李晶,孫曉軍,孟兵

(1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 a.口腔多學(xué)科診療中心，b.口腔科，太原 030001)

隨著人類的進(jìn)化和食物的精細(xì)化，頜骨逐漸退化，牙齒缺乏足夠的萌出空間，最常見的阻生牙為下頜第三磨牙(mandibular third molar，M3)，發(fā)生率高達(dá)66%～77%[1-2]。阻生M3可引起冠周炎、牙源性囊腫或腫瘤以及下前牙擁擠等，由于緊鄰M2常導(dǎo)致M2遠(yuǎn)中發(fā)生齲壞、牙根外吸收、深牙周袋以及遠(yuǎn)中牙周骨缺損等[3-4]。阻生M3早期常無明顯不適，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀需拔除時(shí)，M2遠(yuǎn)中骨缺損常較為嚴(yán)重，此時(shí)即使拔除患牙M2遠(yuǎn)中牙周組織也不能恢復(fù)。研究證明，即使無癥狀的阻生M3也會威脅M2遠(yuǎn)中牙周組織的健康[5-6]。Nunn等[7]對416例25～84歲患者長達(dá)25年的縱向研究發(fā)現(xiàn)，M3缺失組相鄰M2遠(yuǎn)中牙周探診深度(probing depth,PD)>4 mm及骨缺損≥20%的發(fā)生率較M3阻生及萌出組低，提示M3的保留與中老年人M2牙周病變的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，所以大部分學(xué)者建議預(yù)防性拔除阻生M3?；谝陨显?qū)W者們研究了不同的修復(fù)及預(yù)防方法，均有一定效果，但由于價(jià)格較貴或長期效果不佳，目前尚無可在臨床大力推廣的治療方法。因此如何有效修復(fù)M2遠(yuǎn)中牙周骨缺損成為臨床研究的熱點(diǎn)。自體骨因具有良好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)和骨生成作用而被認(rèn)為是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。移植后的大部分骨細(xì)胞通過膜內(nèi)成骨形成新的骨組織，同時(shí)可為移植部位提供一定的機(jī)械支持[9]。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)具有三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可緩慢釋放生長因子，維持時(shí)間長達(dá)25 d[10]，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖分化、誘導(dǎo)新生血管形成、促進(jìn)軟硬組織修復(fù)的作用，且制作方法簡單，容易獲取?，F(xiàn)就自體骨與PRF聯(lián)合應(yīng)用于阻生M3拔除后M2遠(yuǎn)中骨缺損的臨床療效進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—7月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔多學(xué)科診療中心就診的要求拔除下頜阻生M3的20例(雙側(cè)共計(jì)40顆)患者為研究對象，其中男9例、女11例，年齡25～45歲，平均(30.2±2.3)歲。采用雙側(cè)自身隨機(jī)對照將牙齒分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和全景片診斷為雙側(cè)中低位近中水平阻生，鄰近 M2遠(yuǎn)中骨缺損深度(osseous defect depth,ODD)>4 mm；②除M2遠(yuǎn)中牙齒外，全口余留牙PD≤3 mm，出血指數(shù)≤2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阻生齒冠周炎嚴(yán)重，尚未得到有效控制者；②M2或M3發(fā)生根尖周炎者；③M2遠(yuǎn)中鄰面頸部以下齲壞，牙周病嚴(yán)重?zé)o保留價(jià)值者，或M2缺失者；④全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、心血管疾病、精神心理疾病等。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1周行牙周潔治，拍攝錐形束CT，測量并記錄M2遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界的距離即ODD；牙周探針探測M2遠(yuǎn)頰、中央、遠(yuǎn)舌齦緣至袋底距離即牙周PD，牙周探針探測M2遠(yuǎn)頰、中央、遠(yuǎn)舌袋底至釉牙骨質(zhì)界距離即附著喪失(attachment loss，AL)。

1.3.2PRF制備 術(shù)前30 min抽取20 mL靜脈血置于不含抗凝劑的無菌玻璃試管中(5 mL/支，共4支)，然后置于PRF離心機(jī)中，以離心半徑為11 cm，1 300 r/min離心14 min，離心后取中間層即為PRF，置于支架中備用。

