杜春雨，王佳賀

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科，沈陽(yáng) 110004)

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)屬非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，可同時(shí)攜帶多種毒性因子[1]，分布范圍廣、感染率高[2]，是院內(nèi)感染的重要機(jī)會(huì)性致病菌之一，可引發(fā)肺炎、皮膚軟組織感染、敗血癥等多種嚴(yán)重感染[3]。PA的耐藥機(jī)制復(fù)雜，可通過產(chǎn)生抗菌活性酶、修飾抗生素作用靶位、改變外膜通透性及外排泵作用等對(duì)臨床常用抗生素產(chǎn)生天然耐藥，還可通過促進(jìn)獲得性耐藥對(duì)多種抗生素產(chǎn)生抗性[4]。當(dāng)PA同時(shí)對(duì)三類或三類以上抗菌藥產(chǎn)生耐藥時(shí)，稱為多重耐藥銅綠假單胞菌(multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa，MDRPA)，對(duì)碳青霉烯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素等均可產(chǎn)生耐藥。PA的遺傳特性和獲得性耐藥機(jī)制將導(dǎo)致PA在抗生素治療的選擇壓力下，促進(jìn)MDRPA的產(chǎn)生以及進(jìn)一步擴(kuò)增。

近年來(lái)，老齡化趨勢(shì)逐漸加快，老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，病程相對(duì)較長(zhǎng)，且臨床存在抗生素使用不當(dāng)甚至濫用的情況，導(dǎo)致老年住院患者M(jìn)DRPA的發(fā)病率逐年增高，院內(nèi)感染率達(dá)18.6%[5]，有效抗生素的應(yīng)用極為有限，為臨床治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，嚴(yán)重威脅老年住院患者的生命健康，近年已引起了國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家的重視。本研究旨在分析老年住院患者的PA感染臨床分布及其耐藥性特征，以期為流行病學(xué)及臨床診療提供數(shù)據(jù)支持，為臨床制訂有效的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月1日至12月31日中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的188例老年P(guān)A感染患者的臨床資料，詳細(xì)記錄患者的標(biāo)本來(lái)源、科室分布及其抗生素耐藥等情況。

1.2菌株來(lái)源 嚴(yán)格遵守《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作方法，對(duì)老年P(guān)A感染患者臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，剔除同一患者相同部位分離的PA菌株。以大腸埃希菌(ATCC25922)、PA(ATCC27853)為質(zhì)控菌株。

1.3細(xì)菌鑒定 采用全自動(dòng)微生物分析儀(法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)，型號(hào)：VITEK2 Compact)及其配套鑒定卡+全自動(dòng)細(xì)菌質(zhì)譜鑒定儀(法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)，型號(hào)：VITEK-MS Compact)進(jìn)行細(xì)菌鑒定，分別對(duì)38種抗生素進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，依照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[6]判定結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1感染情況 188例老年P(guān)A感染的各類標(biāo)本中共分離出188株P(guān)A，其中多重耐藥菌株103株(54.79%)，非多重耐藥菌株85株(45.21%)。

2.2PA標(biāo)本來(lái)源分布 多重耐藥菌株與非多重耐藥菌株均主要來(lái)源于痰液、引流液、尿、全血標(biāo)本。見表1。

表1 多重耐藥菌株與非多重耐藥菌株標(biāo)本分布

2.3PA科室分布 多重耐藥菌株主要來(lái)源于呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)病房和普通外科。非多重耐藥菌株主要分布于普通外科、呼吸內(nèi)科和康復(fù)科。見表2。

表2 多重耐藥菌株與非多重耐藥菌株科室分布比較

2.4耐藥性分析 多重耐藥菌株對(duì)亞胺培南、美羅培南碳青霉烯類抗生素的耐藥率明顯顯著高于非多重耐藥菌株。多重耐藥菌株對(duì)左氧氟沙星、妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素、奈替米星以及阿米卡星的耐藥率相對(duì)較低，均小于30%。多重耐藥菌株與非多重耐藥菌株對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，分別為10.89%、0。見表3。

