅避免了吞咽困難及嗆咳誤吸導(dǎo)致的感染加重及反復(fù)感染，還有助于足夠熱量的攝取，保證機(jī)體正常蛋白的需求，維持機(jī)體正常免疫應(yīng)答，以利于感染控制。同時，降低了抗菌藥物的用藥強(qiáng)度、縮短藥物使用時間和患者住院時間、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，與經(jīng)口營養(yǎng)支持治療相比，鼻飼營養(yǎng)輔助治療的效果更佳。

綜上所述，鼻飼營養(yǎng)輔助治療有助于提高SAP的抗感染治療效果、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低再感染率、縮短抗菌藥物使用時間及使用強(qiáng)度、縮短患者住院時間及減少住院費(fèi)用，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。