1.3.3微創(chuàng)拔牙術(shù) 常規(guī)口周消毒鋪單，利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉，切開，翻Szmyd瓣[11]，高速仰角渦輪機(jī)分牙，去除冠部阻力，超聲骨刀視牙齒阻生情況去除遠(yuǎn)中及頰側(cè)骨板，置于無菌紗布中備用，完整拔除牙根并刮除周圍肉芽組織及牙囊，0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面。實(shí)驗(yàn)組牙拔除術(shù)后，從磨牙后墊處使用超聲骨刀取相應(yīng)大小自體骨塊(皮質(zhì)骨+松質(zhì)骨)，并用咬骨鉗將其咬碎，使用專用齒鑷將PRF從玻璃試管中取出，棄去紅細(xì)胞層，收集淡黃色凝膠狀物質(zhì)，即制得PRF凝膠，將PRF凝膠置于滅菌的干燥紗布上吸干，同時(shí)輕輕擠壓即可制得PRF膜。將PRF凝膠與自體骨混合，置于M2遠(yuǎn)中骨缺損處壓實(shí)，表面PRF膜覆蓋，拔牙窩用可吸收性明膠海綿填塞，無張力嚴(yán)密縫合切口。對照組于1周后微創(chuàng)拔除阻生M3，拔牙窩用可吸收性明膠海綿填塞，無張力嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后兩組患者均口服抗生素3 d。

1.4觀察指標(biāo) 手術(shù)后3 d復(fù)診，觀察患者術(shù)后腫脹、疼痛、張口受限情況。術(shù)后腫脹使用標(biāo)準(zhǔn)卡尺測量下頜第一磨牙牙冠舌側(cè)的正中點(diǎn)至對應(yīng)頰部皮膚的距離。術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)分為10個(gè)等級(0～10分)，由患者評估，0分：完全無痛，10分：疼痛難以忍受。張口受限測量上、下切牙切緣間的直線距離。

治療6個(gè)月后牙周探針探測M2遠(yuǎn)頰、中央、遠(yuǎn)舌PD，M2遠(yuǎn)頰、中央、遠(yuǎn)舌AL，M2遠(yuǎn)中ODD，比較治療前后PD、AL以及ODD變化情況；拍攝錐形束CT，比較治療前后骨缺損情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組下頜阻生M3術(shù)后3 d腫脹、疼痛、張口受限情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腫脹、疼痛較對照組明顯減輕(P<0.05)，兩組張口受限程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組下頜阻生M3術(shù)后3 d腫脹、疼痛、張口受限情況比較

2.2兩組治療前后M2遠(yuǎn)中PD、AL及ODD比較 治療前兩組M2遠(yuǎn)頰PD、中央PD以及遠(yuǎn)舌PD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組M2中央PD較對照組減小(P<0.05)，而M2遠(yuǎn)頰PD和遠(yuǎn)舌PD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。治療前兩組患者M(jìn)2遠(yuǎn)頰AL、中央AL以及遠(yuǎn)舌AL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組M2遠(yuǎn)頰AL、中央AL較對照組減小(P<0.05)，而兩組M2遠(yuǎn)舌AL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。治療前兩組M2遠(yuǎn)中ODD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后實(shí)驗(yàn)組M2遠(yuǎn)中ODD低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.3術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩組錐形束CT結(jié)果比較 術(shù)后6個(gè)月，對照組M2骨缺損較術(shù)前加重；實(shí)驗(yàn)組M2骨缺損有明顯修復(fù)，且M2遠(yuǎn)中顯示有新骨生成，周圍有骨白線。見圖1。