表3 多重耐藥菌株與非多重耐藥菌株耐藥率比較

3 討 論

PA具有強(qiáng)大的基因組及代謝能力，在醫(yī)院環(huán)境中普遍存在，可定植于生物材料、供水系統(tǒng)以及院內(nèi)各種物品表面等，生存力強(qiáng)，并且具有天然耐藥性，如對(duì)防腐劑和某些抗生素耐藥。PA是一種機(jī)會(huì)性致病菌，當(dāng)人體免疫力下降后，可通過生物膜的保護(hù)，免受宿主防御的攻擊，增強(qiáng)其感染能力。由于其固有和獲得性耐藥同時(shí)存在，PA感染的治療難度大[7]。老年住院患者免疫功能下降、病情變化相對(duì)急驟、不規(guī)范抗生素應(yīng)用，導(dǎo)致正常菌群組分改變，繼而導(dǎo)致老年患者更易并發(fā)包括MDRPA感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染[8]。

老年患者PA感染多為多重耐藥菌株，可能與高齡患者基礎(chǔ)狀態(tài)差、住院頻率高、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗菌藥、免疫功能差等因素有關(guān)。本研究共檢出103株MDRPA，占54.79%，85株非多重耐藥菌株，占45.21%。研究顯示，PA的最主要來(lái)源為痰液標(biāo)本[9-10]，本研究結(jié)果與其一致。PA臨床分布廣泛，研究提示，PA科室分布以呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)病房為主[11-12]。本研究中，多重耐藥菌株主要來(lái)源于呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)病房和普通外科。非多重耐藥菌株主要分布于普通外科、呼吸內(nèi)科和康復(fù)科。呼吸內(nèi)科病原菌分布密集，屬于院內(nèi)應(yīng)用抗生素最為頻繁的科室之一，老年患者常因呼吸系統(tǒng)受損入院，防御屏障功能下降，故感染MDRPA的概率較其他科室高。MDRPA主要集中在重癥監(jiān)護(hù)病房，可能與該科室老年住院患者常需接受侵入性操作易導(dǎo)致機(jī)體防御機(jī)制受損，且該科室患者往往病情危重，為控制病情進(jìn)展，需長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗菌藥等有關(guān)。

PA耐藥機(jī)制復(fù)雜，研究表明，MDRPA可通過單一耐藥機(jī)制或多種耐藥機(jī)制共同作用，對(duì)臨床常用的各類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，尤其是臨床廣泛應(yīng)用的一線抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素類、碳青霉烯類抗生素[13]。固有耐藥與獲得性耐藥的同時(shí)存在使MDRPA在世界范圍內(nèi)蔓延播散。β-內(nèi)酰胺類抗生素是治療MDRPA的主要藥物之一，但大部分β-內(nèi)酰胺類抗生素的半衰期僅1～2 h，故推薦持續(xù)或長(zhǎng)時(shí)間給藥，使血藥濃度達(dá)4倍最小抑菌濃度，將有利于MDRPA的徹底清除、提高臨床治愈率、縮短住院時(shí)間[14]。需注意的是，老年患者常有不同程度的腎功能受損，應(yīng)注意合理調(diào)控β-內(nèi)酰胺類抗生素的應(yīng)用劑量，避免藥物蓄積產(chǎn)生的毒副作用。碳青霉烯類抗菌藥物為β-內(nèi)酰胺類抗生素的重要組成部分，主要包括亞胺培南、美羅培南和厄他培南，其抗菌譜廣、療效顯著[15]。金屬β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是PA耐碳青霉烯類抗生素的主要原因，編碼金屬β-內(nèi)酰胺酶基因?qū)μ记嗝瓜╊惡推渌股禺a(chǎn)生抗性，導(dǎo)致PA對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性，增大治療難度[16]。亞胺培南是碳青霉烯類抗生素的代表性藥物之一，主要通過PA表面的外膜蛋白OprD進(jìn)入菌體發(fā)揮抗菌作用，當(dāng)菌體OprD基因發(fā)生突變或缺失，通道的通透性下降，導(dǎo)致PA對(duì)亞胺培南產(chǎn)生耐藥[17]。此外，外排泵作用、青霉素結(jié)合蛋白的改變以及生物膜的形成也是PA對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥機(jī)制的重要組成部分[18]。本研究中，MDRPA對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為54.05%、61.76%，多重耐藥菌株對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率明顯高于非多重耐藥菌株，故應(yīng)嚴(yán)格控制碳青霉烯類藥物的應(yīng)用，避免耐藥率進(jìn)一步增加。Matos等[19]的研究表明，MDRPA感染患者病死率明顯高于非MDRPA感染患者，尤其是血流感染以及應(yīng)用免疫抑制劑和抗生素治療不足的患者。老年MDRPA住院患者病情復(fù)雜，感染早期即可發(fā)生嚴(yán)重的不良后果，故針對(duì)老年人群，早期有效管理措施至關(guān)重要。