表2 兩組下頜阻生M3治療前后M2遠(yuǎn)頰、中央、遠(yuǎn)舌PD比較

表3 兩組下頜阻生M3治療前后M2遠(yuǎn)頰、中央、遠(yuǎn)舌AL比較

表4 兩組下頜阻生M3治療前后M2遠(yuǎn)中ODD的比較

a.對照組術(shù)前；b.對照組術(shù)后；c.實(shí)驗(yàn)組術(shù)前；d.實(shí)驗(yàn)組術(shù)后

3 討 論

下頜阻生M3拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)，臨床以近中水平阻生最為常見，由于緊鄰M2，阻生M3萌出過程中常擠占M2遠(yuǎn)中骨質(zhì)，加之食物嵌塞以及口腔衛(wèi)生維護(hù)不良等，拔除后往往導(dǎo)致M2遠(yuǎn)中骨缺損[12]。阻生M3拔除術(shù)后相鄰M2遠(yuǎn)中牙周骨缺損的修復(fù)與患者年齡、M3阻生類型及術(shù)前M2牙周情況密切相關(guān)[13]。研究表明，年輕患者早期拔除阻生M3，鄰近M2遠(yuǎn)中牙周骨缺損即使不做任何處理也可得到很好的修復(fù)[14]。本研究選取的是25～45歲患者，該年齡段的患者自我修復(fù)能力較差，阻生M3拔除后M2遠(yuǎn)中易形成頑固性骨缺損，可排除自身修復(fù)的干擾，同時(shí)本研究采用自身對照，可以消除因術(shù)后個(gè)體生活習(xí)慣、全身狀況、全口牙周環(huán)境差異造成的拔牙窩軟組織愈合的差異。

阻生M3拔除時(shí)常需去除骨阻力和軟組織阻力，術(shù)中可能會對鄰近軟硬組織造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)疼痛、腫脹、張口受限等[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d實(shí)驗(yàn)組疼痛和腫脹程度較對照組輕(P<0.05)，其原因可能是實(shí)驗(yàn)組拔牙窩置入了PRF凝膠和PRF膜，PRF作為第二代血小板衍生物，其纖維蛋白具有三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可使血小板隨著纖維蛋白的降解逐漸活化并脫顆粒，從而釋放大量的生長因子(如血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生生長因子、表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子)[16]，這些生長因子彼此相互協(xié)同利于誘導(dǎo)損傷組織的細(xì)胞、成骨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞遷移和增殖，封閉損傷組織，促進(jìn)肉芽組織形成，并釋放大量的抗炎因子，促進(jìn)軟組織的早期愈合[17]。切口及翻瓣設(shè)計(jì)對于阻生M3拔除術(shù)后切口愈合具有重要意義,潘韋霖等[11]通過分析不同翻瓣術(shù)對阻生M3拔除術(shù)后疼痛的影響發(fā)現(xiàn),術(shù)后2～3 d Szmyd瓣較標(biāo)準(zhǔn)三角瓣疼痛感明顯減輕。超聲骨刀[18]因截骨高效精確，具有恒溫冷切割系統(tǒng)，能有效保護(hù)軟組織及血管神經(jīng)等，越來越多地應(yīng)用于臨床，其對骨組織及手術(shù)切口幾乎無損傷，不但保證了自體骨的成骨能力，且手術(shù)切口小，出血量少，可很好地減少術(shù)后腫脹及疼痛。因此，本研究采用Szmyd瓣，超聲骨刀+仰角高速渦輪機(jī)微創(chuàng)拔除，極大地減少了手術(shù)對軟組織損傷。

本研究顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組中央PD、遠(yuǎn)頰AL、中央AL以及遠(yuǎn)舌AL均較對照組減小(P<0.05)ODD較對照組縮小(P<0.05)，此結(jié)果與戈旌等[19]的研究基本一致，提示自體骨聯(lián)合PRF在阻生M3拔除術(shù)后M2遠(yuǎn)中骨缺損的修復(fù)中具有積極意義。錐形束CT因三維成像精度高、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)[20]被廣泛應(yīng)用于口腔臨床工作。本研究顯示錐形束CT示M2遠(yuǎn)中有新骨生成，周圍有骨白線，提示自體骨移植聯(lián)合PRF可有效修復(fù)M2遠(yuǎn)中骨缺損。與同種異體骨、異種骨相比，自體骨成骨能力更可靠,本研究采用阻生M3拔除后磨牙后墊處自體骨(皮質(zhì)骨+松質(zhì)骨)回植于M2遠(yuǎn)中骨缺損處，無須開辟第二術(shù)區(qū)，不會引發(fā)免疫排斥反應(yīng)，且骨量充足。自體松質(zhì)骨移植在牙槽骨缺損修復(fù)中是一種經(jīng)典的植骨方式，因其豐富的成骨細(xì)胞和血供使得植骨塊易成活。本研究仍存在一定的不足之處，短時(shí)間內(nèi)收集到的樣本量較少，可能會對試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，且年齡對拔除術(shù)后M2骨缺損的預(yù)后也有重要影響，因此需擴(kuò)大樣本量，研究不同年齡段患者對于植骨術(shù)預(yù)后的情況。綜上，自體骨聯(lián)合富血小板纖維蛋白可較好地修復(fù)阻生下頜M3拔除后M2遠(yuǎn)中骨缺損。