對(duì)于耐藥細(xì)菌，多主張采用兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合抗感染治療，即可優(yōu)化治療效果，同時(shí)增加用藥的安全性。目前臨床工作中通常采用β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素協(xié)同抗MDRPA治療，更加有效地抑制耐藥菌株的蔓延[20-21]。β-內(nèi)酰胺類抗生素殺菌效果強(qiáng)，抗菌譜廣，毒性低，通過抑制青霉素結(jié)合蛋白，破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁，導(dǎo)致菌體破裂。氨基糖苷類主要通過抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，達(dá)到殺菌效果。由于氨基糖苷類抗生素有腎毒性和耳毒性，其臨床應(yīng)用受限，尤其針對(duì)老年患者，因生理和病理因素相互作用，常伴有不同程度的腎功能損傷，使單獨(dú)應(yīng)用此類抗生素更為受限[22-23]。阿米卡星是一種常見的氨基糖苷類抗生素，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌具有抗菌作用。與腸桿菌不同，假單胞菌的外膜上沒有一般的擴(kuò)散孔蛋白，而是通過特定的通道蛋白攝取不同的營(yíng)養(yǎng)。但阿米卡星對(duì)PA有良好的作用，可用于治療PA所致的肺炎及血流感染等。2012年中國(guó)CHINET PA耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，PA對(duì)阿米卡星的耐藥率最低[24]，本研究結(jié)果與其一致。牟照紅等[25]的研究表明，霧化吸入阿米卡星對(duì)MDRPA引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的治療效果較靜脈輸液好，且安全性更高。但并非所有的聯(lián)合用藥均能達(dá)到良好的抗菌效果。劉春都和朱葉飛[26]通過β-內(nèi)酰胺抗菌藥物與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗生素聯(lián)合運(yùn)用抗MDRPA發(fā)現(xiàn)，哌拉西林/他唑巴坦+環(huán)丙沙星、依替米星+哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶+阿米卡星、美羅培南+環(huán)丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦+左氧氟沙星聯(lián)合用藥可增強(qiáng)抗MDRPA活性，但頭孢吡肟與環(huán)丙沙星聯(lián)用時(shí)，聯(lián)用前后細(xì)菌的最小抑菌濃度值保持不變，但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，抗菌活性較強(qiáng)。

綜上所述，痰液標(biāo)本為最主要的PA標(biāo)本來(lái)源，應(yīng)注意留取老年住院患者痰標(biāo)本并進(jìn)行細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，增加病原菌的檢出率，以監(jiān)測(cè)病原菌分布[27]。完善流行病學(xué)資料是臨床制訂有效治療方案的基石，應(yīng)加強(qiáng)老年住院患者M(jìn)DRPA感染的預(yù)防和治療。對(duì)于重點(diǎn)科室高風(fēng)險(xiǎn)老年住院患者，提高警惕、完善消毒措施是預(yù)防MDRPA感染的重要環(huán)節(jié)；對(duì)于PA感染老年住院患者行經(jīng)驗(yàn)性用藥，密切觀察病情變化，及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，防止MDRPA在老年住院患者之間播散。